PENDAHULUAN
langsung didunia kerja untuk mencapai tingkat keahlian tertentu. Dimana dalam
fasilitas pelayanan kesehatan untuk pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat,
dan tenaga ahli lainnya. Fasilitas kesehatan di rumah sakit dipergunakan untuk
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Rekam Medis, Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, serta tindakan dan
1
Rekam medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah
rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari
oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Memberikan pengalaman belajar kepada mahasiswa untuk
diharapkan mampu:
pelayanan kesehatan.
2
(penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan integumen),
rekam medis yang tidak lengkap yang masuk di dalam sub unit
Islam Malang.
6. Mahasiswa dapat melakukan praktik pengkodean diagnosis
3
Dengan adanya praktik kerja lapangan ini, di harapkan mahasiswa
BAB II
4
2. Alamat : Jalan M.T.Haryono no.139, Dinoyo,
Malang, 65144
3. Ijin Operasional : SK Walikota Malang nomor 445/ 6/
35.73.112/2013
4. Kode Registrasi : 35 73 22 6
5. Klasifikasi : Kelas C
5
Wahid, ketua PB NU pada tanggal 28 Agustus 1994, tanggal tersebut
dipakai sebagai hari lahir Rumah Sakit Islam Unisma sampai saat ini.
Rumah Sakit Islam Malang (nama sesuai Akta Notaris No. 218
Juni 1998 Rumah Sakit Islam Unisma Malang memperoleh izin dari
Maret 2001 dilakukan perubahan nama rumah sakit dari Rumah Sakit
(RSI Unisma).
6
adanya rencana Yayasan unisma yang membuka program pendidikan
dokter. Hingga saat ini Rumah Sakit Unisma telah menjadi lokasi
Islam Malang.
7
dr. Hj. Lintang Kawuryan, Sp.A
pelayanan) secara intensif dan menetapkan Tri Bina Citra Rumah Sakit
sabar, senyum, salam, sapa, sopan, santun, selesai, sukses, dan selamat.
Pada tahun 2004, direktur Rumah Sakit Islam Unisma Malang, dr.
menetapkan :
8
Plh Direktur Pelayanan, Penunjang Medis dan Keperawatan :
Malang, sesuai dengan Akte Notaris Pendirian dan Izin Rumah Sakit,
Direktur :
9
- Drs. H. Suhadi
September 2008. Telah ditetapkan visi, misi, tujuan, dan motto Rumah
Terbaikku” yang berlaku sejak tahun 2003. Selain itu, telah ditetapkan
pula struktur organisasi dan tata kerja yang disahkan dengan Surat
depan, dan juga pembangunan ruang rawat inap VIP yang memperoleh
10
beroperasinya ruang rawat inap VIP tersebut, jumlah tempat tidur
oleh Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Sub Bagian, Kepala Sub
2009.
11
Demi kelangsungan dan berkembangnya rumah sakit, pihak
pelayanan.
3. Pelayanan medis
4. Pelayanan keperawatan
Dengan kerja keras semua pihak baik dari pengurus harian, dokter,
perawat dan staff lainnya, pada bulan Februari 2012, telah dapat
1. Pelayanan administrasi
12
2. Pelayanan medis
3. Pelayanan keperawatan
6. Pelayanan laboratorium
7. Pelayanan radiologi
9. Pelayanan intensif
pasien.
13
2. Mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia melalui
14
Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Malang
3. Wakil Direktur :
dr. M. Henalsyah
15
6. Manajer Pelayanan Medik : dr. H. M. Henalsyah
Amd.Kep
Amd. Kep
S. Kep
Amd. Kep
Amd. Keb
16
- Kepala Ruang Kamar Operasi : Titien Miharti, Amd. Kep
An
A (K)
AMG
Sp. Rad
17
- Kepala Logistik : Andromeda Sartika Dewi,
S.E
- Kepala Humsarpam : Meutia Asri
Wahyuni, S.AP
18
sakit. Dalam pembuatan pesain formulir rekam medis terdapat
gunakan definisi-definisi
e. Aturan urutan item-item data secara logis.
yang sama.
3. Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam
19
untuk menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau
spasi saja.
5. Apakah formulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip untuk
a. Kepala (heading)
dan kegunaannya.
20
b. Pendahuluan (introduction)
c. Perintah (instruction)
d. Badan (body)
e. Penutup (close)
21
disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan ketik
persetujuan.
2. Aspek fisik
a. Warna
Penggunaan warna dan jenis tinta harus disesuaikan dengan
masing formulir.
22
Beberapa faktor harus dipertimbangkan di dalam
mesin)
2.2.1.2 Assembling
23
Record (TOMR) dimana dokumen atau formulir disusun dan
sebagai berikut :
a. Identitas Pasien
- RM 1 : Lembar masuk dan keluar rumah sakit
- RM 3A : Persetujuan rawat inap
24
- RM 9 : Konsultasi dokter ahli
d. Catatan Terintegrasi
- RM 4A : catatan terintegrasi (MRS - KRS)
e. Clinical Pathway (Khusus)
- Dengue fever
- Dengue Haemorraghic Fever
- IMA (Infark Miocard Acute)
- Typhoid Fever
- GE (Gastroenteritis)
- CVA (Cerebrovascular Accident)
f. Pemberian Informasi Pendidikan
- Catatan edukasi terintegrasi
g. Asuhan Keperawatan
- RM 7A : Assesment awal keperawatan
- RM 7B : Asuhan keperawatan
- RM 4B : Catatan keperawatan
- RM 5A : Lembar observasi fisik pasien
- RM 8C : Lembar transfer informasi pasien
- RMK 15 : Assesment keperawatan gawat darurat
- Lembar ICU
h. Asuhan Kebidanan
- Assesment kebidanan
- RMK 3 : Analisa atau interpretasi data dan
pelaksanaan
- RMK 4 : Catatan perkembangan
i. Asuhan Perinatal
- Assesment perinatal
- RMK 5
- RMK 4 : Catatan perkembangan
- RMK 6 : Cap kaki bayi
j. Lembar Pemakaian Obat
- RM 6A : Aturan pmeberian cairan
- RM 6B : Pemakaian obat pasien
- Lembar rekonsiliasi obat
- Lembar MESO
- Dokumentasi konseling
25
- RM 11: Lembar penempelan hasil pemeriksaan
dan data sosial yang lain. Jika yang tidak lengkap hanya
26
form yang sudah lengkap. Apabila ada form yang tidak
rawat inap yang belum terisi lengkap adalah 3x24 jam dan
27
1. Tanda yang akan memudahkan petugas medis
WF
T
“WFT” (wafat) dalam lingkaran yang berarti kematian.
28
lembaran pasien lain dan tidak mudah rusak. RS Islam
pasien.
2.2.1.3 Coding
29
tidak boleh diubah karenanya diagnosis yang ada dalam rekam
medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
oleh tenaga medis. Oleh sebab itu, komunikasi dan kerja sama
lainnya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap
2.2.1.4 Pelaporan
30
informasi dan data yang dibutuhkan oleh pihak rumah sakit
1. Laporan Intern
31
j. Laporan Bulanan Laboratorium Klinik
p. Laporan Farmasi
IGD
2. Laporan Ekstern
tersebut berupa :
32
d. Laporan Individual Pasien rawat Inap (RL2.1, RL 2.2,
RL 2.3)
m. Laporan LPD
(LL 1)
2.2.1.5 Indexing
33
pengindeksan di Rumah Sakit Islam Malang menggunakan
dan efisien.
seseorang penderita.
morbiditas.
atau operasinya.
34
Beberapa indexing yang digunakan adalah:
1. Indeks Pasien
Indeks pasien atau KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) adalah
Sakit.
