Anda di halaman 1dari 44

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Praktik Kerja Lapangan (PKL) adalah salah satu bentuk implementasi

secara sistematis dan sinkron antara program pendidikan di sekolah dengan

program penguasaan keahlian yang diperoleh melalui kegiatan kerja secara

langsung didunia kerja untuk mencapai tingkat keahlian tertentu. Dimana dalam

pelaksanaan Praktik Kerja lapangan (PKL) ini diharapkan mahasiswa dapat

mengetahui mekanisme kerja dalam pelayanan kesehatan dan mempraktikkan

secara nyata pengetahuan serta ketrampilan yang diperoleh di perkuliahan.

Rumah sakit merupakan pusat pelayanan kesehatan yang memberikan

fasilitas pelayanan kesehatan untuk pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat,

dan tenaga ahli lainnya. Fasilitas kesehatan di rumah sakit dipergunakan untuk

memelihara dan meningkatkan kesehatan serta bertujuan untuk mewujudkan

derajat kesehatan yang baik bagi masyarakat.

Berdasarkan Permenkes No.340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi

Rumah Sakit, menyebutkan bahwa Rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

Berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis, Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen

antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, serta tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

1
Rekam medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah

sakit. Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Praktik Kedokteran,

rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari

identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan

oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Memberikan pengalaman belajar kepada mahasiswa untuk

mempraktekan secara nyata pengetahuan dan ketrampilan yang

diperoleh pada Semester III (Manajemen Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan, sistem Informasi Kesehatan, Klasifikasi &Kodefikasi

Penyakit, Masalah-Masalah Yang Berkaitan dengan Kesehatan dan

Tindakan Medis III) di Runah Sakit Islam Malang.


1.2.2 Tujuan Khusus

Setelah mengikuti kegiatan PKL II/semester III, mahasiswa

diharapkan mampu:

1. Mendesain formulir baik berbasis manual maupun elektronik.

2. Memahami dan menerapkan konsep dasar biostatistik di fasilitas

pelayanan kesehatan.

3. Mengolah dan menyajikan sistem informasi kesehatan baik manual

maupun elektornik berdasarkan konsep RMIK (statistik fasilitas

pelayanan kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas.

4. Menentukan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan (KKPMT) meliputi: sistem panca indra

2
(penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan integumen),

sistem saraf serta gangguan mental.

1.3 Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)


1.3.1 Bagi Mahasiswa
1. Mahasiswa memperoleh pengetahuan mengenai Sistem Informasi

Rumah Sakit yang ada di Rumah Sakit Islam Malang.


2. Mahasiswa memperoleh pengalaman dan wawasan baru mengenai

pelayanan rekam medis yang ada di Rumah Sakit Islam Malang.


3. Mahasiswa dapat lebih memahami praktik langsung mengenai

Assembling berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Malang.


4. Mahasiswa mampu menjalankan analisa kuantitatif pada berkas

rekam medis yang tidak lengkap yang masuk di dalam sub unit

Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Malang.


5. Mahasiswa dapat memperoleh pengetahuan mengenai analisa

formulir dalam dokumen rekam medis yang ada di Rumah Sakit

Islam Malang.
6. Mahasiswa dapat melakukan praktik pengkodean diagnosis

penyakit dalam dokumen rekam medis.


7. Mahasiswa mampu mengolah dan menyajikan data statistik di

Rumah Sakit Islam Malang.

1.3.2 Bagi Rumah Sakit


Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian

(evaluasi) pelayanan kesehatan untuk meningkatan kinerja petugas

rekam medis, sehingga penilaian tersebut dapat digunakan sebagai

acuan dalam memajukan kualitas sistem kerja petugas rekam medis

yang ada di Rumah Sakit Islam Malang kedepannya.


1.3.3 Bagi Institusi

3
Dengan adanya praktik kerja lapangan ini, di harapkan mahasiswa

dapat memperoleh pengalaman maupun wawasan yang dapat digunakan

untuk melaksanakan praktik kerja lapangan selanjutnya. Sebagai bentuk

atau wujud kerja sama antara Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

dengan Rumah Sakit Islam Malang.

BAB II

HASIL DAN PEMBAHASAN

2.1 Gambaran Umum

2.1.1 Profil Rumah Sakit Islam Malang

1. Nama : Rumah Sakit Islam Malang atau dalam


penyebutan disebut Rumah Sakit Islam
Malang “Unisma” atau RSI “Unisma”

4
2. Alamat : Jalan M.T.Haryono no.139, Dinoyo,
Malang, 65144
3. Ijin Operasional : SK Walikota Malang nomor 445/ 6/
35.73.112/2013
4. Kode Registrasi : 35 73 22 6

5. Klasifikasi : Kelas C

6. Berdiri tanggal : 1 Mei 1994

7. Akta Notaris : Darma Sanjata Sudagung, SH Nomor 218


Tahun 1996

8. Status : Swasta/ Islam

9. Status Kepemilikan : Yayasan Universitas Islam Malang

10. NPWP : 1.710.565.1-651.000

11. Izin Gangguan : 530.08.0785 / 35.73.407 / 2014 (26 Mei


2014)

12. Luas Tanah : 20.800 meter persegi

13. Luas Bangunan : 5.373 meter persegi

14. Jumlah tempat tidur : 102 tempat tidur

15. Akreditasi : Terakreditasi Paripurna KARS 2012

2.1.2 Sejarah Rumah Sakit Islam Malang

Rumah Sakit Islam Unisma didirikan atas gagasan K.H. Masykur

(Alm) mantan Menteri Agama Republik Indonesia atau mantan Ketua

Umum Yayasan Universitas Islam Malang (Unisma) dan K.H Oesman

Mansoer (Alm), mantan Rektor Universitas Islam Malang (Unisma)

serta adanya kebijakan dari Pimpinan Yayasan Unisma. Rumah Sakit

Islam Unisma Malang dibuka secara resmi oleh K.H. Abdurrachman

5
Wahid, ketua PB NU pada tanggal 28 Agustus 1994, tanggal tersebut

dipakai sebagai hari lahir Rumah Sakit Islam Unisma sampai saat ini.

