Aspek Hukum Teknik Pencatatan

1. Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis

Tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah untuk menyampaikan informasi penting
tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses keperawatan
dan memenuhi kewajiban professional perawat untuk mengomunikasikan informasi
penting.

2. Tanda-tangani setiap entri

Nama perawat harus tercantum di akhir setiap entri. Buat sebuah garis dari akhir entri
sampai ke nama perawat sehingga tidak ada lagi tempat untuk memasukan informasi lain
ke dalam catatan tersebut.

3. Tulis secara jelas dan rapi

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk berkomunikasi dengan tim tenaga
kesehatan. Tulisan tangan yang berantakan, dan tidak jelas akan menimbulkan
kebingungan dan menghabiskan banyak waktu.

4. Gunakan ejaan, tata bahasa, dan ungkapan medis yang tepat

Catatan perkembangan yang diisi dengan kata-kata yang salah ejaan dan tata bahasa yang
tidak tepat juga akan member kesan negative.
Kesalahan eja atau kesalahan tata bahasa dapat dicegah dengan beberapa cara,seperti:
a) Menyediakan kamus standard an kamus medis di area pencatatan
b) Menempelkan daftar kata yang sering salah eja
c) Tulis kalimat yang ringkas dan jelas
d) Identifikasi dengan jelas subjek dari kalimat

5. Dokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan gunakan waktu militer

Penggunaan tinta hitam atau biru telah menjadi tren dikalangan pelayanan kesehatan.
Tinta merah dan hijau yang secara tradisional digunakan untuk mendokumentasikan shift
 yang bertugas selain jam 7 pagi sampai jam 3 sore, lebih jarang digunakan karena catatan
klinis akan sulit difotokopi dengan jelas.

6. Gunakan singkatan resmi

Tujuan utama dari pencatatan komunikasi tidak akan tercapai jika singkatan yang
digunakan tidak dapat diartikan oleh orang lain selain penulis.

7. Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda vital

Catatan grafik (atau catatan tanda vital) digunakan sebagai pengganti penulis tanda vital
dalam catatan perkembangan dan laporan tanda vital.

8. Catat nama pasien di setiap halama

Perawat dapat mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan
member stempel atau label pada kedua sisi setiap halaman yang menginformasikan
identitas pasien.

9. Berhati-hati ketika mencatat status HIV

Kerahasiaan hasil tes HIV di beberapa Negara dilindungi oleh undang-undang. Banyak
fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak mencantumkan informasi tentang status HIV
positif dalam rekam medis.

10. Hindari menerima instruksi verbal atau via telepon

Kesalahpahaman atau pendokumentasian instruksi yang salah sering terjadi jika instruksi
tersebut diterima dalam bentuk verbal atau via telepon.

11. Tulis instruksi secara cermat

Menyebutkan setiap instruksi pada saat instruksi tersebut dilakukan atau
mendokumentasikan sejumlah instruksi yang ditangani oleh computer merupakan hal
yang umu dilakukan.
12. Tanyakan instruksi yang tidak tepat
Perawat harus berlatih dalam mengambil keputusan dan menggunakan kompetensi dan
kualifikasi individu sebagai criteria untuk mendapatkan bantuan konsultasi, menerima
tanggung jawab, dan mendelegasikan aktivitas keperawatan kepada orang lain.

13. Dokumentasikan perawatan atau obat yang tidak diberikan

Jika suatu tes atau prosedur tidak dilakukan atau obat tidak diberikan, perawat harus
mendokumentasikan hal tersebut disertai alasannya.

14. Dokumentasikan informasi lengkap tentang obat

Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal, waktu, dan inisial setiap obat yang
diberikan.

15. Dokumentasikan alergi obat dan makanan

Bagian yang biasanya digunakan untuk mendokumentasikan alergi adalah lembar
pengkajian awal, catatan pemberian obat, di bagian depan catatan pasien, dan terkadang
di bagian atas atau bawah setiap lembar instruksi dokter.

16. Dokumentasikan area injeksi

Seluruh area injeksi intramuscular dan injeksi subkutan harus mendokumentasikan.

17. Catat semua detail tentang terapi intravena dan pemberian darah
Kegagalan untuk memantau terapi IV dan pemberian darah dengan cermat merupakan hal
umum penyebab terjadinya liabilitas perawat.

18. Laporkan hasil laboratorium yang abnormal

Umumnya tugas petugas laboratorium adalah menanyakan dan mencatat nama perawat
yang diberi tahu mengenai hasil lab yang penting.
19. Catat secara tepat
Perawat harus melakukan pencatatan sedekat mungkin waktunya dengan pelaksanaan
observasi dan pemberian perawatan.

20. Hindari pencatatan dengan system blok

Pencatatan dengan system blok didefinisikan sebagai memasukkan data dalam catatan
perkembangan dengan rencana waktu yang lama, seperti jam 7 sampai jam 9 pagi atau
jam 7 sampai jam 7 malam.

21. Catat segera setelah pemberian perawatan

Pendokumentasian prosedur tidak boleh dilakukan sebelum melaksanakannya. Informasi
yang ada di dalam catatan dapat saja tidak seakurat jika di catat setelah prosedur
dilaksanakan, dan juga tidak mencerminkan respons pasien terhadap intervensi.

22. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong

Jika format pencatatan masih kosong, perawat harus memasukkan datanya. Secara
tradisional ruang kosong dibiarkan begitu saja oleh petugas, hal ini harus dihindari.

23. Dokumentasikan kutipan yang tepat

Ketika melakukan pendokumentasian di dalam catatan perkembangan, perawat harus
langsung mengutip kata-kata yang diucapkan oleh pasien atau keluarga.

