SISI HUKUM

PENDOKUMENTASIAN
REKAM MEDIS

EMAN SULAEMAN, SKM

WORKSHOP DPD PORMIKI PAPUA 2017

1
 EMAN SULAEMAN, SKM
PENDIDIKAN NON FORMAL
D3 RMIK, 1998, ESA PELATIHAN PENGUJI KOMPETENSI REKAM MEDIS, PELATIHAN
UNGGUL TOT, PUSDIKNAKES BPPSDM KEMENKES 2011, 2016
FKM, STIKIM 2012
TANGGAL LAHIR CIANJUR, 23 JUNI 1971
PENGALAMAN DPP PORMIKI (PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM
ORGANISASI MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA)

2015-2018 : KETUA UMUM DPP PORMIKI

PEKERJAAAN RS PERSAHABATAN, RAWAMANGUN, JAKARTA

TIMUR

Jabatan Koordinator Pelayanan Rekam Medis Instalasi MIK

Alamat Rumah JL.Abdulrahman II/30 RT 14/08, Pulogebang , Cakung,
Jakarta Timur , Telp. 021-4801592 HP: 081310043733

FB : DPP PORMIKI email: sieman71@yahoo.com- siemantwins@gmail.com

2
Materi Pembahasan
1. Pemahaman tentang Rekam Medis
Jenis & Isi Rekam Medis
Manfaat & Nilai Rekam Medis
2. Tanggung Jawab terhadap Rekam Medis
3. Kepemilikan & kerahasiaan Rekam Medis
4. Pendokumentasian Rekam Medis
5. Pembukaan & pelepasan Informasi

3
Dasar Hukum
UU no. 29 thn. 2004 tentang Praktek
Kedokteran
UU no. 36 thn. 2009 tentang Kesehatan
UU no. 44 thn. 2009 tentang Rumah Sakit
Permenkes no. 269 thn. 2008 tentang Rekam
Medis
Permenkes no. 36 thn. 2012 tentang Rahasia
Kedokteran
Permenkes no. 69 thn. 2014 tentang
Kewajiban Rumah Sakit & Pasien

4
REKAM MEDIS
Rekam Medis merupakan:
a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dengan
layanan kesehatan pasien
c. informasi tersebut dicatat pada setiap
kontak dengan pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam
perawatan pasien;
e. bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota
tim;
f. semua informasi bersifat rahasia.
5
 REKAM MEDIS
( PERMENKES 269 / 2008 )

Rekam Medis : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan,
tindakan & pelayanan lain yg telah diberikan kepada
pasien.

Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg

dilakukan kepada pasien dlm rangka pemberian
pelayanan kesehatan
Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro
diagnostik.

6
 RM dibedakan pada :

Rawat jalan
Rawat inap
Gawat darurat
Keadaan bencana
Pelayanan dalm abulance atau pengobatan masal
Dan lain-lain

7
1. Isi RM Pasien Rawat Jalan:
- Identitas
- Tgl dan waktu
- Hasil Anamnese
- Hasil Pemeriksaan
- Diagnosis
- Rencana Pelaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien
- Untuk kasus gigi dilengkapai dgn Adontogram klinik
- Persetujuan tindakan
8
2. Isi RM Pasien Rawat Inap

- Identitas
- Tgl dan waktu
- Anamnese
- Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
- Odontogram klinik pasien kasus gigi

9
3. Isi RM Pasien Gawat Darurat:
- Identitas
- Tgl dan waktu
- Anamnese
- Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
- Odontogram klinik pasien kasus gigi
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan UGD & rencana tindak lanjut
- Sarana transportasi yg digunakan
10
4. Isi RM Pasien Keadaan bencana :
- Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
- Kategori Kegawatan & Nomor pasien bencana masal
- Identitas yang menemukan pasien

5. Isi RM untuk Pelayanan Dr/Drg Spesialis dpt

dikembangkan sesuai kebutuhan.