Rumah Sakit Islam Malang (nama sesuai Akta Notaris No. 218

Tahun 1996 Tentang Keterangan Pendirian Rumah Sakit) disebut pula

Rumah Sakit Islam Unisma untuk keperluan propinsi atau pemasaran,

pada awal berdirinya dibantu oleh 5 orang dokter dan 60 orang

karyawan (paramedis dan non paramedis). Sampai dengan tahun 1997

Rumah Sakit Islam Unisma memiliki 45 tempat tidur. Pada tanggal 10

Juni 1998 Rumah Sakit Islam Unisma Malang memperoleh izin dari

Departemen Kesehatan Republik Indonesia tentang penyelenggaraan

Rumah Sakit Islam Unisma. Kemudian dengan Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.02.04.2.2.40097 tanggal 30

September 2003, Rumah Sakit Islam Unisma memperoleh

perpanjangan izin tetap penyelenggaraan rumah sakit. Pada bulan

Maret 2001 dilakukan perubahan nama rumah sakit dari Rumah Sakit

Islam (RSI) menjadi Rumah Sakit Islam Universitas Islam Malang

(RSI Unisma).

Seiring dengan berjalannya waktu hingga saat ini Rumah Sakit

Islam Malang terus mengembangkan berbagai pelayanannya,

melakukan berbagai program peningkatan mutu dan menjalin

kerjasama dengan berbagai pihak. Hal ini terbukti dengan

dikembangkannya status dan fungsi Rumah Sakit Islam Unisma

menjadi rumah sakit tipe B Pendidikan. Hal ini berkaitan dengan

6
adanya rencana Yayasan unisma yang membuka program pendidikan

dokter. Hingga saat ini Rumah Sakit Unisma telah menjadi lokasi

praktek utama mahasiswa program pendidikan dokter Universitas

Islam Malang.

Sejak bulan Februari 2003 terjadi pergantian pimpinan rumah sakit,

dengan susunan berikut :

Direktur : (Alm) dr. H. Soeparno, DTM&H

Kepala Bagian Sekretariat : dr.H.Kajanto Soedioto

Kepala Bidang Pelayanan : dr. H. Wahyu Sarwiyata

Kepala Bidang Keperawatan : Sutiklan, AMK.

Kepala Komite Medis RS : Prof. dr. H. Achmadhidayat, Sp.OG

Ketua Pengurus Rumah Sakit : Drs. H. Chozin Ismail.

Pimpinan Rumah Sakit Islam Unisma Malang pada saat itu

didampingi Hospital Board yang terdiri dari :

Koordinator : Prof. Dr. H. M. Aris Widodo, Sp.FK

Anggota : Prof. dr. H. Achmad Hidayat, Sp.OG (alm)

dr. H. Martopo Marnandi, Sp.B

dr. H. Gatoet Ismanoe, Sp.Pd, KPTI

7
dr. Hj. Lintang Kawuryan, Sp.A

Rumah Sakit Islam Malang melakukan persiapan akreditasi (5

pelayanan) secara intensif dan menetapkan Tri Bina Citra Rumah Sakit

pada masa kepemimpinan (alm) dr. H. Soeparno, DTM&H yang

meliputi citra kebersihan, citra pelayanan, dan citra manajemen dengan

menggalakkan dan mengoptimalkan budaya organisasi berupa 7K dan

7S untuk selalu membasmi : kebiasaan selalu kotor, kumuh, kemproh,

kesed, kereng, keras, kasep diganti dengan membudayakan diri dengan

ketakwaan, kedisiplinan, kejujuran, kerja keras, kerjasama,

kekeluargaan, dan keharmonisan serta pelayanan harus serius, santai,

sabar, senyum, salam, sapa, sopan, santun, selesai, sukses, dan selamat.

Pada tahun 2004, direktur Rumah Sakit Islam Unisma Malang, dr.

H. Soeparno, DTM&H, mengalami kecelakaan kendaraan hingga

meninggal dunia, sehingga dilakukan pergantian Direksi oleh Pengurus

Rumah Sakit Islam Unisma Malang dengan terbitnya Surat Keputusan

Nomor 031/P/RS.Unisma/V/2004 tanggal 1 Juni 2004, yang

menetapkan :

Koordinator Pelaksana Harian Direktur :

- dr. H. Martopo Marnandi, Sp.B

Plh Direktur Administrasi, Keuangan, Humas, dan Pemasaran :

- Prof. Drs. H. Achmad Fauzi Dh,MA

8
Plh Direktur Pelayanan, Penunjang Medis dan Keperawatan :

- dr. H. Tri Wahyu Sarwiyata

Dengan masa jabatan sejak tanggal 1 Januari sampai dengan

tanggal 30 September 2004, masa kepemimpinan direksi baru

mengutamakan Pelayanan yang nyaman, cepat, tepat, bermanfaat, dan

professional. Tahun 2004 pula, ada perubahan nama kembali dari

Rumah Sakit Unisma (RS Unisma) menjadi Rumah Sakit Islam

Malang, sesuai dengan Akte Notaris Pendirian dan Izin Rumah Sakit,

pengurus izin HO, dan lain – lain.

Pada tanggal 1 Oktober 2004 dengan surat Keputusan Pengurus

Rumah Sakit Islam Unisma Malang Nomor 57/P/RS Islam

Malang/X/2004 diangkat direktur baru dan dibantu oleh dua wakil

direktur, sebagai berikut :

Direktur :

- dr.H.Varidianto Hapsoro Pratomo

Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan :

9
- Drs. H. Suhadi

Wakil Direktur Pelayanan Penunjang Medis :

- dr. H. Tri Wahyu Sarwiyata

Penentuan masa jabatan kepengurusan Rumah Sakit Islam Unisma

yang baru berlandaskan Surat Keputusan Pengurus Nomor

054/P/RSI.U/VI/2005 tentang struktur organisasi dan tata kerja Rumah

Sakit Islam Unisma dengan masa kerja sampai dengan tanggl 30

September 2008. Telah ditetapkan visi, misi, tujuan, dan motto Rumah

Sakit Islam Unisma Malang “Pengabdianku adalah Pelayanan

Terbaikku” yang berlaku sejak tahun 2003. Selain itu, telah ditetapkan

pula struktur organisasi dan tata kerja yang disahkan dengan Surat

Keputusan Bersama Ketua Pengurus Harian Rumah Sakit Islam

Unisma Malang No. 02/P/KEP.A/RSI-U/II/2007 tanggal 5 Februari

2007, sebagai penyempurnaan Surat Keputusan Bersama Ketua

Pengurus Harian Rumah Sakit Islam Unisma Malang No.