2. Indeks Penyakit
Indeks penyakit adalah daftar susunan kode penyakit yang ada
35
j. Domisili
k. Asuransi
l. Diagnosa
4. Indeks Operasi
Indeks Operasi memiliki pengertian yang sama dengan
adalah :
a. Bulan
b. Jenis Operasi
c. Kode ICD 9 CM
d. No RM
e. Nama Penderita
f. Jenis Kelamin dan Umur
g. Tanggal Operasi (tanggal masuk)
h. Diagnosa Pra Bedah (diagnosa utama)
i. Diagnosa Komplikasi
j. Dokter
k. Spesialisasi dokter
5. Indeks Kematian
Kegunaan indeks kematian adalah untuk statistik menilai
peralatan/tenaga.
Informasi yang ada dalam indeks ini adalah :
a) Kode penyebab kematian ( ICD 10)
b) Nomor Registrasi
c) Jenis Kelamin
d) Umur
e) Dokter yang melayani
Setiap petugas pengolah data melakukan printout data
2.2.2.1 Assembling
36
Di Rumah Sakit Islam Malang, kami menemukan
tidak terisi diagnosa atau hanya terisi resep obat saja, terdapat
tidak dapat memberikan kode yang tepat. Selain itu berkas tidak
37
a. Menyusun lembaran rekam medis rawat jalan : assessment
diagnosa.
38
Dalam pengolahan sistem assembling rawat inap terdapat
3 hari untuk dilengkapi oleh dokter atau dokter gigi, dan tenaga
Inap, yakni:
39
catatan konsultasi, catatan perawat dan tenaga kesehatan
40
form rekam medis pasien rawat jalan, form rekam medis pasien
rawat inap, dan form rekam medis pasien rawat darurat, resume
rumah sakit, nomor telepon rumah sakit, serta email atau fax
41
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Rumah Sakit Islam Malang adalah salah satu rumah sakit yang berada di kota
Malang yang berlokasi di jalan MT. Haryono no. 139 Malang dan sudah
meliputi pengolahan rawat jalan, rawat inap, rawat darurat, assembling, coding,
entry Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS), dan filing. Kegiatan
berbasis kertas yang diolah, dan disimpan secara manual. Assembling di Rumah
Sakit Islam Malang hanya dilakukan pada pengolahan berkas rawat inap dan tidak
Health Problems Tenth Revision (ICD-X) & Pemberian kode tindakan medis
42
sesuai dengan International Statistical Classification Of Disease And Related
Health Problems Nine Revision (ICD 9 CM). Kodefikasi (Coding) sebagai acuan
dalam memberikan kode penyakit & tindakan medis yang akurat, benar dan tepat
entry data Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Setelah semua
indexing. Indexing adalah proses membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam index-index. Data index pada Rumah Sakit Islam Malang
dibagi menjadi 4 yaitu index penyakit, index dokter, index operasi dan index
kematian.
3.2 Saran
mengurangi kesalahan yang terjadi antara lain kelengkapan berkas rekam medis,
pengembalian Dokumen Rekam Medis, desain dari heading formulir rekam medis
maka Rumah Sakit Islam Malang perlu melakukan koordinasi antar petugas medis
pengolahan rekam medis dan unit penyimpanan rekam medis menjadi satu. Agar
lebih efektif dan efisien. Efektif karena tidak membuang tenaga dari petugas
rekam medis. Efisien dilihat dari waktu yang digunakan untuk mengambil dan
mengembalikan berkas rekam medis dari unit pengolahan berkas rekam medis ke
43
unit penyimpanan berkas rekam medis. Apabila unit penyimpanan rekam medis
tidak berada dalam satu unit pengolahan berkas rekam medis bisa menggunakan
yang terpusat. Setiap ruang rawat inap dari Rumah Sakit Islam Malang memiliki
jaringan yang dapat mengumpulkan data menjadi satu. Dilihat dari keuntungannya
dapat mengurangi tenaga petugas rekam medis dalam mengambil sensus harian ke
setiap ruangan, pengolahan data menjadi lebih efisien karena data sudah terdapat
didalam komputer pusat, selain itu petugas rekam medis juga lebih efektif dalam
memanfaatkan waktu yang tidak digunakan sehingga lebih cepat dalam mengentri
44