CHECK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU DARI UGD
No Situasi
Petugas UGD menghubungi
1 petugas ruangan via intercom
Petugas UGD datang membawa
2 pasien
3 Orientasi Pasien dan Pendamping
4 Pengkajian Pasien
Yang Harus Dilakukan Perawat Ruangan
1. Mengkonfirmasi bila ada ruangan kosong.
2. Mengingatkan petugas UGD untuk :
Melengkapi status pasien
Membawa persediaan obat
3. Mempersiapkan ruangan yang akan ditempati oleh pasien
1. Memeriksa kelengkapan status pasien rawat inap, antara lain :
a. Lembar Verifikasi (Loket)
b. Daftar Kode Formulir Pasien (Loket)
c. Form. Identitas Pasien (Loket)
d. Form. Persetujuan Umum (Loket)
e. Form. Edukasi Terintegrasi (Loket)
f. Tata Tertib RSUD Serui (Loket)
g. Surat Perintah Rawat Inap (UGD)
h. Pengkajian Awal Medis (UGD)
i. Pengkajian Awal Perawat (UGD)
j. Form. Assesment Nyeri (UGD)
k. Form. Resiko Jatuh (UGD)
l. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (UGD)
m. Rekaman Pemberian Obat (UGD)
n. Lembar Pemeriksaan Penunjang (UGD)
o. Form. Transfer Pasien (UGD)
p. Form. Pemilihan DPJP (UGD)
q. Lembar Permintaan Obat (UGD)
2. Memeriksa apakah pasien sudah memakai gelang identitas
pasien.
3. Bila ada status yang tidak lengkap atau pasien belum memakai
gelang identitas, minta petugas UGD dan keluarga pasien
melengkapi status rawat inap pasien dan gelang identitas pasien.
4. Memberikan Kartu Pendamping Pasien, maksimal 2 untuk
setiap pasien.
1. Perawat yang menerima pasien memperkenalkan dirinya sambil
bertanya nama pasien yang bersangkutan.
2. Menjelaskan kepada pasien dan pendamping pasien mengenai :
a. Fasilitas Ruangan/ Kamar
b. Jalur Evakuasi
c. Cara Mencuci Tangan Yang Benar
d. Etika Batuk
e. Tata Tertib RS, Kebijakan Jam Berkunjung dan
Pendamping Pasien.
f. Jadwal visite DPJP.
3. Perawat membawa pasien ke ruangan yang telah ditentukan.
4. Perawat memperkenalkan pasien baru kepada pasien lain yang
berada di ruangan tersebut (kalau ada).
5. Letakkan barang-barang milik pasien sesuai tempatnya.
6. Perawat mengingatkan :
a. Pasien & pendamping tidak diperkenankan membawa
uang, elektronik, barang berharga lainnya, minuman keras,
makan pinang dan senjata tajam atau alat yang dapat
dijadikan senjata
b. Pasien rawat inap harus membawa perlengkapan pribadi
pasien, pakaian, sabun mandi, sikat gigi, pasta gigi
c. Rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan dan
kerusakan barang-barang milik pasien.
1. Mengukur tekananan darah, suhu, nadi, respiratory rate, skala
nyeri dan resiko jatuh
2. Menanyakan keluhan pasien yang lain
3. Mencatat dalam formulir CPPT
4. Membuat rencana asuhan keperawatan
5. Melaksanakan instruksi dokter UGD & melaksanakan asuhan
keperawatan
CHECK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU DARI POLI RAWAT JALAN
No Situasi
Pasien (dan pendamping) datang
1 membawa Surat Perintah Rawat
Inap dari Poli Rawat Jalan
Pasien (dan pendamping) datang
membawa SJP Rawat Inap dan
2 status dari loket untuk pasien
rawat inap
Orientasi Pasien dan Pendamping
3
4 Pengkajian Pasien
Yang Harus Dilakukan Perawat Ruangan
1. Perawat yang menerima pasien memperkenalkan dirinya sambil
bertanya nama pasien yang bersangkutan.
2. Mengkonfirmasi bila ada ruangan kosong.
3. Meminta pasien / pendamping pasien ke Loket dengan
membawa Surat Perintah Rawat Inap. Tujuan :
Membuat SJP Rawat Inap
Meminta status dari loket untuk pasien rawat inap dan
seluruh kelengkapan pasien rawat inap (gelang pasien).
4. Mempersiapkan ruangan yang akan ditempati oleh pasien
1. Memeriksa kelengkapan status pasien rawat inap, antara lain :
a. Lembar Verifikasi (Loket)
b. Daftar Kode Formulir Pasien (Loket)
c. Form. Identitas Pasien (Loket)
d. Form. Persetujuan Umum (Loket)
e. Form. Edukasi Terintegrasi (Loket)
f. Tata Tertib RSUD Serui (Loket)
g. Gelang identitas pasien
2. Bila ada yang tidak lengkap, minta pasien /keluarga pasien
kembali ke loket untuk melengkapi status rawat inap pasien.
3. Memasangkan gelang identitas pasien.
4. Memberikan Kartu Pendamping Pasien, maksimal 2 untuk
setiap pasien.
1. Meminta pasien / keluarga mengisi Form. Pemilihan DPJP
2. Menjelaskan kepada pasien dan pendamping pasien mengenai :
a. Fasilitas Ruangan/ Kamar
b. Jalur Evakuasi
c. Cara Mencuci Tangan Yang Benar
d. Etika Batuk
e. Tata Tertib RS, Kebijakan Jam Berkunjung dan
Pendamping Pasien.
f. Jadwal visite DPJP.
3. Perawat membawa pasien ke ruangan yang telah ditentukan.
4. Perawat memperkenalkan pasien baru kepada pasien lain yang
berada di ruangan tersebut (kalau ada).
5. Letakkan barang-barang milik pasien sesuai tempatnya.
6. Perawat mengingatkan :
a. Pasien & pendamping tidak diperkenankan membawa
uang, elektronik, barang berharga lainnya, minuman keras,
makan pinang dan senjata tajam atau alat yang dapat
dijadikan senjata
b. Pasien rawat inap harus membawa perlengkapan pribadi
pasien, pakaian, sabun mandi, sikat gigi, pasta gigi
c. Rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan dan
kerusakan barang-barang milik pasien.
1. Mengukur tekananan darah, suhu, nadi, respiratory rate, skala
nyeri dan resiko jatuh
2. Menanyakan keluhan pasien yang lain
3. Mengisi dan melengkapi status rawat inap :
a. Pengkajian Awal Perawat
b. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
c. Rekaman Pemberian Obat
d. Lembar Pemeriksaan Penunjang
e. Lembar Permintaan Obat
4. Menghubungi DPJP untuk datang dan memeriksa pasien.
5. Membuat rencana asuhan keperawatan
6. Melaksanakan instruksi dokter DPJP & melaksanakan asuhan
keperawatan
 CHECK LIST PASIEN PULANG