054/P/RSI.U/2005 tentang struktur organisasi dan tata kerja Rumah

Sakit Islam Malang. Pada masa kepemimpinan periode ini, Rumah

Sakit Islam Malang telah melakukan rehabilitasi gedung, halaman

depan, dan juga pembangunan ruang rawat inap VIP yang memperoleh

dana hibah produktif dari Menteri Agama Republik Indonesia. Ruang

rawat inap VIP tersebut diresmikan oleh M. Maftuh Basuni, Menteri

Agama Republik Indonesia pada tanggal 8 September 2007.Dengan

10
beroperasinya ruang rawat inap VIP tersebut, jumlah tempat tidur

Rumah Sakit Islam Unisma Malang meningkat menjadi 81 tempat

tidur. Dalam upaya pengembangan pelayanan pula, pada tahun 2005

Rumah Sakit Islam Malang membuat klinik VCT-HIV/AIDS

bekerjasama dengan GF-ATM / Dinas Kesehatan Kota Malang.

Pada tanggal 1 Oktober 2008 dengan Surat Keputusan Pengurus

Rumah Sakit Islam Malang Nomor 057/P/RS Islam Malang/X/2008

dilakukan perpanjangan Direktur dan Wakil Direktur, yang dibantu

oleh Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Sub Bagian, Kepala Sub

Bidang, dan Pejabat Struktural lainnya dalam pelaksanaan tugas dan

tanggungjawabnya dengan masa kerja sampai dengan tahun 2012.

Pada tanggal 13 Oktober 2008 Rumah Sakit Islam Malang telah

mendapat izin perpanjangan penyelenggaraan II (operasional) rumah

sakit melalui SK Dirjen Bina Pelayanan Medis Depkes RI Nomor

HK.07.06/III/3668/2008 dan dalam rangka pelaksanaan Permenkes

Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit, maka Rumah

Sakit Islam Malang harus melaksanakan akreditasi rumah sakit tingkat

dasar (5 pelayanan) yang telah menjadi persyaratan dalam

perpanjangan izin operasional tersebut. Dibawah periode

kepemimpinan bapak dr. H. Varidianto Hapsoro Pratomo dalam masa

jabatannya yang kedua, Rumah Sakit Islam Malang berhasil meraih

status terakreditasi penuh tingkat dasar pada tanggal 29 Desember

2009.

11
Demi kelangsungan dan berkembangnya rumah sakit, pihak

manajemen rumah sakit berbenah diri terus menerus, secara bertahap,

efektif dan efisien dengan melakukan evaluasi pelayanan, perbaikan-

perbaikan administrasi, sistem, sumber daya manusia, sarana,

prasarana maupun peralatan sesuai dengan standarisasi rumah sakit

yang ditentukan oleh pemerintah, dengan harapan di tahun 2012, RS

Islam Malang dapat terakreditasi penuh tingkat lanjut 12 (dua belas)

pelayanan.

Guna peningkatan pelayanan yang terstandart, maka pada bulan

November 2009 rumah sakit telah berhasil meraih akreditasi dalam 5

(lima) pelayanan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Lima

pelayanan tersebut yaitu :

1. Pelayanan gawat darurat

2. Pelayanan administrasi & keuangan

3. Pelayanan medis

4. Pelayanan keperawatan

5. Pelayanan rekam medis

Dengan kerja keras semua pihak baik dari pengurus harian, dokter,

perawat dan staff lainnya, pada bulan Februari 2012, telah dapat

meraih kelulusan akreditasi 12 pelayanan, yaitu :

1. Pelayanan administrasi

12
2. Pelayanan medis

3. Pelayanan keperawatan

4. Pelayanan rekam medis

5. Pelayanan gawat darurat

6. Pelayanan laboratorium

7. Pelayanan radiologi

8. Pelayanan rehabilitasi medis

9. Pelayanan intensif

10. Pelayanan perinatal resiko tinggi

11. Pelayanan operasi

12. Pelayanan pengendalian infeksi nosokomial

2.1.3 Visi Rumah Sakit Islam Malang

“Menjadi Rumah Sakit Pendidikan Islami Yang Terbaik”

2.1.4 Misi Rumah Sakit Islam Malang

1. Memberikan pelayanan prima berdasarkan etika, disiplin profesi

yang dijiwai nilai keislaman dengan mengutamakan keselamatan

pasien.

13
2. Mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia melalui

pendidikan, pelatihan dan penelitian.

3. Meningkatkan pendapatan rumah sakit dan karyawannya.

4. Mengembangkan jaringan kerjasama dengan rumah sakit

pendidikan regional dan internasional.

2.1.5 Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Malang

14
Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Malang

1. Ketua Yayasan Unisma: Drs. H.M.Shofwan Chudorie, M.Si

2. Direktur : dr. H. Tri Wahyu Sarwiyata, M.Kes

3. Wakil Direktur :

- Wakil Direktur Pelayanan Medis Dan Pendidikan :

dr. M. Henalsyah

- Wakil Direktur Administrasi, Keuangan & Sdm :

A’AN Budiarti, S.Psi

4. Manajer Umum : Dedik Darwanto, S. Psi

5. Manajer Keperawatan : Ns. Harliansyah wardhana, S.Kep

15
6. Manajer Pelayanan Medik : dr. H. M. Henalsyah

7. Manajer Penunjang Medik : drg. Musyrifah

8. Manajer Keuangan : Nurul Aini, S.E

9. Manajer Sumber Daya Manusia : Dwi Ida Nofa Diana, S. H

10. Kepala Divisi Keperawatan RI & RJ : Arlik Juwita, Amd.Kep

11. Kepala Divisi Keperawatan Khusus : Dewi Maknuni, Amd. Kep

12. Kepala Ruang – Kepala Ruang :

- Kepala Ruang IRNA Orchid : Fery Arianto,

Amd.Kep

- Kepala Ruang IRNA Jasmine : Wandansari Dyah A.,


Amd.Kep

- Kepala Ruang IRNA Dahlia : Siti Chumairoh,

Amd. Kep

- Kepala Ruang IRNA Anyelir : Ns. Eva Brasiska K.,

S. Kep

- Kepala Ruang IGD : Shynta Ekaristi,

Amd. Kep

- Kepala Ruang IRNA Edelweiss : Elin Erawati, Amd. Kep

- Kepala Ruang Peristi : Restu Widyarini,

Amd. Keb

16
- Kepala Ruang Kamar Operasi : Titien Miharti, Amd. Kep

- Kepala Instalasi Gawat Darurat : dr. Dina Mariyati

- Kepala Instalasi ICU : dr. H. Wiwi Jaya, Sp.

An

- Kepala Instalasi Peristi : dr. Retno Pujiastuti, Sp. OG

- Kepala ITKA : dr. Yeni Amalia, Sp.

A (K)

- Kepala Divisi RM & TI : Yuni Iswantini, Amd.