6. Isi RM dlm Pelayanan Ambulance, Pengobatan

Masal dicatat dlm RM

11
NILAI REKAM MEDIS

A Administrasi
L Legal
F Finansial
R Riset
E Edukasi
D Dokumen

12
MANFAAT REKAM MEDIS
Sebagai :

Alat komunikasi : - dokter dgn dokter lain

- dokter dgn tenaga kesehatan lainnya
Sumber informasi medis pasien, dokter dan sarana pelayanan
kesehatan
Dasar perencanaan pengobatan / perawatan pasien
Bukti tertulis atau segala tindakan pelayanan
Bahan analisa dan evaluasi pelayanan
Perlindungan hukum pasien, dokter dan RS
Data untuk penelitian
Dasar perhitungan pembiayaan
Bahan pelaporan
Bukti di Pengadilan
13
Hak Akses (Inzagerecht)
Hak akses dan rahasia medis adalah dua sisi
dari satu mata uang. Hak akses memastikan
hak pasien atas wewenangnya untuk melihat
atau mengkopi data-data Rekam Medis nya
sendiri. Sedangkan Rahasia Medis lebih
menekankan segi kerahasiaannya. Isi rekam
medis adalah milik pasien, sedangkan
BERKASNYA adalah milik Rumah Sakit /
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

14
Hak Akses Pasien
Kepentingan pasien untuk mengetahui Rahasia
Medis
1. Kepentingan Finansial dalam biaya pelayanan
kesehatan
2. Kepentingan Proses Peradilan baik pasien
maupun dokter / Rumah Sakit
3. Kepentingan pengobatan diperlukan untuk
meneruskan pengobatannya pada pemberi
pelayanan lain atas dasar data-data yang ada
4. Kepentingan yang bersangkutan dalam
pengamanan yang menyangkut data-data
pribadi (privacy)
15
Hak Tolak Ungkap
(Verschoningsrecht)
Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht) yang
menyangkut kewajiban untuk menyimpan
rahasia. Setiap orang yang memegang rahasia
diwajibkan untuk menyimpan dan tidak
sembarangan mengungkapkan rahasia tersebut
kepada orang lain tanpa izin si pemilik
Rahasia artinya sesuatu yang harus dijaga agar
tidak diketahui atau agar suatu tulisan jangan
sampai dibaca oleh orang lain. Jadi berhak
menolak memberikan Rahasia Medis
16
Tanggung Jawab Dokter yang merawat
1. Melengkapi data pasien yang dirawat
2. Menulis secara lengkap Rekam Medis
tentang diagnosis
3. Merahasiakan isi berkas Rekam Medis
4. Menandatangani dan penulisan nama secara
jelas
5. Membuat persetujuan tindakan kedokteran
6. Membuat Resume Medis bila sudah selesai
perawatan pasien

17
Tanggung Jawab Pimpinan Fasyankes
1. Membuat dan menyelenggarakan Rekam Medis
2. Menyediakan tempat penyimpanan Rekam Medis
3. Menetapkan pimpinan unit pelayanan Rekam Medis
4. Membina dan meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perekam medis
5. Menyimpan berkas rekam medis
6. Melakukan pemusnahan
7. Mencegah kehilangan, pemalsuan, kerusakan dan
penggunaan yang tidak berhak

18
Tanggung Jawab Perekam Medis & Infokes
1. Pencatatan identitas pasien
2. Pencatatan registrasi pelayanan Rekam Medis
3. Penyediaan berkas rekam medis baru dan lama
4. Evaluasi konsistensi dan penelitian pelengkapan berkas Rekam
Medis
5. Pemberian kode penyakit dan operasi
6. Membuat index penyakit, operasi dan kematian
7. Penyimpanan dan penjagaan atas kerahasiaan isi Rekam Medis
8. Melakukan Retensi berkas Rekam Medis
9. Membuat abstrak Rekam Medis
10. Penyimpanan Rekam Medis tertentu
11. Membuat laporan/informasi data Rekam Medis
12. Analisis data Rekam Medis