No Situasi Yang Harus Dilakukan Perawat Ruangan

DPJP memberikan
1 pasien boleh pulang.
1. Memastikan DPJP melengkapi persyaratan untuk pasien
pulang, antara lain :
perintah a. Menuliskan perintah Pasien boleh pulang di lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
b. Mengisi form. Resume Pasien (3 rangkap)
c. Menulis resep permintaan obat untuk pasien pulang

1. Untuk pasien swasta :

Koordinasi dengan petugas administrasi untuk membuat
perincian/ billing.
Memastikan billing/kewajiban administrasi pasien sudah
dibayar.
2. Untuk pasien JKN / BPJS / KIS :
Persiapan Administrasi Pasien Koordinasi dengan petugas administrasi untuk memastikan
2 Pulang SJP pasien sudah diverifikasi
Meminta fotokopi kartu jaminan pasien.
Untuk pasien Kecelakaan Lalu Lintas : Surat keterangan
kepolisian harus sudah dilampirkan. Bila tidak ada, maka
pasien diberlakukan sebagai pasien swata.
3. Untuk pasien KPS :
Memastikan pasien/keluarga sudah mengkonfirmasi status
jaminan perawatan kepada dinas kesehatan kabupaten.

1. Memeriksa kelengkapan dan fasilitas ruang perawatan :

3 Persiapan Pasien Pulang
Periksa kelengkapan bed tempat tidur pasien, sprei, bantal.
Periksa kamar mandi pasien, wastafel dan jendela.
Meminta / mengambil kartu pendamping pasien
Gunting gelang identitas pasien
2. Memberikan resep / obat kepada pasien/keluarga.
3. Memberikan formulir Resume Pasien (warna merah) untuk
follow up pasien /kontrol ke poli rawat jalan.
4. Memberikan nasihat kepada pasien dan keluarga :
a. Obat yang harus diminum.
b. Kapan pasien harus kontrol ke poli.
c. Lain : mobilisasi, diet dan perawatan pasien di rumah.
5. Melaporkan pasien yang pulang ke bagian gizi.

PASIEN BOLEH PULANG