RMIK
- Kepala Instalasi Farmasi : Wara Rejeki, S.Si.Apt

- Kepala Instalasi Gizi : Zulfah Karunia,

AMG

- Kepala Instalasi Radiologi : dr. Rima Zakiyah,

Sp. Rad

- Kepala Instalasi Laboratorium : Prof. Dr. Edi Widjajanto,


MS,Sp.PK (K)
- Karu Laboratorium : Suwito, AMK
- Kepala Instalasi Kamar Bedah : dr. H. Martopo Marnadi, Sp.
B-FINACS
- Kepala UPS : Erwin Hermanto

- Kepala URT : Nur Huda Blit

17
- Kepala Logistik : Andromeda Sartika Dewi,
S.E
- Kepala Humsarpam : Meutia Asri

Wahyuni, S.AP

13. Koordinator IDP : Aulia Suzana, S.E

14. Koordinator TI : Wahyu Agung Kusbiyanto, S.Kom

15. Koordinator Satpam : Budiono

16. Kanit Akuntansi & Anggaran : Martha Yenita, S.E

17. Kanit Verifikasi & Perpajakan : Vibby Kusuma Wardhani, S.E

18. Kanit Pengelolaan Kas : Rachmilia Hastikasari, Amd

19. Kanit Kepegawaian : Dwi Ida Nofa Diana, S.H

20. Kanit Diklit : Nikmatul Laila Ahda, S.P

2.1.6 Profil Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Malang

Belum dapat data

2.2 Gambaran Khusus

2.2.1 Hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL)

2.2.1.1 Analisis Formulir Rekam Medis

Lembaran yang terdapat didalam dokumen rekam medis

disebut dengan formulir rekam medis yang berisi tentang

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh paramedis di rumah

18
sakit. Dalam pembuatan pesain formulir rekam medis terdapat

beberapa aturan.Penyusunan formulir tidak boleh asal dan

sembarangan. Karena formulir merupakan alat untuk memperolah

informasi data pada pasien. Aturan dasar pembuatan formulir

antara lain yaitu:

a. Buat rancangan dengan memikirkan pengguna


b. Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
c. Rancangan formulir sesederhana mungkin, hilangkan data atau

informasi yang tidak diperlukan.


d. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau

gunakan definisi-definisi
e. Aturan urutan item-item data secara logis.

Selain itu dalam perangan formulir ada faktor-faktor yang perlu

diperhatikan dan perlu dipertimbangkan dalam pembuatan

formulir. Diantaranya adalah :

1. Siapa yang memerlukan dan siapa yangakan mendapat

informasi dalam formulir untuk menentukan beberapa lembar

formulir tersebut harus dibuat.


2. Apakah ada formulir yang sekarang digunakan berisi informasi

yang sama.
3. Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam

formulir yang telah disusun menurut urutan yang logis untuk

mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam

pengisian formulir dan akan mengurangi waktu pengisian.


4. Apakah formulir tersebut akan memerlukan penulisan dengan

tangan atau pemrosesan dengan mesin atau kedua-duanya

19
untuk menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau

spasi saja.
5. Apakah formulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip untuk

menentukan mutu kertas.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir

rekam medis berbentuk kertas/hardcopy (Huffman,1994:262).

Menurut Shofari dan Eny (2008) ada beberapa aspek desain

formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, antara lain:


1. Aspek anatomi

a. Kepala (heading)

Kepala (heading) memuat judul serta informasi

mengenai formulir, nama dan alamat rumah sakit, nama

dan nomor formulir, dan halaman. Biasanya judul terletak

pada bagian tengah atas. Hal ini untuk menunjukan jenis

dan kegunaannya.

Judul dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas.

Nomor dapat digunakan untuk menunjukan keunikan,

dapat diletakkan di pojok kiri bawah atau kanan bawah.

Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk

menunjukan sumber dan jenisnya. Jika formulir terdiri

lebih dari satu halaman, maka tiap-tiap halaman harus

diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada

halaman yang hilang dapat diketahui. Nomor dan jumlah

halaman ini biasanya diletakkan pada sebelah kanan atas.

20
b. Pendahuluan (introduction)

Pendahuluan (introduction) berisi informasi pokok

yang menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang

bersangkutan.Tujuan dapat ditunjukkan lewat judul. Jika

memerlukan penjelasan lebih dapat dimasukkan kedalam

formulir untuk menjelaskan tujuan.

c. Perintah (instruction)

Perintah (instruction) yang dimaksud adalah

keterangan tambahan agar pengguna dapat mengisi

formulir secara tepat.Intruksi biasanya diletakkan dibawah

formulir.Formulir yang baik harus bersifat self instruction,

artinya harus berisi intruksi- intruksi yang jelas bagi

pengisi untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.

d. Badan (body)

Badan (body) merupakan bagian dari badan

formulir yang disediakan khusus untuk pekerjaan

substantive formulir yang sesungguhnya dalam menyusun

urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten,

sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami.

e. Penutup (close)

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah

”close” atau penutup, merupakan ruangan yang

21
disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan ketik

persetujuan.

2. Aspek fisik

Aspek fisik adalah aspek yang dipertimbangkan untuk

tampilan dan bentuk dari formulir. Semakin sering digunakan

maka tanpilan fisik atau bentuknya harus semakin bagus. Aspek

fisik yang perlu diperhatikan adalah:

a. Warna
Penggunaan warna dan jenis tinta harus disesuaikan dengan

kebutuhan. Warna yang baik adalah warna yang

memudahkan tenaga medis dalam membaca dan memahami

informasi yang ada dalam formulir tersebut.


b. Bahan

Yang harus diperhatikan dalam pemilihan bahan adalah berat

dan kualitas kertas yang digunakan. Hal ini akan

berpengaruh pada ketahanan formulir.


c. Ukuran

Ukuran yang digunakan adalah ukuran standar yang mudah

didapat yang disesuaikan dengan kebutuhan isi formulir.


d. Bentuk

Bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang)

Menyesuaikan dengan kebutuhan dari isi format masing-

masing formulir.

22
Beberapa faktor harus dipertimbangkan di dalam

pemilihan kertas yang akan digunakan, yaitu :

a. Lama formulir akan disimpan


b. Kemudahan penggunaan formulir
c. Tahan lamanya formulir
d. Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan,

mesin)

2.2.1.2 Assembling

Rekam medis pasien di pelayanan kesehatan perlu

ditata dan dirapikan agar dapat digunakan dengan baik.

Kegiatan ini dinamakan assembling. Menurut (DEPKES RI :

2010) assembling adalah pengumpulan berkas catatan rekam

medis berbasis kertas yang diolah, dan disimpan secara manual

ataupun yang berbasis Computerized Patient Record (CPR)

yang dikelola melalui sistem informasi terpadu.

