KONSEP DASAR REKAM MEDIS

DAN INFORMASI KESEHATAN

Mk : MIK I (TM 5-6)

(Siti Sundari)
PENGERTIAN-PENGERTIAN
Munculnya revolusi TI di penghujung abad
20terjadi transformasi paradigma dari
konsep tradisional MR menjadi
paradigma baru berbasis informasi , yg dsbt
: MIK

Peran profesi berubah jadi praktsi MIK,

Manajemen utk berbagai system rekam kes
& pelayanan yg dihasilkan menjadi tanggung
jawab RM
o Perlupersiapan , tdk ada negaran yg
terbebas dari pengaruh modernisasi TI

o DeklarasiWorld Sumit Information Society

(2003), bahwa seluruh sarana Yankes harus
terhubung dg IT pada tahun 2015

o RM format kertas maupun elektronik

merupakan sarana pendokumentasian data
/ informasi utama di saryankes, juga
merupakan alat komunikasi dan penyimpan
informasi
1. KBBI : RM berarti hasil perekaman
berupa keterangan mengenai hasil
pengobatan, sdgkan rekam
kesehatan mrpkn hasil perekaman
yg berupa keterangan mengenai
kesehatan pasien
2. Permenkes 269 th 2008 ttg RM :
RM adl berkas yg berisi catatan dan
dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan,pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kpd pasien pada
saryankes
3. PMK No 36 th 2012 ttg
Rahasia Kedokteran : RM adl
berkas yg berisikan catatan
dan dokumen ttg identitas
pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lainyg dibrkn kpd
pasien termasuk dlm bentuk
elektronik
:
4. Pedoman Penyelenggaraan RM di RS Revisi
II (2006 : RM diartikan sbg keterangan
baik yg tertulis maupun terekam ttg
identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, lab,
diagnose, serta`segala pelayanan dan
tindakan yg diberikan kpd pasien di RJ,
RD.,RI

5. UU no 29 th 2004 ttg Praktik Kedokteran :

Berkas yg berisikan catatan dan dokumen
ttg identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yg
telah diberikan kepada pasien ( nakes : dr,
drg, nakes lain yg memberikan yankes
secara langsung)
6. RM : rekaman / catatan mengenai siapa,
apa, mengapa, bilamana dan bagaimana
pelayanan yg diberikan kpd pasien selama
masa perawatan yang memuat informasi
yang cukup untuk menemukenali
(mengidentifikasi) pasien , membenarkan
diagnosis dan pengobatan serta merekam
hasilnya (Huffman EK, 1992, dalam Shofari,
2002)
BEBERAPA PENGERTIAN YANG PERLU
DIKETAHUI
1. Identitas pasien : Identitas pribadi dan sosial
2. Anamnese : wawancara u/memperoleh
keterangan ttg keluhan pasien
3. Pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi
4. Diagnosis : penetapan jenis penyakit tt
berdasarkan anamnese dan pemeriksaan yg
teliti
5. Prognosis : ramalan medis dari hasil
pemeriksaan dan diagnosis cenderung baik /
buruk
6. Terapi : pengobatan
7. Tindakan medis : intervensi medis berdasar
indikasi medias yg dpt berakibat integritas
jaringan terganggu
TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM
MEDIS DALAM PELAYANAN
KESEHATAN

Tujuan pengelolaan RMIK :

Menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah
sakit yang didukung oleh suatu
sistem pengelolaan rekam medis
yang cepat, tepat, akurat dan
dapat dipertanggung jawabkan
KEGUNAAN RM
Kegunaan RM dapat dolihat dari berbagai aspek :
1. Aspek Administrasi
isi RM menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang, dan tanggung jawab sbg tenaga
medis, nakes lain dlm mencapai tujuan yankes
2. Aspek Medis: isi catatan dgnkn sbg dasar utk
merencanakan pengobatan/perawatan yg hrs
diberikan pada pasien
3. Aspek Hukum : menyangkut adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dlm
rangka usaha menegakkan hukumserta
penyediaan bahan tanda bukti u menegakkan
keadilan
4. Aspek Keuangan :
Mengandung data informasi yang dapat
dipergunakan sebagai dasar pembiayaan
5. Aspek penelitian{
karena menyangkut data/informasi yg dapat
dipergunakan sebagai penelitian dan
pengembangan Ilmu pengetahuan di bdng
Kesehatan
6. Aspek pendidikan :
Bisa dipakai sebagai bahan referensi
7. Aspek Dokumentasi :
merupakan sumber ingatan yg harus
didokumentasikan dan sbg bahan pertanggung
jawaban dan laporan RS
Berdasarkan aspek tersebut, maka kegunaan
RM adalah :
1. Sebagai alat komunikasi (communication)