19
Peran Profesi Perekam Medis sesuai
Standar Akreditasi
Profesi Perekam Medis sebagai titik sentral
pengumpulan informasi untuk :
Pengambilan keputusan terapi
Riset
Monitoring pasien
Pengukuran out-comes
Billing system

20
Standar Akreditasi di bid. RM
Standard MKI.7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan
untuk memfasilitasi komunikasi informasi penting
Elemen
Kebijakan akses pada berkas rekam medis
Berkas rekam medis tersedia bagi semua stakeholder.
Data berkas rekam medis up date
Pelaksanaan
Menyiapkan kebijakan tentang hak akses pada berkas
rekam medis
Membuat indikator jaminan ketersediaan berkas rekam
medis bagi semua
Membuat data berkas rekam medis yang up date

21
Aspek Hukum Rekam Medis
1. Tanggung jawab terhadap Rekam Medis:
- Dr /Drg yang merawat
- Nakes tertentu
- Petugas perekam medis dan Infokes
- Pimpinan Fasyankes ( Pimpinan Rumah Sakit )
2. Kepemilikan RM:
- Berkas RM milik fasyankes
- Isi RM milik pasien di buat dalam ringkasan RM
- Ringkasan RM dapat diberikan pada pasien atau kuasa pasien
(persetujuan pasien)

3. Rahasia RM:
- Informasi (Identitas, Diagnosis. Riwayat penyakit)
- Dr/ Drg (izin Pasien)
- Nakes tertentu, Petugas RM
- Pimpinan fasyankes
4. Alat bukti & PN:
- Keterangan ahli (187 KUHP)
- Surat (187 KUHP)
22
22
 ASPEK HUKUM
Aspek hukum RM meliputi:
1. Aspek kepemilikan dokumen.
2. Aspek data serta informasi dalam dokumen
rekam medis.
3. Aspek pemanfaatan data & informasi dalam
dokumen rekam medis.

23
 ASPEK PEMANFAATAN
Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me-
menuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.

24
PEMANFAATAN OLEH PASIEN

Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,

maka masalah hukumnya hampir tidak
ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
Secara lisan; atau
Secara tertulis, dalam bentuk:
a) resume medis;
b) laporan medis (medical report); atau
c) fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien.

25
 PEMANFAATAN OLEH PIHAK
KETIGA
Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka
harus hati-hati dengan masalah hukumnya !!!
Penyampaian kepada pihak ketiga bisa
dilaksanakan jika memenuhi dua syarat,
yaitu:
a) ada permohonan tertulis (written
request); dengan disertai
b) izin tertulis (written consent) dari
pasien.

Contoh pihak ketiga adalah asuransi.

26
PEMANFAATAN OLEH PENEGAK
HUKUM
Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka harus
dilihat jenis perkaranya, yaitu:
1. Perdata; atau
2. Pidana.

Kasus perdata maka pasien memang berhak minta

data medis yang terdapat dalam rekam medisnya.
Kasus pidana maka hanya hakim ketua sidang yang
berwenang meminta dokter membuka rahasia !!!
Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita
atau meminta data medis & keperawatan pasien !!!

27
PEMANFAATAN UNTUK
PENELITIAN
Rekam medis berisi data & informasi yang
dapat digunanakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a) beserta identitas pasien; atau
b) tanpa identitas pasien.

Jika tanpa identitas pasien maka tidak

ada masalah hukumnya !!!
Jika beserta identitas pasien maka harus
disertai izin pasien tertulis (written
consent) !!!

28
 DOKUMENTASI
Potter & Perry:
Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis
atau dicetak dalam sebuah catatan klinik
pasien (anything written or printed within a
patients record).
UU di Indonesia:
Dokumen adalah kertas atau berkas yang
berisi tulisan yang mengandung arti tentang
keadaan, kenyataan atau perbuatan.
29
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
Standar terkini semua pasien dikaji tentang:
kondisi fisik;
kondisi psikososial;
kondisi lingkungan;
kemampuan pasien dalam merawat dirinya
sendiri (self-care);
tingkat pengetahuan (knowledge level); dan
rencana kebutuhan sesudah dipulangkan
(discharge planning needs).