Tujuan dilaksanakannya assembling pada rekam medis

adalah untuk mengetahui gambaran dan riwayat kesehatan

pasien dari awal hingga kini dengan tujuan memudahkan

petugas medis untuk memberikan penanganan secara tepat

berdasarkan riwayat kesehatan pasien di masa lalu agar

pelayanan tidak membahayakan pasien.

Assembling dokumen rekam medis pasien rawat jalan

menggunakan orientasi waktu atau Time Oriented Medical

23
Record (TOMR) dimana dokumen atau formulir disusun dan

dicatat menurut tanggal dan waktu. Sedangkan assembling

dokumen rekam medis pasien rawat inap menggunakan orientasi

sumber atau Source Oriented Medical Record (SOMR)

dimana jadi setiap unit pada sarana pelayanan kesehatan

menyimpan dan mengisi masing-masing rekaman atau data

tentang pelayanan yang sudah diberikan pada pasien.

Sistem assembling yang terdapat di Rumah Sakit Islam

Malang mempunyai 2 sistem, yaitu sistem assembling rawat

jalan dan sistem assembling rawat inap. Menurut Buku

Pedoman Penyelanggaraan Rekam Medis (BPPRM) Rumah

Sakit Islam Malang Volume 1 Revisi III halaman 28, susunan

sistem assembling formulir rekam medis rawat inap adalah

sebagai berikut :

1. Menata berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan urutan

yang sudah ditentukan.

a. Identitas Pasien
- RM 1 : Lembar masuk dan keluar rumah sakit
- RM 3A : Persetujuan rawat inap

- RM 3B : Permohonan alih keperawatan (jika ada)


- RM 3D : Surat keterangan gawat darurat
b. General Consent dan Informed Consent
- General consent
- RM 3B : Penolakan tindakan medis
- RM 3C : Persetujuan tindakan medis
c. Assesment Awal Medis dan Rencana Pelayanan Pasien
- Assesment awal dokter

24
- RM 9 : Konsultasi dokter ahli
d. Catatan Terintegrasi
- RM 4A : catatan terintegrasi (MRS - KRS)
e. Clinical Pathway (Khusus)
- Dengue fever
- Dengue Haemorraghic Fever
- IMA (Infark Miocard Acute)
- Typhoid Fever
- GE (Gastroenteritis)
- CVA (Cerebrovascular Accident)
f. Pemberian Informasi Pendidikan
- Catatan edukasi terintegrasi
g. Asuhan Keperawatan
- RM 7A : Assesment awal keperawatan
- RM 7B : Asuhan keperawatan
- RM 4B : Catatan keperawatan
- RM 5A : Lembar observasi fisik pasien
- RM 8C : Lembar transfer informasi pasien
- RMK 15 : Assesment keperawatan gawat darurat
- Lembar ICU
h. Asuhan Kebidanan
- Assesment kebidanan
- RMK 3 : Analisa atau interpretasi data dan

pelaksanaan
- RMK 4 : Catatan perkembangan
i. Asuhan Perinatal
- Assesment perinatal
- RMK 5
- RMK 4 : Catatan perkembangan
- RMK 6 : Cap kaki bayi
j. Lembar Pemakaian Obat
- RM 6A : Aturan pmeberian cairan
- RM 6B : Pemakaian obat pasien
- Lembar rekonsiliasi obat
- Lembar MESO
- Dokumentasi konseling

k. Lembar Penunjang Medis


- RM 10 : Lembar penempelan hasii pemeriksaan

Laboratorium atau patologi

25
- RM 11: Lembar penempelan hasil pemeriksaan

radiologi/USG/ CT-Scan/ ECG


- RM 12 : Lembar penempelan obat dan form lainnya
l. Tindakan Operatif
- RMK 9 : Daftar pengecekan pasien post operasi
- RMK 10 : Daftar pengecekan persiapan operasi
- Assesment pra bedah
- RMK 11 : Laporan operasi
- Assesment pra anestesi
- RMK 13 : Status pasca bedah/anestesi
- Catatan anestesi
- Surgical safety checklist
m. Skrining
- Form Skrining
n. Resume Medis
- RM 8A : Discharge Planning
- RM 13 : Resume pasien pulang

2. Mengecek kelengkapan data dari dokumen rekam medis.

Memvalidasi kebenaran data dan kelengkapan

pengisian dokumen rekam medis yaitu dengan

memeriksa form-form rekam medis satu per satu

dengan melihat kelengkapan dan kebenaran datanya.

Pada dokumen rekam medis di RS Islam Malang

ketidaklengkapan paling banyak terjadi pada data identitas

sosial pasien seperti Nama, Alamat, Pekerjaan, Pendidikan

dan data sosial yang lain. Jika yang tidak lengkap hanya

data sosial saja maka petugas assembling bisa langsung

melengkapi data tersebut dengan melihat di lembar

26
form yang sudah lengkap. Apabila ada form yang tidak

lengkap pengisiannya, petugas mencatat pada lembar

Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

(KLPCM). Berkas rekam medis akan dikembalikan ke

dokter atau dokter gigi, dan tenaga kesehatan yang

bertanggung jawab jika terdapat ketidaklengkapan data

yang berhubungan dengan medis, seperti diagnosa,

tindakan medis dan data medis lain yang tidak bisa

diisi oleh perekam medis. Selain data sosial, terdapat

resume medis yang belum diisi oleh dokter yang

bertanggung jawab, sehingga petugas assembling harus

membuat permohonan pengisian surat keterangan medis

dan permohonan pengisian ketidaklengkapan catatan medis

yang diberikan pada tenaga medis yang bertanggung jawab

pada pasien tersebut. Batas waktu pengisian rekam medis

rawat inap yang belum terisi lengkap adalah 3x24 jam dan

batas waktu untuk rawat jalan yang belum terisi lengkap

adalah 1x24 jam.

Kegiatan assembling pada rawat jalan, rawat

darurat, dan rawat inap terdapat kegiatan pemberian

simbol yang disertakan di dokumen rekam medis pasien

yang berfungsi sebagai:

27
1. Tanda yang akan memudahkan petugas medis

agar berhati-hati dalam melakukan tindakan yang

mempunyai resiko tertular atau menular.


2. Tanda untuk pasien yang telah meninggal.
3. Tanda untuk pasien yang telah melakukan

tindakan operasi atau pembedahan.


4. Tanda untuk penyakit HIV/AIDS.

Tanda pada dokumen rekam medis di RS Islam

Malang berupa stiker lingkaran warna. Simbol ini terletak

di bagian atas kanan dokumen rekam medis. Hal tersebut

telah dijelaskan di Buku Pedoman Penyelanggaraan Rekam

Medis (BPPRM) Rumah Sakit Islam Malang Volume 1

Revisi III halaman 28.