2. Sebagai dasar perhitungan biaya pelayanan

pada pasien
3. Menyediakan data khusus utk kepentingan
penelitian dan pendidikan
4. Sbg dasar utk merencanakan pengobatan /
perawatan yg harus diberikan oada pasien
5. Sbg bahan yg dgnkn utk analisa ,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan
6. Menjadi sumber yg harus didokumentasikan
serta sbg pertanggungjawaban dan pelaporan
7. Sebagai bukti tertulis atas` segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit, maupun dokter dan nakes lainnya
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS
Kepemilikan rekam medis tercantum pada
Permenkes 269/Menkes/Per/III/269 ttg RM
( pasal 12) :
1. Rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan
2. Isi Rekam Medis merupakan milik pasien

3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud

ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis
4. Ringkasa RM sbgmn ayat (3) dapat
diberikan , dicatat atau ditulis oleh pasien
atau orang
LANJUTAN KEPEMILIKAN

Beberapa hal penting yang harus

diperhatikan petugas kesehatan yg terlibat
yankes pd pasien :
1. Tidak boleh membawa keluar DRM,
kecuali ada ijin pimpinan dan
sepengetahuan unit RM
2. Petugas unit RM bertanggung jawab penuh
atas kelengkapan DRM yg sewaktu waktu
dibutuhkan pasien
3. Ptgs Unit RMIK harus menjaga agar RM
disimpan dan ditata dg baik shg terlindung
dari pencurian atau pembocoran isi RM
LANJUTAN KEPEMILIKAN .
4. Petugas Unit RMIK harus mengerti dan
memahami bagaimana prosedur
penyelesaian serta prosedur pengisian RM
yg dilaksanakan oleh para pemberi yankes,
serta tatacara pengelolaan RM, sehingga RM
dapat diberikan perlindungan hukum bagi
RS, petugas Yankes maupun pasien
Pasien boleh atau tidaknya mengerti akan
isi dari RM , tergantung pada kesanggupan
pasien ybs untuk mengetahui informasi
mengenai penyakitnya yg dijelaskan oleh dokter
yg merawatnya
PENGGUNA REKAM MEDIS
Pengguna / pemakai RM adalah perorangan
atau kelompok institusi baik secara
langsung maupun tidak langsung
1, Pengguna primer
2. Pengguna sekunder
Pengguna primer :
1. Para pemberi pelayanan / provider :
dokter, profesi kesehatan pendukung,
teknisi lab, radiologi, yg membuat laporan
sebagai bagian dari RM pasien
2. Para konsumen : pasien dan keluarganya
yg memerlukan utk berbagai kepentingan
Pengguna sekunder :
1.Manajer pelayanan dan penunjang pasien
( untuk kepentingan perbaikan pelayanan )
2. Pihak pengganti biaya perawatan
3. Pengguna Rekam Kesehatan lainnya (
kantor tempat pasien bekerja, , pengacara,
periset, investigator klinis, wartawan,
pengambil kebijakan, pihak penanggung
lainnya)
UNDANG-UNDANG / LANDASAN
HUKUM REKAM MEDIS
1. Undang Undang RI No 10 tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia
2. Undang Undang RI No 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
3. Undang Undang RI No 11 tahun 2008 tentang
informasi dan Transaksi Elektronik
4. Undang Undang RI No14 tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik
5. Undang Undang RI No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
6. Undang Undang RI No 43 tahun 2009 Dokumen
Kearsipan
7. Undang Undang RI No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
LANJUTAN UNDANG-UNDANG
8. PP RI No 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
9. Permenkes RI No 1045 tahun 2006 tentang
ORTALA Depkes
10. Peraturan Presiden RI No 54 Tahun 2007
tentang Tunjangan Jabfung Dr, Drg, Apoteker,
Asisten Apoteker, Penata Labkes, Epidemiolog
Kes, Sanitarian, Admin Kes, Penyuluh Kesmas,
Perawat Gigi, Nutrisionist, Bidan ,
Perawat,Radiografer, PMIK, dan Technisi
Elektromedis
11. PMK RI Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
12.RI Nomor 290/menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
13. Kepmen Pendayaan Aparatur Negara nomor
135/Kep/Mpan/12/2002 tentang Jabatan
Fungsional PMIK dan Angka Kreditnya
14. Kep.Menkes Nomor 377/Menkes/XII/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
15. Kepmenkes RI No 129/menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal RS
RUANG LINGKUP PENGELOLAAN
DRM DALAM ORGANISASI YANKES
1. Menerima dan melayani pendaftaran pasien,
mengambil dan mendistribusi, menyimpan,
melakukan kendali peminjaman, menata
/asembling, merencanakan RM inaktif,
penyusutan, menetapkan jadual retensi dan
menghapus
2. Mengklasifikasi penyakit dan tindakan yang
menggunakan ICD-10 dan ICD-9 CM,
mengideks data penyakit dan tindakan
3. Mengolah dan analisa data pasien
menggunakan statistik RS
LANJUTAN RUANG LINGKUP..
4. Membuat laporan data layanan dan data
penyakit
5. Melakukan pemantauan mutu pelayanan dan
pedokumentasian RM, analisis kelengkapan
pencatatan, mendisain formulir, memelihara dan
menjaga master data pasien
6. Membuat korespondensi dalam hal pelepasan
informasi