MATERI

Standar Dokumentasi Keperawatan, Aspek Legal Dan Manajemen Resiko,

Trend Dan Issue Sistem Pendokumentasian Di Indonesia

A. STANDART DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam situasi tertentu.
Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.
1. Memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional.
2. Meningkatkan kepuasan perawat
3. Memberikan kriteria hasil untuk evaluasi askep
4. Memberikan kerangka kerja yang sistematis untuk pengambilan keputusan dan
praktik keperawatan.
Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
1. Memberi tahu ide tentang tanggung jawab kualitas askep kepada klien
2. Meningkatkan kepuasan klien
3. Refleksi hak klien

Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada

keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola
yang efektif, lengkap dan akurat.
Contoh penggunaan pola standar dokumentasi yg efektif :
a. Kepatuhan terhadap aturan pengdokumentasian yg ditetapkan oleh Profesi
atau pemerintah. Pencatatan tsb menyediakan Pedoman penggunaan
singkatan, tanda tangan , metoda jika ada kesalahan dan peraturan jika data
terlambat masuk.
b. Data yang ada menjabarkan apa yg dilakukan perawat, antara lain meru
muskan Diagnosa keperawatan & Intervensi keperawatan.
c. Kepatuhan terhadap peraturan tentang Praktik keperawatan.
d. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan Observasi dan Evaluasi ,
mulai dari pasien masuk sampai pulang.
Contoh Standar dokumentasi meliputi :
a. Keputusan profesional tentang keadaan klien dituliskan secara konsisten
sesuai at uran penulisan.
b. Semua komponen pada proses keperawatan dicatat secara konsisten.
c. Rencana tindakan keperawatan dituliskan selama 24 jam mulai masuk
atau ditulis pada kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan.

d. Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien terhadap

perkembangan dari hasil yg dicapai. Rencana tindakan direvisi
berdasarkan perkembangan masalah yg terjadi pada klien.
Contoh standar dokumentasi keperawatan di Indonesia dapat di lihat pada :
a. Standar profesi keperawatan (PPNI);
b. Peraturan praktik keperawatan (Depkes);
c. Akreditasi.

B. ASPEK LEGAL & MANAJEMEN RESIKO dalam DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1
Dalam kasus hukum, rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan
atau sebagai alat pembela diri perawat, dokter, atau fasilitas. Rekam medis
digunakan sebagai bukti penting dalam evaluasi tuntutan malpraktik keperawatan
maupun medis.
1. DOKUMENTASIKAN DETAIL PENTING YG BERSIFAT KLINIS
Data dalam catatan tersebut harus berisi informasi “spesifik” yg mem beri
gambaran tentang pasien dan pemberian asuhan keperawatan.

2. TANDA TANGANI SETIAP ENTRI

Nama perawat harus tercantum diakhir setiap entri. Buat sebuah garis dari
akhir entri sampai ke nama perawat sehingga tdk ada lagi tempat utk mema
sukkan informasi lain ke dlm catatan tsb.

3. TULIS SECARA JELAS & RAPI

Tujuan utama dari pendokumentasian adl untuk berkomunikasi dgn Tim tenaga
kesehatan.

4. CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN

Perawat dapat mencegah terselipnya halaman yg salah kedalam catatan
pasien dgn memberi stempel atau label pada kedua sisi setiap halaman yang
meng informasikan identitas pasien.

5. BERHATI-HATI KETIKA MENCATAT STATUS “HIV”

Kerahasiaan hasil tes HIV di beberapa negara dilindungi oleh undang-
undang.

6. HINDARI MENERIMA INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA TELPON.

Kesalahpahaman atau pendokumentasian instruksi yg salah sering terjadi jika
instruksi tersebut diterima dalam bentuk verbal atau via telpon.

7. TULIS INTRUKSI SECARA CERMAT.

Penulisan instruksi dgn cermat merupakan hal esensial. Meskipun sekretaris
unit dapat menuliskan instruksi tsb, namun perawat adalah bagian yg
bertanggung jawab untuk keakuratan tulisannya.

8. TANYAKAN INSTRUKSI YG TIDAK TEPAT.

Perawat diharapkan memiliki pengetahuan utk mengajukan perta nyaan ttg
ketepatan instruksi & hal yg keliru; peran perawat sbg pembela pasien
memerlukan hal tsb.

9. HINDARI MENERIMA INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA TELPON.

Kesalahpahaman atau pendokumentasian instruksi yg salah sering terjadi jika
instruksi tersebut diterima dalam bentuk verbal atau via telpon.

10. DOKUMENTASIKAN PERAWATAN ATAU OBAT YANG TIDAK DIBERIKAN

Jika suatu tes atau prosedur tdk dilakukan atau obat tdk diberikan, perawat
harus mendokumentasikan hal tsb disertai alasannya.

2
11. DOKUMENTASIKAN INFORMASI LENGKAP TENTANG OBAT
Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal, waktu, dan inisial setiap
obat yang diberikan.