Dokumen Rekam Medis harus lengkap, akurat, tepat

waktu dan mencakup semua komponen tentang
pasien
30
 TUJUAN DOKUMENTASI RM
1. Menunjang pembuatan keputusan dan
meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.
31
 MUTU DOKUMEN RM
1. Faktual:
diskriptif & objektif dari fakta yang diamati.
2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar dan tepat.
3. Komplit:
menggambarkan kondisi yang komprehensif.
4. Current:
tepat waktu.
5. Organized:
tersusun runtut sehingga mudah difahami.
32
 PERSYARATAN HUKUM REKAM MEDIS

- Kelengkapan (semua hrs tercatat dan terdokumentasi)

- Keakuratan (semua data hrs sesuai dg fakta yg sebenarnya
- Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai tgl,
bln, th dan jam)
- Diisi / dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan tanda
tangan (kalau salah di coret)
- Disimpan petugas RM dengan baik
- Pengelolaan oleh pimpinan sarana kesehatan (pengelolaan
dan penyajian)

33
33
Tata Cara Penyelenggaran RM
Dr/Drg wajib membuat RM
RM dibuat segera dan dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan
Pencatatan dan pendokumentasian RM dari
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain kepada pasien.
Dicatatat dengan membubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan Dr atau Nakes tertentu.
Pencatatan RM dapat dikoreksi dan harus
diparaf

34
Penyimpanan dan Pemusnahan RM
RM pasien rawat inap RS wajib disimpan 5 th
RM pasien non-RS wajib disimpan 2 th
Ringkasan Pulang dan persetujuan tindakan
kedokteran disimpan 10 tahun
Penyimpanan RM oleh pimpinan RS

Dapat dimusnahkan sesuai aturan yang

berlaku
35
Rahasia Kedokteran Dalam Rekam Medis
1. Rahasia kedokteran mencakup data dan
informasi mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, penegakan diagnosis,
pengobatan dan/atau tindakan kedokteran;
c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.
2. Data dan informasi dapat bersumber dari
pasien, keluarga pasien, pengantar pasien,
surat keterangan konsultasi atau rujukan,
atau sumber lainnya.
36
Kewajiban Menyimpan Rahasia Kedokteran
Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau
menggunakan data dan informasi tentang pasien wajib
menyimpan rahasia kedokteran, meliputi :
a. dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang
memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien
b. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan
informasi kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan
f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan,
pengobatan, perawatan, dan/atau manajemen informasi di
fasilitas pelayanan kesehatan
Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya,
walaupun pasien telah meninggal dunia

37
Tanggung Jawab Rumah Sakit tentang lnformasi rahasia
medis

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam peraturan perundang-undangan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi
yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
kesehatan pasien.
Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan
proses untuk membuka rahasia kedokteran sesuai
ketentuan dalam peraturan perundang-undangan
Permintaan persetujuan pasien untuk membuka
informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran
Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan
pasien
38
Pembukaan Informasi Medis
Pembukaan informasi yang tidak memerlukan persetujuan pasien pada
keadaan-keadaan:
Untuk kepentingan kesehatan pasien
Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum,
misalnya dalam bentuk visum et repertum
Atas permintaan pasien sendiri
Kepentingan penelitian, pendidikan, audit
medis
Berdasarkan ketentuan undang-undang,
misalnya UU Wabah dan UU Karantina
39
GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

1. Persetujuan umum adalah persetujuan oleh

pasien tentang segala sesuatu yang
menyangkut pelayanan, tata tertib, hak privasi,
hak milik pribadi selama di Rumah Sakit
2. Ruang lingkup pengobatan mana yg masuk
dalam persetujuan umum
3. Ruang Lingkup pengobatan mana memerlukan
persetujuan khusus (informed consent)

