BUTIR KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada masyarakat Laporan 0.015 Perawat Pelaksana
2 Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada Kelompok Rencana 0.005 Perawat Pelaksana
3 Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada masyarakat Tindakan 0.007 Perawat Pelaksana
4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III Tindakan 0.060 Perawat Pelaksana
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.005 Perawat Pelaksana
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Tindakan 0.008 Perawat Pelaksana
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III Laporan 0.012 Perawat Pelaksana
9 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada Kelompok Keluarga 0.010 Perawat Pelaksana
10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada Masyarakat kader 0.020 Perawat Pelaksana
11 Menerima Konsultasi Evaluasi keperawatan secara sederhana pada kelompok kader 0.007 Perawat Pelaksana
12 Melakukan penyuluhan kepada kelompok tindakan 0.010 Perawat Pelaksana
13 Bertugas Sebagai kordinator puskesmas kali 0.250 Perawat Pelaksana
14 Membantu dalam kegiatan kesehatan P3K, PMI kali 0.250 Perawat Pelaksana
15 Mengamati Penyakit dilapangan kali 0.250 Perawat Pelaksana

16 Membimbing konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada kelompok kali 0.014 Perawat Pelaksana

17 Menjadi Anggota PPNI Kali 0.175 Perawat Pelaksana

18 Menerima Konsultasi Evaluasi keperawatan secara sederhana pada kelompok

19
20

21
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
22

25

26

27

28
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Nurming 1 Nama Ns. H. Sappe Halim, S.Kep
2 NIP 19660214 200003 2 002 2 NIP 19751231 199803 1 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Binuang 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Binuang 5 Unit Kerja Puskesmas Binuang

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 Lanjutan pada masyarakat

Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada

2 Kelompok
Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada
3 masyarakat

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I

8 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana

9 Melakukan penyuluhan kepada keluarga

10 Melaksanakan pelatihan kader

11 Membimbing kader di lapangan

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

12 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil

13 Tugas jaga di puskesmas perawatan, Jaga sore

14 Tugas jaga di puskesmas perawatan, Jaga malam

15 Tugas jaga di pukesmas perawatan, On Call

16 melakukan tugas khusus di daerah terpencil

melaksanakan kegiatan penanggulangan bencan alam/wabah

17 lapangan

membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan kanker,

18 YPAC, olahraga, dll)

19 Mengamati penyakit/wabah dilapangan

melaksanakan penanggulangan penyakit tertentu sebagai

20 anggota

21 membimbing dalam bidang keperawatan lahan praktek

bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai penganggung

22 jawab tugas sore dan malam

23 melaksanakan tugas limpa

24

25

26

27

28
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

29

JUMLAH -

Binuang, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Nurming Ns. H. Sappe Halim, S.Kep

NIP. 19660214 200003 2 002 NIP. 19751231 199803 1 017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

Lanjutan pada masyarakat

2 Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada

Kelompok

3 Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada

masyarakat

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I

8 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana

9 Melakukan penyuluhan kepada keluarga

10 Melaksanakan pelatihan kader

11 Membimbing kader di lapangan

12 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil

13 Tugas jaga di puskesmas perawatan, Jaga sore

14 Tugas jaga di puskesmas perawatan, Jaga malam

15 Tugas jaga di pukesmas perawatan, On Call

16 melakukan tugas khusus di daerah terpencil

17 melaksanakan kegiatan penanggulangan bencan alam/wabah

lapangan

18 membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan kanker,

YPAC, olahraga, dll)

19 Mengamati penyakit/wabah dilapangan

Prepared by USER 10/01/2019 Page 6

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

20 melaksanakan penanggulangan penyakit tertentu sebagai

anggota

21 membimbing dalam bidang keperawatan lahan praktek

22 bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai penganggung

jawab tugas sore dan malam

23 melaksanakan tugas limpa

24

25

26

27

28

29

JUMLAH -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN
2. KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

Prepared by USER 10/01/2019 Page 7

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ TUNGAN IAN SKP
Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output
7 8 9 10 11 12

Prepared by USER 10/01/2019 Page 8

 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ TUNGAN IAN SKP
Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output
7 8 9 10 11 12

apaian SKP

Binuang, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai

drg. Nurming
NIP. 19660214 200003 2 002

Prepared by USER 10/01/2019 Page 9

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Ns. H. Sappe Halim, S.Kep
b. NIP. 19751231 199803 1 017
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/b
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi Puskesmas Binuang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Nurming
b. NIP. 19660214 200003 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Binuang
e. Unit Organisasi Puskesmas Binuang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% -
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
33.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

drg. Nurming
10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. 19660214 200003 2 002
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Ns. H. Sappe Halim, S.Kep Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19751231 199803 1 017

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN APOTEKER
NAMA / NIP : Ns. H. Sappe Halim, S.Kep / 19751231 199803 1 017
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1 berupa pengkajian Lanjutan pada
masyarakat
2 Merencanakan tindakan Keperawatan
sederhana pada Kelompok

Merencanakan tindakan Keperawatan

3 sederhana pada masyarakat

Melaksanakan tindakan keperawatan

4 kategori II

5 Melaksanakan tindakan keperawatan

kategori III

Melaksanakan tindakan keperawatan

6 kategori IV

Melaksanakan tindakan keperawatan

7 kompleks kategori I

Menyusun program penyuluhan dengan

8 metode sederhana

9 Melakukan penyuluhan kepada keluarga

10 Melaksanakan pelatihan kader

11 Membimbing kader di lapangan

Melaksanakan tugas anastesi pada

12 operasi kecil

Tugas jaga di puskesmas perawatan, Jaga

13 sore

14

15

16
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17

18

19 Err:509

20 Err:509

21 Err:509

22 Err:509

23 Err:509

24 Err:509

25 Err:509

26 Err:509

27 Err:509

28 Err:509

29 Err:509

30 Err:509
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda, II/a -
2. Pengatur Muda Tk. I, II/b Perawat Pelaksana
3. Pengatur, II/c Perawat Pelaksana
4. Pengatur Tk. I, II/d Perawat Pelaksana
5. Penata Muda, III/a Perawat Pelaksana Lanjutan
6. Penata Muda Tk. I, III/b Perawat Pelaksana Lanjutan
7. Penata, III/c Perawat Penyelia
8. Penata Tk. I, III/d Perawat Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
 untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan

yang dinilai
n. Demikian