FLORENCE NAIGHTINGALE

12/15/22 2
• DOKUMENTASI MERUPAKAN BAGIAN
YANG VITAL DARI PRAKTEK
PROPESIONAL DG MENGGAMBARKAN
PENTINGNYA PERAWAT MENCATAT
SEMUA TINDAKAN KEPERAWATAN

• TUJUAN; - MENGUMPULKAN
- MENYIMPAN
- & MENDAPATKAN KEMBALI DATA

UNTUK PENATALAKSANAAN SECARA

CERDAS
12/15/22 3
 DIGUNAKAN UNTUK MENGKOMUNIKASIKAN
IMPLEMENTASI
INSTRUKSI MEDIS

BUKAN UNTUK OBSERVASI, MENGKAJI &

MENGEVALUASI (SPT DOKUMENTASI SAAT
INI)

 MENCATAT PENGGUNAAN YG TEPAT DARI UDARA

SEGAR, CAHAYA, KEHANGATAN, KEBERSIHAN
SERTA PEMILIHAN & PEMBERIAN DIIT YG TEPAT

12/15/22 4
 • IDE TENTANG PENGGUNAAN RENCANA
KEPERAWATAN “RENPRA”
TERTULIS” UNTUK
MENGKOMUNIKASIKAN INFORMASI
PERAWATAN PASIEN

12/15/22 5
 JCHO
(JOIN COMMISION ACCREDITATION OF HEALT
CARE ORGANIZATION) 1951

FORMALISASI STANDARD KEPERAWATAN

DOKUMENTASI MENJADI CARA UNTUK
MENGEVALUASI “ASKEP”
12/15/22 6
12/15/22 7
 DOKUMENTASI SEMAKIN MAJU
& MENJADI MEKANISME YANG
DIGUNAKAN UNTUK PENGGANTI
UANG TERHADAP YANKEP YANG
DIBERIKAN

12/15/22 8
 PELAPORAN:
PERTUKARAN INFORMASI LISAN/TERTULIS YG DISEBARKAN
DIANTARA PEMBERI PERAWATAN KESEHATAN DG SEJUMLAH
CARA

CATATAN:
KOMUNIKASI TERTULIS PERMANEN
YG MENDOKUMENTASIKAN
INFORMASI RELEVAN DG
MANAGEMEN KEPERAWATAN PASIEN.
CO. CAT/BAGAN KLINIK

12/15/22 9
KONSULTASI:
BENTUK LAIN DARI DISKUSI DIMANA SESEORG
PEMBERI PERAWATAN PROFESIONAL
MEMBERIKAN SARAN FORMAL TTG
PERAWATAN KLIEN KEPADA PEMBERI
PERAWATAN LAINNYA

KARDEX :
KARTU LIPAT BALIK YG BIASANYA TERSIMPAN
DALAM FILE MAKE FORTABLE / BUKU CATATAN
RUANG PERAWAT
12/15/22 10
• Untuk melihat tingkat perkembangan pasien
yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat
inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan
Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam
Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan
keterangan tentang identitas hasil anamnesis,
pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para
pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke
waktu.

12/15/22 11
• Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89
tentang RM yang disebut dengan Rekam
Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan
dan dokumentasi tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.

12/15/22 12
DOKUMEN:
 SUATU CATATAN YANG DAPAT DIBUKTIKAN /
DIJADIKAN BARANG BUKTI DALAM
PERSOALAN “HUKUM” (TUNGPLAN)

 CATATAN OTENTIK/SEMUA WARKAT

ASLI YG DAPAT DIJADIKAN BUKTI
DALAM PERSOALAN HUKUM
(AZIZ.AH)

12/15/22 13
DOKUMENTASI:
SEGALA SESUATU YANG
TERTULIS & TERCETAK YG
DAPAT DIANDALKAN SEBAGAI
CATATAN TENTANG BUKTI BAGI
INDIVIDU YG BERWENANG

12/15/22 14
• pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting .

12/15/22 15
• BUKTI PENCATATAN & PELAPORAN YG
DIMILIKI PERAWAT DLM MELAKUKAN
CATATAN PERAWATAN YG BERGUNA
UNTUK KEPENTINGAN KLIEN, PERAWAT
& TIM KESEHATAN DLM MEMBERIKAN
YANKES DG DASAR KOMUNIKASI YG
AKURAT & LENGKAP SECARA TERTULIS
DG TANGGUNG JAWAB PERAWAT

16
• BERISI DATA YANG LENGKAP, NYATA,
& TERCATAT BUKAN HANYA
TENTANG TINGKAT KESAKITAN
KLIEN. TAPI JUGA JENIS/TIPE,
KUALITAS & KUANTITAS YANKES DLM
MEMENUHI KEBUTUHAN KLIEN.
(FISBACH)

12/15/22 17
 Dokumentasi asuhan dalam pelayanan
keperawatan dan kebidanan adalah
bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh perawat setelah memberi
asuhan kepada pasen.
Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasen, kebutuhan pasen,
kegiatan asuhan keperawatan serta
respons pasen terhadap asuhan yang
diterimanya.
12/15/22 18
 Catatan pasen merupakan suatu dokumen
yang legal, dari status sehat sakit pasen pada
saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan,
yang menggambarkan asuhan keperawatan/
yang diberikan.

Umumnya catatan pasien berisi imformasi

yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasen terhadap
asuhan kerawatan yang diberikan dan respons
terhadap pengobatan serta berisi beberapa
rencana untuk intervensi lebih lanjutan.

12/15/22 19
 SEMUA DOKUMENTASI SECARA
MENDASAR MENGANDUNG
INFORMASI:
1. IDENTIFIKASI KLIEN & DATA DEMOGRAFI
2. SURAT IZIN UNTUK PENGOBATAN &
PROSEDUR
3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT MASUK
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN / DX.
KEPERAWATAN
5. RENPRA / MULTIDISIPLIN
6. CAT. IMPLEMENTASI & EVALUASI
7. RIWAYAT MEDIS
12/15/22 20
8. DIAGNOSA MEDIS
9. PESANAN TERAPEUTIK
10. CAT. PERKEMBANGAN MEDIS
11. LAP. TTG PEMERIKSAAN FISIK
12. LAP. TTG PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
13. RINGKASAN TTG PROSEDUR
OPERATIF
14. RENCANA PEMULANGAN &
RINGKASAN TTG PEMULANGAN

12/15/22 21
12/15/22 22
 1. Nursing Plan OF Care
• Dibuat sejak klien masuk RS dan selalu di
revisi untuk mencerminkan perubahan kondisi
klien
• Isi : Pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana tindakan, implementasi dan evaluasi
• Merupakan bagian dari suatu rencana asuhan
multi disiplin

12/15/22 23
 2. Kardex
• Kartu yang berisi hal – hal penting tentang klien
antara lain :
 Data demografi
 Nama dokter, diagnosa, tindakan yang dilakukan :
operasi, prosedur
 Kebutuhan dasar : diet, aktivitas, hygiene, climunasi,
alat bantu dan tindakan untuk keamanan
 Allergic
 Diagnostik tes
 Produk keperawatan : ganti balut, ukur tanda vital,
irigasi
 Obat – obat dan infus
 Respiratory therapy : oksigen - inhalasi
12/15/22 24
• Biasanya ditulis menggunakan pensil
• Merupakan cara untuk memastikan
kesinambungan askep tiap shift – hari –
selanjutnya
• Perawat bertanggung jawab untuk “up
dating” data  memastikan data yang disalin
tepat sesuai dengan record klien

12/15/22 25
 3. Nursing progress note
• Narrative notes
• Soap notes
• Pie notes
• Focus dar notes