Penetapan dokumentasi persetujuan umum

dalam rekam medis pasien
40
 PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : P/L Kelas Perawatan :

Tanggal Lahir : Jenis Pembayaran : Tunai/ Jaminan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku pasien/keluarga/wali pasien*

Rumah Sakit :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

No Telpon :

telah mendapat informasi yang cukup, telah mengerti dan memahami ketentuan-ketentuan yang berlaku
di Rumah Sakit, dengan ini saya menyatakan setuju mematuhi :

1. TATA TERTIB, HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN : yang berlaku di Rumah Sakit.

2. PELAYANAN KESEHATAN : Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dilakukan atas indikasi

medis, meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif (a.l. pemeriksaan umum, pemeriksaan
rontgen/radiologi, pemeriksaan laboratorium, pengobatan rutin, perawatan, terapi bermain pada
anak, prosedur pemasangan infus, kateter, nasogastric tube/NGT, suntikan dan evaluasi).

3. INFORMASI DAN RAHASIA KESEHATAN PASIEN :

a. Memberi kuasa kepada setiap tenaga kesehatan yang merawat pasien untuk memeriksa dan
atau memberitahukan informasi kesehatan pasien kepada pemberi pelayanan kesehatan lain
yang turut merawat selama di Rumah Sakit.
b. Memberi kuasa kepada manajemen dan dokter Rumah Sakit dalam hal pelepasan informasi
tentang diagnosis, data penyakit, perawatan dan pengobatan dalam bentuk resume medis
selama pasien dirawat di Rumah Sakit untuk keperluan pihak ketiga sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Pelepasan informasi kesehatan pasien dan resume medis kepada perusahaan penjamin
biaya /perusahaan asuransi/verifikator asuransi untuk keperluan klaim asuransi hanya dapat
dilakukan apabila perusahaan penjamin biaya/perusahaan asuransi/verifikator asuransi telah
bekerjasama dengan Rumah Sakit. Dalam hal perusahaan penjamin biaya/perusahaan
asuransi/verifikator asuransi tidak bekerjasama dengan Rumah Sakit maka informasi medis
dan resume medis dapat diberikan berdasarkan permohonan tertulis/surat kuasa dari
pasien/keluarga/wali pasien.

4. PRIVASI :
a. Pengambilan dokumentasi (foto, rekaman dan wawancara) diluar kepentingan pelayanan
kesehatan atas ijin pasien/keluarga/wali.
b. Selama pasien dirawat di Rumah Sakit tidak ingin di kunjungi oleh :
..................
...................................................................................................................................................
............
41
1. BARANG PRIBADI :
a. Dilarang membawa barang berharga, barang berbahaya, dan/atau barang yang dapat
menimbulkan bahaya bagi pasien maupun bagi lingkungan, dan pasien/keluarga/wali
bertanggung jawab atas segala konsekuensi apabila larangan ini dilanggar.
b. Pasien/keluarga/wali wajib menjaga keamanan seluruh barang milik pribadi dan
membebaskan Rumah Sakit (manajemen dan pegawai) dari segala tuntutan atas kehilangan,
kerusakan, pencurian dan atau kejadian tidak diinginkan berkenaan dengan barang milik
pribadi yang dibawa ke Rumah Sakit.
c. Barang berharga pasien dapat dititipkan kepada pihak Rumah Sakit melalui Penanggung
Jawab Ruangan dengan bukti serah terima.

2. KELUHAN : Saran/keluhan terkait pelayanan Rumah Sakit tetap mengedepankan musyawarah

dan mencari solusi.

3. RUMAH SAKITSEBAGAI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN : Rumah Sakit merupakan rumah sakit
pendidikan dan menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi lain, oleh
karena itu mahasiswa terlibat dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.