Berikut merupakan warna-warna yang digunakan:

Warna merah digunakan untuk kasus alergi

Warna kuning digunakan untuk kasus penyakit menular

Warna hijau digunakan untuk kasus post operasi

Warna biru digunakan untuk kasus HIV/AIDS

WF
T
“WFT” (wafat) dalam lingkaran yang berarti kematian.

Selain simbol diatas, RS Islam Malang juga mempunyai

sampul pelindung (map) untuk menjaga lembaran-lembaran

rekam medis pasien agar tidak hilang, tidak tertukar dengan

28
lembaran pasien lain dan tidak mudah rusak. RS Islam

Malang mempunyai 2 macam sampul, yaitu :

1. Sampul warna kuning untuk pasien umum.

2. Sampul warna biru untuk pasien yang bekerja di RS

Islam Malang (karyawan). Sampul ini mengandung

informai nama lengkap dengan status dan gelar, nomor RM,

nomor register, tanggal kunjungan, dan tahun kunjungan

pasien.

2.2.1.3 Coding

Pengkodean diagnosa atau yang biasa disebut coding

dilakukan setelah kegiatan Assembling, coding adalah

pemberian kode penyakit sesuai dengan International Statistical

Classification Of Disease And Related Health Problems Tenth

Revision (ICD-X) & Pemberian kode tindakan medis sesuai

dengan International Statistical Classification Of Disease And

Related Health Problems Nine Revision (ICD 9). Kodefikasi

(Coding) sebagai acuan dalam memberikan kode penyakit &

tindakan medis yang akurat, benar dan tepat sehingga dapat

memberikan informasi statistik yang akurat.

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban,

hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait

29
tidak boleh diubah karenanya diagnosis yang ada dalam rekam

medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan

yang ada pada buku ICD-10 dan ICD-9CM.

Tenaga medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab

atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan

oleh tenaga medis. Oleh sebab itu, komunikasi dan kerja sama

sangatlah penting antar tenaga medis dan tenaga kesehatan

lainnya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap

sebelum coding ditetapkan.

Hal tersebut dijelaskan pada pasal 3 dan 4 Permenkes RI

No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis. Untuk

lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas

rekam medis harus membuat coding sesuai dengan klasifikasi

yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain

juga harus di coding sesuai dengan klasifikasi masing-masing.

2.2.1.4 Pelaporan

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan

pelayanan baik rawat inap, rawat jalan, dan lain-lain selama

kurun waktu tertentu sesuai ketentuan dan peraturan direktur

yang berlaku yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan

secara cepat, tepat dan akurat. Pelaporan sendiri merupakan

30
informasi dan data yang dibutuhkan oleh pihak rumah sakit

sendiri guna mengambil keputusan dan kebijakan.

Jenis Pelaporan di RS Islam Malang :

1. Laporan Intern

Laporan intern adalah laporan kegiatan rumah sakit yang

dibuat untuk para manager di tingkat Komite Medis (Top

Manager), misalnya Direktur, Kabag, Kabid, Kasubid

Kasubag, Kepala seksi, Kepala SNF, Ketua Komite Medis,

dan pejabat yang kompeten. Laporan ini dibuat sesuai

dengan kebutuhan yang diperlukan untuk memantau

perkembangan rumah sakit, perbaikan mutu pelayanan dan

menentukan kebijakan-kebijakan yang akan diambil

pimpinan rumah sakit. Laporan ini dibuat secara berkala

(harian, bulanan, triwulan dan tahunan), antara lain :

a. Laporan Rekapitulasi Sensus Harian Pasien Rawat Inap

b. Laporan Pemantauan Harian Kegiatan Rumah Sakit

c. Laporan Bulanan Instalasi Gawat Darurat

d. Laporan Bulanan Instalasi Rawat Jalan

e. Laporan Bulanan Instalasi Rawat Inap

f. Laporan Bulanan Kamar Bersalin

g. Laporan Bulanan Kesehatan Ibu & Anak

h. Laporan Bulanan Kamar Operasi

i. Laporan Bulanan Instalasi Radiologi

31
j. Laporan Bulanan Laboratorium Klinik

k. Laporan Bulanan Asal Kunjungan Pasien

l. Laporan Bulanan Kegiatan Rehabilitasi Medis

m. Laporan Bulanan Indikator Keberhasilan

n. Laporan Grafik Barber Johnson

o. Laporan Pasien Meninggal

p. Laporan Farmasi

q. Laporan Instalasi Gizi

r. Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Jalan, Rawat Inap &

IGD

2. Laporan Ekstern

Laporan Ekstern adalah laporan yang dibuat untuk

memenuhi ketentuan yang berlaku di Departemen Kesehatan

RI, Dinas Kesehatan dan Depkes Kodya, bahwa setiap

rumah sakit negeri

dan swasta diwajibkan membuat laporan kegiatannya sesuai

dengan format yang telah ditentukan. Laporan-laporan

tersebut berupa :

a. Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1).

b. Laporan Data Morbiditas Surveilans Pasien rawat Inap

(RL 2a) dan Pasien Rawat Jalan (RL2b)

c. Laporan Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat

Inap (RL2a1) dan pasien Rawat Jalan (RL2b1)

32
d. Laporan Individual Pasien rawat Inap (RL2.1, RL 2.2,

RL 2.3)

e. Laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL 3)

f. Laporan Data Ketenagaan Rumah Sakit(RL 4)

g. Laporan data Peralatan Medik Rumah Sakit(RL 5)

h. Laporan Data Infeksi Nosokomial (RL 6)

i. Laporan Penyakit GEA dan Cholera (Diare)

j. Laporan penyakit Kusta

k. Laporan Kematian Neonatus dan Bayi

l. Laporan narkotika, Morphine, dan Petidin

m. Laporan LPD

n. Laporan Laboratorium (LL 1b)

o. Laporan Rekapitulasi Pasien Rawat Inap (RP 1)

p. Laporan Data Kemampuan Pemeriksaan Laboratorium

(LL 1)

q. Laporan Akuntabilitas Rumah Sakit

2.2.1.5 Indexing

Indexing adalah proses membuat tabulasi sesuai dengan

kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat

menggunakan kartu indeks atau dengan komputerisasi).

Penyimpanan indeks dapat disusun sesuai dengan urutan

alphabet atau dengan sistem komputerisasi. Sedangkan

33
pengindeksan di Rumah Sakit Islam Malang menggunakan

komputerisasi, proses tabulasi data yang dilakukan dapat dengan

mudah diaplikasikan melalui media komputer, data dan

informasi hasil pengelompokan data sesuai dengan kode-kode

yang dimaksud sehingga data dapat diproses dengan cepat dan

dapat segera didapat hasil yang diinginkan serta lebih efektif

dan efisien.