24. Hilangkan prasangka dari deskripsi tertulis mengenai pasien

Pendokumentasian harus dibuat berdasarkan fakta, bukan pendapat atau asumsi.

25. Dokumentasikan perubahan kondisi pasien

Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan semua fase proses keperawatan. Fase
pengkajian terdiri dari pengumpulan data, yang komponen evaluasinya meliputi
pembuatan keputusan apakah kondisi pasien telah berubah atau tidak.
26. Lakukan secara tepat pendokumentasian informasi yang dilaporkan kepada dokter
Perawat harus melaporkan gejala yang serius kepada dokter. Melaporkan temuan dan
perubahan yang signifikan kepada dokter yang tepat merupakan hal sangat penting.

27. Dokumentasikan triase atau anjuran via telepon

Perawat triase telepon sudah banyak digunakan oleh riorganisasi kesehatan untuk
menjawab peertanyaan pasien dan menghindari penggunaan alat medis yang tidak perlu.

28. Catat hanya perawatan yang telah anda lakukan atau supervise
Tanda tangani catatan hanya mengenai peraawatan yang telah diberikan atau disupervisi.

29. Jangan memanipulasi catatan

Professional kesehatan telah memanipulassi rekan medis dengan beerbagai cara.

30. Identifikasi data tambahan dengan benar

Hindari dengan meminta peraawat lain untuk mengosongkan catatan gingga saat ini dapat
diisi dengan catatan perkembangan.

31. Catat hanya informasi yang akurat

Tidak satupun selain kebenaran yang harus dicantumkan dalam rekam mediis. Catatn
yang tidak rapi member gambaraan perawatan yang tidak professional dan mencurigan.

32. Jangan menghilangkan informasi signifikan dari catatan

Penghapusan informasi yang signifikan dalam rekm medis mempunyai konsekuensi yang
serius.

33. Koreksi data yang salah secara tepat

Pengacaara selalu mencari perubahan dalam rekam meedis yang memunculkan
pernyataan tentang keakuratan catatan.

34. Jangan menulis ulang catatan

 Perawat dapat tertarik untuk menulis ulang lembaran rekam medis dan membbuang yang
asli jika sesuatu tertumpah diatas meja rekam medis.

35. Jangan menghilangkan atau menghancurkan rekam medis

Perawat harus berhati-hati akan keseriusan usaha perusakan rekam medis jenis ini. Juri
akan berpendapat bahwqa informasi yang ada pada dokumen yang sudah sangat rusak
sehingga professional kesehatan harus menghancurkannya.

36. Jangan menambahkan data pada catatan orang lain

Tidak satupun situasi yang membolehkan orang lain mengubah dokumentasi perawat.
Perawat mungkin tergoda untuk memperbaiki kesalahan pencatatan yang dilakukan
teman sejawatnya, tetapi hal ini akan membahayakan keakuratan catatan tersebut.

37. Dokumentasikan Ketidakpatuhan

a) Beberapa situasi menyadarkan perawat akan masalah yang berkaitan dengan
tuntunan hukum. Perawat yang bijaksana akan mengenali bahaya dan mempraktikan
pencatatan pertahanan umntuk mencegah terjadinya kesalahan dalam perawatan
pasien. Bagian ini mendiskusikan tentang potentially contributing patient acts, istilah
yang digunakan untuk manajemen risiko bagi perilaku pasien yang dapat
menyebabkan cedera atau kegagalan berespons terhadap perawatan medis dan
keperawatan.
b) Berikut ini adalah tanggung jawab pasien terhadap seluruh tim kesehatan ( JCHAHO,
1997) :
c) Memberikan informasi
d) Mengajukan pertanyaan
e) Mematuhi intruksi
f) Menerima konsekuensi jika tidak mematuhi intruksi
g) Menaati peraturan rumah sakit
h) Jelaskan penolakan atau ketidakmampuan pasien dalam memberikan informasi yang
lengkap dan akurat
 i) Pasien bisa saja tidak mau memberikan informasi yang berkaitan dengan status
kesehatan, riwayat penyakit dan obat-obatan terakhir yang diminum beserta
perawatanya.
j) Laporan ketidakpatuhan pasien terhadap intervensi medis dan keperawatan
k) Pasien berhak menolak perawatan medis dan keperawatan. Catatan perkembangan
harus menggambarkan denagan jelas jika terdapat perilaku yang kontrakdiksi dengan
intruksi yang diberikan kepada pasien. Jenis intruksi yang dapat membahayakan
pasien jika tidak dipatuhi yang diskusikan pada wacana berikut :
l) Tidak mematuhi batasan diet
m) Tidak tidah baring
n) Tidak mematuhi janji
o) Pulang paksa
p) Menolak meninggalkan fasilitas
q) Tips endokumentasian
r) Menolak atau menyalahgunakan obat
s) Jelaskan adanya barang yang tidak diizinkan disamping tempat tidur
t) Dokumentasikan perubahan yang terjadi pada peralatan medis

38. Jangan Mengunakan Rekam Meds Untuk Mengkritik Orang Lain

Tudingan dan tuduhan yang tidak kopeten jangan dicantumkan dalam rekam medis.
Pengacara penggugat akan senang menemukan bukti pertetangan antar professional
kesehatan hal ini akan memudahkan terbentuknya suatu kasus. Orang yang membuat
komentar membutuhkan pemahaman tentang konsekuensi percantuman kritik.

39. Dokumentasikan Laporan Insiden (Kejadian)

Sebagai kejadian yang tidak biasa karena potensial atau kecenderungan terjadi cedera
pada pasien. Yang sering menimbulkan kerusakan pada system. Contoh kerusakan
system dapat terjadi jika sekumpula orang atau serangkaian prose penyebaab cedera.