4. PEMBIAYAAN :
a. Bersedia dan sanggup membayar semua biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada pasien sesuai tarif dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit termasuk membayar
tagihan bertahap.
b. Dalam hal pembiayaan dijamin oleh penjamin biaya :
1) Bersedia menyelesaikan semua persyaratan untuk keperluan jaminan biaya perawatan
dan pengobatan di Rumah Sakit dalam waktu paling lama 1 x 24 jam untuk pasien
jaminan perusahaan/asuransi dan 3 x 24 jam untuk pasien jaminan BPJS.
2) Memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menyerahkan tagihan dan rincian biaya
kepada perusahaan penjamin biaya/perusahaan asuransi/verifikator asuransi sesuai
ketentuan yang berlaku.
3) Rumah Sakit berhak menagih langsung kepada pasien/keluarga/wali biaya perawatan
dan pengobatan yang dikecualikan/tidak ditanggung oleh asuransi/perusahaan penjamin
dan atau selisih biaya yang dijamin.
4) Pasien/keluarga/wali wajib membayar biaya pelayanan sebagaimana diatur pada butir
3) sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit.
c. Kuitansi/Bukti Pembayaran :
1) Kuitansi/bukti pembayaran, baik pasien dengan pembayaran tunai maupun untuk
keperluan klaim asuransi BPJS/asuransi lainnya/jaminan perusahan hanya dikeluarkan 1
(satu) kali oleh Rumah Sakit dalam bentuk kuitansi/bukti pembayaran asli tanpa
salinan/fotokopi.
2) Dalam hal pasien memiliki lebih dari 1 (satu) penjamin biaya yang membutuhkan
kuitansi/bukti pembayaran, maka pasien/keluarga/wali agar menghubungi pihak
penjamin biaya utama untuk mendapatkan salinan fotokopi (Salinan/fotokopi
kuitansi/bukti pembayaran dikeluarkan oleh pihak penjamin biaya utama).

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika psien <18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal
42
CONTOH GENERAL CONSENT
PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis,
Saya mengizinkan dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis
termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray,
tes darah terapi fisik, dan pemberian obat.
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun
yg dilakukan kepada saya.

43
CONTOH GENERAL CONSENT
Persetujuan Pelepasan Informasi
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya,
termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis,
Rumah Sakit akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya kepada:
__________________
__________________
__________________

44
Pembukaan Rahasia Kedokteran (1)
A. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
1. kepentingan kesehatan pasien
2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum
3. permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. dilakukan terbatas sesuai kebutuhan.
5. dilakukan dengan persetujuan dari pasien
6. rahasia dilakukan dengan persetujuan dari pasien baik secara tertulis maupun
sistem informasi elektronik
B. Pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan kesehatan pasien, meliputi :
1. kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan
perawatan pasien;
2. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan
kesehatan
C. Persetujuan dari pasien dinyatakan telah diberikan pada saat pendaftaran
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
D. Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan, persetujuan
dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya.

45
Pembukaan Rahasia Kedokteran (2)
Pembukaan rahasia kedokteran untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dapat dilakukan pada
proses penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan sidang pengadilan.
Pembukaan rahasia kedokteran dapat melalui pemberian data dan
informasi berupa visum et repertum, keterangan ahli, keterangan saksi,
dan/atau ringkasan medis.
Permohonan untuk pembukaan rahasia kedokteran harus dilakukan
secara tertulis dari pihak yang berwenang.
Pembukaan rahasia kedokteran dilakukan atas dasar perintah pengadilan
atau dalam sidang pengadilan, maka rekam medis seluruhnya dapat diberikan.
Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar permintaan pasien sendiri
dapat dilakukan dengan pemberian data dan informasi kepada pasien
baik secara lisan maupun tertulis.
Keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan informasi
kesehatan pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.
Pernyataan pasien diberikan pada waktu penerimaan pasien.