12. DOKUMENTASIKAN ALERGI OBAT & MAKANAN

Bagian yg biasanya digunakan utk mendokumentasikan alergi adl lembar
pengkajian awal, catatan pemberian obat, dibagian depan catatan pasien, &
terkadang dibagian atas atau bawah setiap lembar instruksi dokter.

13. DOKUMENTASIKAN AREA INJEKSI

Seluruh area injeksi intramuskuler dan injeksi subkutan harus di
dokumentasikan.

14. CATAT SEMUA DETAIL TENTANG TERAPI INTRAVENA DAN PEMBERIAN

DARAH
Kegagalan utk memantau terapi IV dan pemberian darah dengan cermat
merupakan hal umum penyebab terjadinya liabilitas perawat.

15. LAPORKAN HASIL LABORATORIUM YG ABNORMAL

Hasil laboratorium yg abnormal secara kritis atau yang membuat “panik”
harus dilaporkan kepada dokter.

16. CATAT SECARA TEPAT

Perawat harus melakukan pencatatan sedekat mungkin waktunya dgn
pelaksanaan observasi dan pemberian perawatan.

17. HINDARI PENCATATAN DGN SISTEM BLOK.

Dalam kasus tuntutan hukum, pengacara dan saksi ahli akan merunut setiap
data yg ada yg berkaitan dgn rencana waktu tertentu

18. CATAT SEGERA SETELAH PEMBERIAN PERAWATAN

Pendokumentasian prosedur tidak boleh dilakukan sebelum melak
sanakannnya.

19. ISI BAGIAN FORMAT PENCATATAN YG MASIH KOSONG

Dengan cara menarik garis sepanjang ruang kosong tersebut atau
menuliskan singkayan “TD” (tdk dipakai) bisa juga dipakai.

20. DOKUMENTASIKAN KUTIPAN YANG TEPAT

Ketika melakukan pendokumeentasian didalam catatan perkembang an,
perawat harus langsung mengutip kata-kata yg diucapkan oleh pasien atau
keluarga.

21. HILANGKAN PRASANGKA DARI DESKRIPSI TERTULIS MENGENAI PASIEN

Pendokumentasian harus dibuat berdasarkan fakta bukan pendapat atau
asumsi.

3
22. DOKUMENTASIKAN PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan semua fase proses
keperawatan. Fase pengkajian terdiri dari pengumpulan data, yg komponen
evaluasinya meliputi pembuatan keputusan apakah kondisi pasien telah
berubah atau tidak.

23. LAKUKAN SECARA TEPAT PENDOKUMENTASIAN INFORMASI YG

DILAPORKAN KEPADA DOKTER
Melaporkan temuan dan perubahan yg signifikan kpd dokter yang tepat
merupakan hal yg sangat penting.

24. CATAT HANYA PERAWATAN YG TELAH ANDA LAKUKAN ATAU SUPERVISI

Tandatangani catatan hanya mengenai perawatan yang telah diberi kan atau
disupervisi.

25. JANGAN MEMANIPULASI CATATAN

Memanipulasi catatan merupakan masalah pendokumentasian yang paling
serius, hal ini akan didiskusikan secara terperinci dgn kasus untuk
menggambarkan konsekuensinya.

26. IDENTIFIKASI DATA TAMBAHAN DGN BENAR

- Data tambahan ada karena hal berikut :
- Informasi penting yg dicantumkan ke dlm rekam medis setelah catatan
perkembangan selesai dibuat.
- Rekam medis tidak tersedia ketika perawat membutuhkannya.
- Perawat lupa menuliskan catatan perkembangan pada lembar khusus.

27. CATAT HANYA INFORMASI YG AKURAT

Tidak satupun selain kebenaran yg harus dicantum kan dlm catatan medis.
Catatan yg tidak rapi memberi gambaran perawatan yg tdk profesional &
mencurigakan.

28. JANGAN MENGHILANGKAN INFORMASI SIGNIFIKAN DARI CATATAN

Penghapusan informasi yang signifikan dalam rekam medis mem punyai
konsekuensi serius.

29. KOREKSI DATA YG SALAH SECARA TEPAT

Pengacara selalu mencari perubahan dalam rekam medis yg memun culkan
pertanyaan tentang keakuratan catatan.

30. JANGAN MENULIS ULANG CATATAN

Berikut ini adl prosedur yg dianjurkan jika lembaran caatatan tidak dapat
dibaca dan harus disalin :
- Di bagian atas halaman yg baru, identifikasi bahwa halaman tsb
merupakan hasil tulis ulang dgn menuliskan: “Salinan catatan tgl
17/11/2012”
4
 - Sertakan lembaran catatan yg asli dgn lembaran salinan.

31. JANGAN MENGHILANGKAN ATAU MENGHANCURKAN REKAM MEDIS

Perawat tdk boleh ikut dalam penghancuran catatan, tdk peduli konsekuensi
dari penyingkapan catatan tsb.

