Anda di halaman 1dari 1

Checklist Fasilitas Rawat Inap

RS Budi Agung Juwana

Nama Pasien : .. RM :.

Ruang :.. Tanggal :.

NO INVENTARIS DATANG PULANG JUMLAH DAFTAR HARGA


RAWIN

1 Kasur

2 Bantal

3 Sprei

4 Stik laken

5 Perlak

6 Selimut

7 Remote TV

8 Remote AC

9 Injakan

10 Kursi

11 Pispot

12 Urinal

13 Gayung

14 Tempat
Sampah

15 Keset

Kami telah menyiapkan dan menempatkan barang- barang di kamar rawat inap,

sebagai fasilitas dan untuk digunakan demi kenyamanan dan kelengkapan selama anda

dirawat di RS Budi Agung.

Menghilangkan/membawa pulang barang-barang tersebut menjadi bagian


tanggung jawab pasien dan akan di chaskan sesuai harga yang tertera dalam daftar harga.