46
Prosedur Peminjaman Rekam Medis
Rekam Medis dipinjam untuk
a) Kepentingan pengobatan / perawatan pasien
b) Penyelesaian pembuatan resume medis
c) Untuk kepentingan eksternal harus izin Direksi
Tracer bagi berkas untuk pengobatan / perawatan
pasien
Bon pinjam untuk kepentingan lain
Atas dasar tracer atau bon pinjam maka pengarsip
mencari berkas, mengendalikan dalam komputer
Peng-asembling melakukan penataan, kelengkapan
identitas, pemasangan stiker, pengkodean penyakit
Pengarsip menyimpan kembali berkas Rekam Medis

47
Peminjaman Rekam Medis / Pelepasan
Informasi
Keperluan Bukti Verifikasi biaya layanan

Bukti pelayanan atas komplain

Peminjaman Unit kerja sesuai kebutuhan

Mengajukan permintaan sesuai prosedur
Harus ada izin pimpinan Rumah Sakit
Larangan Rekam Medis boleh keluar dari Bagian Penyimpanan
Rekam Medis
Tidak boleh copy/ gandakan / foto

48
Prosedur Permintaan Data
Rekam Medis / Pelepasan Informasi
Unit kerja / pemohon mengisi form Permintaan
Rekam Medis
Mengisi nama, jabatan, unit kerja dengan jelas
Menyebutkan peruntukan peminjaman secara jelas
Peminjaman hanya boleh membuka, membaca
rekam medis di ruangan bagian rekam medis
kecuali untuk kepentingan lain atas izin Pimpinan
Rumah Sakit
Memelihara rekam medis dengan baik selama
membuka dan membaca Rekam Medis
Mengembalikan kepada petugas Rekam Medis
supaya disimpan

49
Prosedur Permintaan Data / Pelepasan
Informasi untuk Kegiatan Bahan Ilmiah
Mengajukan permintaan kepada Pimpinan Rumah Sakit
Permintaan pihak yang membutuhkan hanya untuk
penelitian, penulisan makalah / karya ilmiah, dan
pembahasan kasus / studi kasus
Mengisi form persyaratan keamanan Informasi
Menyebutkan kebutuhan data dan kriteria
Persyaratan bahwa data dan informasi tidak disebar
luaskan
Permintaan ditanda tangani peminta data dan
informasi
a) Bila dokter, oleh dokter yang bersangkutan
b) Bila PPDS / Residen, oleh dokter Penanggung Jawab
c) Bila pihak luar melalui manajemen Rumah Sakit

50
SANKSI PIDANA
Dokter, perawat atau bidan dapat dipidana jika:
tidak membuat rekam medis / keperawatan.
memalsukan isi rekam medis / keperawatan.
membocorkan isi rekam medis / keperawatan
kepada pihak ketiga.
SANKSI ADMINISTRATIF
RS yang tidak menyelenggarakan rekam medis
dapat dikenai sanksi administratif berupa:
Teguran;
Teguran tertulis; atau
Dendan dan pencabutan Izin Rumah Sakit.

51
SANKSI PERDATA
Jika dokter, perawat atau bidan membocorkan isi
dokumen medis atau keperawatan maka selain bisa
dipidana juga bisa digugat mem-bayar ganti rugi
atas terjadinya:
a. kerugian materiel (nyata); dan
b. kerugian immateriel (misalnya rasa malu atau
kecewa).

52
Sanksi Disiplin
Khusus untuk dokter dapat diadili serta
dikenai sanksi oleh MKDKI jika:
tidak membuat rekam medis;
tidak menyimpan rekam medis;
membocorkan isi rekam medis.

53
KESIMPULAN
RM wajib dilakukan dalam Pelayanan
kesehatan.
Berkas Rekam Medis milik fasyankes
sedangkan isi milik pasien
Pendokumentasian rekam medis wajib
dilakukan
Pembukaan dan pelepasan informasi
hanya untuk kepentingan pasien,
penegakan hukum & atas persetujuan
pasien

54