32. JANGAN MENAMBAHKAN DATA PADA CATATAN ORANG LAIN

Tidak satupun situasi yg memperbolehkan orang lain mengubah dokumentasi
perawat

33. DOKUMENTASIKAN KETIDAK PATUHAN

Perawat yg bijaksana akan mengenali bahaya dan mempraktikkan
pencatatan pertahanan utk mencegah terjadinya kesalahan dlm perawatan
pasien.

34. JELASKAN PENOLAKAN ATAU KETIDAKMAMPUAN PASIEN DLM

MEMBERIKAN INFORMASI YG LENGKAP & AKURAT
Pasien bisa saja tdk mau memberikan informasi yg berkaitan dgn status
kesehatan, riwayat penyakit, dan obat-obatan terakhir yg diminum beserta
perawatannya.

35. LAPORKAN KETIDAKPATUHAN PASIEN TERHADAP INTERVENSI MEDIS &

KEPERAWATAN
Catatan perkembangan harus menggambarkan dgn jelas jika ter dapat
perilaku yg kontradiksi dgn instruksi yg diberikan kepada pasien. (Tidak
mematuhi batasan diet, tidak tirah baring, pulang paksa)

36. JELASKAN ADANYA BARANG YANG TIDAK DIIZINKAN DI SAM PING TEMPAT
TIDUR
Seperti bantal pemanas, pengering rambut, pisau cukur elektik.

37. JANGAN MENGGUNAKAN REKAM MEDIS UTK MENGKRITIK ORANG LAIN

Tudingan dan tuduhan yg tdk kompeten jangan dicantumkan dalam rekam
medis. (Terjadi infiltrasi IV karena perawat dinas malam lupa memeriksanya).

Pada awal pertemuan dgn pasien perawat harus bisa memperkirakan lama tidaknya
pasien dirawat. Ketika diantisipasi bahwa pasien akan dirawat jangka panjang, ini
saat yg tepat utk mendapatkan data dasar yg lengkap. Sebaliknya di fasilitas
perawatan akut dengan lama rawat yang singkat, menghabiskan waktu untuk
mengumpulkan data tdk lagi merupakan hal yg praktis. Karena itu data dasar awal
harus dianalisis dgn cermat, untuk itu perawat harus berfokus pada empat prioritas
pengkajian yaitu :
1. Masalah
2. Resiko cedera pada pasien
3. Potensial utk perawatan diri setelah pemulangan
4. Kebutuhan Penyuluhan pasien & keluarga.
1. Masalah
Tujuan utama dari pengumpulan data pd saat pengkajian awal adl utk
mengidentifikasi prioritas diagnosis keperawatan atau masalah pasien.

5
2. Resiko cedera pada pasien
Umumnya mencakup mengidentifikasi resiko : Pasien jatuh, mengala mi
dekubitus, perilaku bunuh diri/perilaku kekerasan, penyalah guna an Obat.
Tips Pencatatan
a. Kutipan langsung dari pasien, keluarga, atau pengunjung yg berhu bungan
dgn gagasan, tindakan, dan motif kekerasan.
b. Data tentang faktor resiko pasien utk bunuh diri.
c. Tindakan yg dilakukan utk menghilangkan hal yg dapat membaha yakan
pasien.
d. Orang yg diberitahu tentang masalah tersebut, seperti dokter atau penyelia.

3. Potensi perawatan diri sendiri setelah pulang dari Rumah Sakit.

Pengkajian dan pendokumentasian rencana pemulangan perlu dilaku kan pada
awal pertemuan dgn pasien dan dilanjutkan sepanjang pem berian asuhan.
Perlu diperhatikan dalm rencana Pemulangan.
a. Di lingkungan seperti apa tempat pasien tinggal ?
b. Di mana lokasi kamar tidur pasien berkaitan dgn lokasi tangga ?
c. Apakah pasien tunawisma ?
d. Apakah air bersih tersedia di rumah ?
e. Siapa yg bersedia membantu pasien mengatur perawatan dirinya ?

4. Kebutuhan penyuluhan pasien & keluarga

Pengkajian tentang kebutuhan pembelajaran memberi dasar utk rencana
penyuluhan individu. Tiga faktor penting dlm pendokumentasi an hasil pengkajian
kebutuhan pembelajaran :
a. Keyakinan kesehatan, sikap & faktor sosial dpt membantu atau
b. bahkan menghalangi kemampuan pasien utk mengikuti program medis.
c. Kemampuan utk belajar, mengikuti petunjuk, dan mengingat kembali
informasi, termasuk efek penuaan, kurang tidur, nyeri, stress.
d. Kesiapan utk mempelajari kondisi, tindakan perawatan diri sen diri, dan
prioritas kebutuhan pembelajaran dapat dihambat di hambat oleh beberapa
faktor, termasuk kurangnya motivasi, mengingkari kebutuhan utk belajar,
takut terhadap perubahan.