Indexing pada rekam medis memiliki kegunaan dan sangat

bermanfaar. Diantaranya kegunaan indexing adalah:

1. Sebagai kunci untuk menemukan berkas Rekam Medis

seseorang penderita.

2. Agar memudahkan dalam pencarian kembali kata atau

istilah yang diinginkan.

3. Sebagai sarana dari kumpulan data yang bersumber dari

kumpulan Dokumen Rekam Medis pasien.

4. Sebagai Alat bantu dalam mengumpulkan/merekap laporan

morbiditas.

5. Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa

atau operasinya.

6. Untuk keperluan penelitian dalam hal melihat jumlah per

kasus dalam periode bulanan atau tahunan.

34
Beberapa indexing yang digunakan adalah:

1. Indeks Pasien
Indeks pasien atau KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) adalah

satu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang

pernah mendapatkan pelayanan kesehatan (berobat) di Rumah

Sakit.

2. Indeks Penyakit
Indeks penyakit adalah daftar susunan kode penyakit yang ada

di Rumah Sakit, sebagai tanda pengenal data khusus disertai

rincian yang diperlukan tentang item yang tertera pada judul

indeks terkait.Informasi yang ada dalam indeks ini adalah :


a. Kode penyakit ( ICD 10)
b. No. RM
c. Tanggal berobat
d. Jenis Kelamin dan Umur
e. Diagnosa
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
3. Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah daftar atau tabulasi yang berisi nama

dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien.

Kegunaan dari indeks ini adalah untuk menilai pekerjaan dokter

dan bisa sebagai bukti pengadilan.Informasi yang ada dalam

indeks ini adalah


a. Nama dokter
b. Nomor registrasi
c. Tanggal masuk dan tanggal keluar
d. Lama perawatan
e. Jenis kelamin
f. Umur
g. Operasi
h. Meninggal
i. Kelas

35
j. Domisili
k. Asuransi
l. Diagnosa
4. Indeks Operasi
Indeks Operasi memiliki pengertian yang sama dengan

Indeks Penyakit hanya saja bukan berisi kode penyakit

melainkan kode tindakan. Informasi yang ada dalam indeks ini

adalah :
a. Bulan
b. Jenis Operasi
c. Kode ICD 9 CM
d. No RM
e. Nama Penderita
f. Jenis Kelamin dan Umur
g. Tanggal Operasi (tanggal masuk)
h. Diagnosa Pra Bedah (diagnosa utama)
i. Diagnosa Komplikasi
j. Dokter
k. Spesialisasi dokter
5. Indeks Kematian
Kegunaan indeks kematian adalah untuk statistik menilai

mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan

peralatan/tenaga.
Informasi yang ada dalam indeks ini adalah :
a) Kode penyebab kematian ( ICD 10)
b) Nomor Registrasi
c) Jenis Kelamin
d) Umur
e) Dokter yang melayani
Setiap petugas pengolah data melakukan printout data

Indeks Dokter, Indeks Kematian, Indeks Operasi, Indeks

Penyakit setiap triwulan sekali.

2.2.2 Pembahasan Masalah

2.2.2.1 Assembling

36
Di Rumah Sakit Islam Malang, kami menemukan

permasalahan dibagian assembling rawat jalan. Pada rawat jalan

sistem assembling kurang diperhatikan. Padahal tujuan

dilaksanakannya assembling pada rekam medis adalah untuk

mengetahui gambaran dan riwayat kesehatan pasien dari awal

hingga kini dengan tujuan memudahkan petugas medis untuk

memberikan penanganan secara cepat dan tepat berdasarkan

riwayat kesehatan pasien. Selain itu dengan dilakukannya

assembling , berkas rekam medis dapat tersusun dan tertata

dengan rapi. Di Rumah Sakit Islam Malang masih terdapat

dokumen rekam medis yang belum terisi lengkap, misalnya

tidak terisi diagnosa atau hanya terisi resep obat saja, terdapat

juga diagnosa yang sulit dibaca, karena beberapa masalah

tersebut, sehingga pengelola berkas rekam medis rawat jalan

tidak dapat memberikan kode yang tepat. Selain itu berkas tidak

dikembalikan pada dokter atau dokter gigi, dan tenaga kesehatan

yang bertanggung jawab untuk melengkapi berkas tersebut

dalam waktu 1x24 jam.

Menurut Buku Pedoman Penyelanggaraan Rekam Medis

(BPPRM) Rumah Sakit Islam Malang Volume 1 Revisi III

halaman 26, kegiatan assembling Rekam Medis Rumah Sakit

Islam Malang Rawat Jalan, yakni:

37
a. Menyusun lembaran rekam medis rawat jalan : assessment

rawat jalan sesuai dengan poli tujuan pemeriksaan.

b. Memeriksa kelengkapan informasi: identitas pasien,

anamnesis, pemeriksaan (fisik, lab, khusus lainnya)

diagnosa, pengobatan dan tindakan.

c. Rekam medis rawat jalan yang belum lengkap untuk

dilengkapi oleh dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan

yang terkait sesuai dengan prosedur.

Menurut kami, untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Islam Malang, sebaiknya petugas assembling

rawat jalan lebih memperhatikan lagi dengan mentaati Buku

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Islam

Malang yang berlaku. Apabila terdapat diagnosa yang belum

terisi dan terdapat berkas yang belum lengkap lebih tepatnya

dikembalikan kepada dokter yang bertanggung jawab atas

berkas tersebut. Sehingga mempermudah tenaga rekam medis

dalam membaca dokumen rekam medis pasien dalam

melakukan pengkodean diagnose dan tindakan. Selain itu

dengan dilakukannya assembling yang tepat dapat

meminimalisir resiko kesalahan dalam memberikan kode

diagnosa.

38
Dalam pengolahan sistem assembling rawat inap terdapat

juga permasalahan perihal melengkapi berkas rekam medis.

Berkas rekam medis yang belum lengkap akan diberikan waktu

3 hari untuk dilengkapi oleh dokter atau dokter gigi, dan tenaga

kesehatan yang bertanggung jawab. Namun pada

pelaksanaannya, peraturan tersebut lebih diutamakan untuk

berkas rekam medis pasien BPJS dikarenakan untuk mengklaim

biaya perawatan pasien. Sedangkan untuk berkas rekam medis

pasien umum jika dalam waktu 3 hari belum terisi lengkap,

berkas akan langsung disimpan ke ruang filing.