12/15/22 26
 4. Nursing discharge summary
• Dimulai sejak klien masuk RS dan dilakukan
penyuluhan
• Mencatat kondisi klien saat meninggalkan RS/pulang
dan informasi yang diberikan untuk perawatan di
rumah
• Informasi yang diberikan antara lain tentang obat, diit,
aktivitas, Follouw-up dan perawatan khusus lainnya
(perawatan luka, mengenal tanda dan gejala dll
• Copy nursing discharge summary diberikan pada
klien/fasilitas perawatan selanjutnya

12/15/22 27
5. Medication Record / Dokumentasi Therapi
• Mencatat nama obat, dosis, cara pemberian dan waktu
pemberian dan intial perawat yang memberikan obat
• Untuk obat yang diberikan k/p  catat jam pemberian
dan efektivitas obat
• Bila klien menolak obat/dg alasan tertentu obat tidak
diberikan  beri kode khusus dan catat alasan obat
tidak diberikan
• Infus – catat jumlah cairan tiap 8 jam / volume yang
sudah diberikan tiap shift

12/15/22 28
6. Incident report
• Catatan tentang kejadian istimewa seperti :
• Pasien jatuh
• Salah obat
• Alat tidak berfungsi
• Injuri pada klien, pengunjung dan karyawan
• Isi :
• Tanggal dan waktu kejadian
• Proses kejadian
• Tindakan yang telah dilakukan
• Respon klien
• Kajian keperawatan lengkap

12/15/22 29
 Grafik
• Catatan berupa grafik :
– Tanda – tanda vital
– Hasil pemeriksaan laboratorium

12/15/22 30
 • Record klien ditransfer dalam format
elektronik
• Record klien dihubungkan dengan unit lain :
laboratorium, keuangan
• Perlu jaminan kerahasiaan

12/15/22 31
Komunikasi proses keperawatan
dapat dilakukan melalui :

 Komunikasi tertulis (dokumenting)

 Komunikasi lisan (reporting)

12/15/22 32
  Antara perawat  untuk memastikan
keberlanjutan askep pada tiap pertukaran dinas
 Ronde keperawatan
 Medik
 Tim Interdisiplin
 Melapor / menerima laporan dari departemen
lain
 Konferens
12/15/22 33
 Antar perawat
Isi laporan
• Nama, umur dan no kamar klien
• Nama dokter
• Diagnosa medik, prosedur/operasi yang dilakukan
• Tindakan perawatan yang khusus dan kemajuan klien
mencapai tujuan
• Pengkajian …………. Yang ditemukan termasuk tanda : vital
• Hasil pemeriksaan diagnostik (lab, Ro dll)
• Therapy khusus (ganti balut, th, inhalasi, th. IV)

12/15/22 34
 Ronde keperawatan
• Keuntungan
– Komunikasi optimal terjadi antara perawat dan
klien
– Klarifikasi kondisi klien melalui observasi langsung
• Kerugian :
– Waktu > banyak
– Klien merasa asing dengan istilah- istilah medik
yang digunakan

12/15/22 35
 Medik
Sebelum melakukan pelaporan  lengkapi data
keperawatan :
– Fokus pada sistem yang terganggu
– Data lain yang berkaitan
Isi laporan :
– Nama klien dan diagnosa
– Nama klien gejala
– Perubahan yang ditemukan pada kajian keperawatan
– Tanda vital (bandingkan dengan data dasar)
– Hasil lab (bandingkan dengan data dasar)
– Tindakan keperawatan / kolaborasi yang sudah dilakukan dan
respon pasien

12/15/22 36
 Tim Interdisiplin
• Klien masuk
• Klien dipindah ke unit lain
• Klien pulang  home care

Bila komunikasi melalui telephone

Pengirim memberi pesan dengan jelas dan lengkap
Penerima mengulang pesan yang diberikan untuk
verifikasi

12/15/22 37
 Klien dipindah ke unit lain/Home care

Isi laporan
• Nama dan usia
• Nama diagnosa dan riwayat medik
• Alasan pindah
• Kajian yang abnormal
• Alat yang digunakan (mis O2, infus)
• Waktu dan transportasi yang digunakan

12/15/22 38