Menurut Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

(BPPRM) Volume I Revisi III Tahun 2016 halaman 26, kegiatan

assembling Rekam Medis Rumah Sakit Islam Malang Rawat

Inap, yakni:

a. Memeriksa kelengkapan lembaran lembaran rekam medis

rawat inap secara kronologis sesuai dengan susunan yang

telah ditetapkan rumah sakit.

b. Memeriksa kelengkapan informasi: identitas pasien,

anamnesis, pemeriksaan fisik, lab, khusus lainnya, diagnose

masuk, diagnose utama atau akhir dan komplikasi,

pengobatan, tindakan, persetujuan pengobatan atau tindakan,

39
catatan konsultasi, catatan perawat dan tenaga kesehatan

lainnya serta resume pasien pulang.

c. Rekam medis rawat inap yang belum lengkap dikembalikan

untuk dilengkapi oleh dokter atau dokter gigi, dan tenaga

kesehatan yang terkait dalam waktu 3x24 jam.

Menurut kami, untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Islam Malang, sebaiknya petugas assembling

rawat inap lebih memperhatikan lagi dengan mentaati Buku

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Islam

Malang yang berlaku. Sebaiknya petugas assembling rawat inap

menyamaratakan antara pasien umum dan pasien BPJS, supaya

semua berkas rekam medis terjamin kelengkapannya. Apabila

suatu saat pihak berwenang (keluarga, polisi, tenaga medis,

asuransi) membutuhkan data pasien tersebut, misalnya resume

medis, riwayat penyakit, dan lembar keluar masuk, rumah sakit

tidak dapat menyediakan data yang telah terauntentivikasi oleh

dokter penanggung jawab pasien. Sehingga berkas tersebut tidak

dapat diakui keabsahannya.

2.2.2.2 Analisa Formulir Rekam Medis

Di Rumah Sakit Islam Malang, kami menemukan

permasalahan dibagian formulir Dokumen Rekam Medis. Pada

kebanyakan form Rekam Medis bagian heading (misalnya :

40
form rekam medis pasien rawat jalan, form rekam medis pasien

rawat inap, dan form rekam medis pasien rawat darurat, resume

medis, lembar masuk keluar rumah sakit, persetujuan rawat

inap, dll). Dilihat dari fungsinya heading termasuk komponen

yang penting untuk menunjukkan identitas dari rumah sakit.

Menurut kami form bagian heading di Rumah Sakit Islam

Malang sebaiknya perlu ditambah dengan alamat lengkap dari

rumah sakit, nomor telepon rumah sakit, serta email atau fax

apabila jika ada. Berikut adalah contoh form bagian heading


RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
yang sesuai dengan teori yang kami dapat.
Jl. MT. Haryono 139 Malang 65144,
Telp. (0341) 551356, 565448, 580798
Fax. (0341) 551257, 577205 E-mail: rsi_unisma@yahoo.com

Gambar 2.2 Contoh Heading Formulir

41
BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Rumah Sakit Islam Malang adalah salah satu rumah sakit yang berada di kota

Malang yang berlokasi di jalan MT. Haryono no. 139 Malang dan sudah

terakreditasi C. Kegiatan unit Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Malang

meliputi pengolahan rawat jalan, rawat inap, rawat darurat, assembling, coding,

entry Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS), dan filing. Kegiatan

Assembling merupakan kegiatan adalah pengumpulan berkas catatan rekam medis

berbasis kertas yang diolah, dan disimpan secara manual. Assembling di Rumah

Sakit Islam Malang hanya dilakukan pada pengolahan berkas rawat inap dan tidak

dilakukan pada pengolahan berkas rawat jalan. Setelah kegiatan assembling

dilanjutkan dengan kegiatan coding. Coding merupakan pemberian kode penyakit

sesuai dengan International Statistical Classification Of Disease And Related

Health Problems Tenth Revision (ICD-X) & Pemberian kode tindakan medis

42
sesuai dengan International Statistical Classification Of Disease And Related

Health Problems Nine Revision (ICD 9 CM). Kodefikasi (Coding) sebagai acuan

dalam memberikan kode penyakit & tindakan medis yang akurat, benar dan tepat

sehingga dapat memberikan informasi statistik yang akurat. Setelah semua

dokumen selesai di assembling dan di coding maka dilanjutkan dengan kegiatan

entry data Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Setelah semua

dokumen setelah di entry maka dokumen akan dimasukkan ke ruang filing.

Sistem komputerisasi di Rumah Sakit Islam berlaku juga pada proses

indexing. Indexing adalah proses membuat tabulasi sesuai dengan kode yang

sudah dibuat kedalam index-index. Data index pada Rumah Sakit Islam Malang

dibagi menjadi 4 yaitu index penyakit, index dokter, index operasi dan index

kematian.

3.2 Saran

Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas ,bermutu serta untuk

mengurangi kesalahan yang terjadi antara lain kelengkapan berkas rekam medis,

pengembalian Dokumen Rekam Medis, desain dari heading formulir rekam medis

maka Rumah Sakit Islam Malang perlu melakukan koordinasi antar petugas medis

untuk memperbaiki kesalahan tersebut.


Sebaiknya letak dari ruang rekam medis berada dalam satu unit. Unit

pengolahan rekam medis dan unit penyimpanan rekam medis menjadi satu. Agar

lebih efektif dan efisien. Efektif karena tidak membuang tenaga dari petugas

rekam medis. Efisien dilihat dari waktu yang digunakan untuk mengambil dan

mengembalikan berkas rekam medis dari unit pengolahan berkas rekam medis ke

43
unit penyimpanan berkas rekam medis. Apabila unit penyimpanan rekam medis

tidak berada dalam satu unit pengolahan berkas rekam medis bisa menggunakan

katrol. Penggunaan katrol sangat bermanfaat diukur dengan keefektifan petugas

rekam medis dan keefisienan waktu.

Sensus harian di Rumah Sakit Islam Malang masih menggunakan sistem

manual hal tersebut bisa dilakukan dengan menggunakan sistem komputerisasi

yang terpusat. Setiap ruang rawat inap dari Rumah Sakit Islam Malang memiliki

jaringan yang dapat mengumpulkan data menjadi satu. Dilihat dari keuntungannya

dapat mengurangi tenaga petugas rekam medis dalam mengambil sensus harian ke

setiap ruangan, pengolahan data menjadi lebih efisien karena data sudah terdapat

didalam komputer pusat, selain itu petugas rekam medis juga lebih efektif dalam

memanfaatkan waktu yang tidak digunakan sehingga lebih cepat dalam mengentri

dan mengolah data sensus harian.

44