ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

S DENGAN
HALUSINASI PENDENGARAN

Oleh:
MUNIRA ULFA MUNA
NIM. P1337420921217

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN KASUS INDIVIDU
HALUSINASI

A. Konsep Halusinasi
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang
dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata
Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015). Halusinasi adalah persepsi sensori yang
salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L
Vidheak, (2001) dalam Darmaja (2014).

Menurut Pambayung (2015) halusinasi adalah hilangnya kemampuan

manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan
eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari
pancaindera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia,
2013). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.

Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi

adalah gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui
panca indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi,
dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi
pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus
internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.

2. Tanda dan Gejala

Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum

atautertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara,
bicarasendiri,pergerakan mata cepat, diam, asyik dengan
pengalamansensori,kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realitas rentangperhatian yang menyempit hanya beberapa detik atau menit,
 kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu merawat diri. Berikut
tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden dalam Yusalia
(2015).
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala
Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan, paling sering suara
kata yang jelas, berbicara dengan klien bahkan sampai
percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar jelas dimana klien
mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk
melakukan sesuatu kadang-kadang dapat
membahayakan.

Stimulus penglihatan dalam kilatan

cahaya, gambar giometris, gambar karton dan atau
Penglihatan panorama yang luas dan komplek. Penglihatan dapat
berupa sesuatu yang menyenangkan /sesuatu yang
menakutkan seperti monster.

Membau bau-bau seperti bau darah, urine, fases

umumnya baubau yang tidak menyenangkan. Halusinasi
Penciuman penciuman biasanya sering akibat stroke, tumor,
kejang / dernentia.

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine, fases.

Pengecapan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa
stimulus yang jelas rasa tersetrum listrik yang datang
dari tanah, benda mati atau orang lain.
Perabaan
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah divera
(arteri), pencernaan makanan.
Sinestetik Kinestetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak

3. Jenis-jenis Halusinasi

Menurut Stuart (2013) dalam Yusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa
yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
 b. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas
dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.

d. Halusinasi peraba (tactile)

Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
d. Halusinasi cenesthetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
e. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Menurut Stuart (2009). Bahwa faktor-faktor terjadinya halusinasi meliputi:
1) Faktor predisposisi
Faktor predisposisi atau faktor yang mendukung terjadinya halusinasi
menurut Stuart (2013) adalah :

a. Faktor biologis
Pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang diadopsi
menunjukkan peran genetik pada schizophrenia.Kembar identik yang
 dibesarkan secara terpisah mempunyai angka kejadian schizophrenia lebih
tinggi dari pada saudara sekandung yang dibesarkan secara terpisah.
b. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis akan mengakibatkan stress dan
kecemasan yang berakhir dengan gangguan orientasi realita.
c. Faktor sosial budaya
Stress yang menumpuk awitan schizophrenia dan gangguan psikotik lain, tetapi
tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.
2. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi atau faktor pencetus halusinasi menurut Stuart (2009) adalah:
a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologis maladaptif
adalah gangguan dalam komunikasi dan putaran umpan balik otak dan
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak, yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus.

b. Lingkungan

Ambang toleransi terhadap stres yang ditentukan secara biologis berinteraksi

dengan stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.
c. Stres sosial / budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat apabila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, terpisahnya dengan orang terpenting atau disingkirkan dari kelompok.
d. Faktor psikologik
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan mengatasi masalah dapat menimbulkan perkembangan gangguan
sensori persepsi halusinasi.
e. Mekanisme koping
Menurut Stuart (2013) perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi pasien
dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respons neurobiologis
maladaptif meliputi: regresi, berhunbungan dengan masalah proses informasi
 dan upaya untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk
aktivitas sehari-hari. Proyeksi, sebagai upaya untuk menejlaskan kerancuan
persepsi dan menarik diri.

f. Sumber koping
Menurut Stuart (2013) sumber koping individual harus dikaji dengan
pemahaman tentang pengaruh gangguan otak pada perilaku. Orang tua harus
secara aktif mendidik anak–anak dan dewasa muda tentang keterampilan
koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari pengamatan. Disumber
keluarga dapat pengetahuan tentang penyakit, finensial yang cukup, faktor
ketersediaan waktu dan tenaga serta kemampuan untuk memberikan dukungan
secara berkesinambungan.

g. Perilaku halusinasi

Menurut Towsend (2016), batasan karakteristik halusinasi yaitu bicara

teratawa sendiri, bersikap seperti memdengar sesuatu, berhenti bicara ditengah
– tengah kalimat untuk mendengar sesuatu, disorientasi, pembicaraan kacau
dan merusak diri sendiri, orang lain serta lingkungan.
2. Pohon diagnosa
Resiko mencederai diri sendiri, lingkungan, orang lain

haluninasi (pendengaran, penglihatan,

pengecapan, perabaan dan penciuman)

Isolasi sosial

Harga diri rendah

3. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1) Masalah keperawatan
a. Resiko mencederai diri, lingkungan, orang lain
b. Gangguan sensori persepsi: haluninasi
c. Isolasi sosial: menarik diri
2) Data yang perlu dikaji
a. Resiko mencederai diri, lingkungan, orang lain
Data subyektif:
a) Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
b) Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal atau marah.
c) Data objektif
d) Mata merah, wajah agak merah.
e) Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:berteriak, menjerit memukul
diri sendiri, orang lain.
f) Ekspresi marah saat membicerakan orang, pandangan tajam.
g) Merusak dan melempar barang-barang
b. Gangguan sensori persepsi: haluninasi
Data subjektif
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan
stimulus nyata.
b) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
c) Klien merasakan sesuatu
d) Klien merasa ada sesuatu padakulitnya
e) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
f) Data objektif
g) Klien berbicara dan tertawa sendiri
h) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
i) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
j) Disorientasi
c. Isolasi sosial: menarik diri
1) Data subjektif
 Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahi apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
2) Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup,apatis, ekspresi sedih,
komunikasi verbal kurang, aktivitas menurun.

4. Analisa data

Data Masalah
Data Subjektif : Halusinasi
- Mendengar suara-suara atau
kegaduhan
- Mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap
- Mendengar suara menyuruh
melakukan sesuatu yang berbahaya
Data Objektif :
- Bicara atau tertawa sendiri
- Marah marah tanpa sebab
- Mengarahkan telinga ke posisi
tertentu.
- Menutup telinga

5. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (2017) diagnosa keperawatan utama pada klien dengan
prilaku halusinasi adalah Halusinasi (pendengaran, penglihatan, pengecapan,
perabaan dan penciuman). Sedangkan diagnosa keperawatan terkait lainnya
adalah Isolasi social dan Resiko menciderai diri sendiri, lingkungan dan orang
lain.
6. Tindakan Keperawatan
 Tindakan keperawatan yang diberikan pada klien tidak hanya berfokus pada
masalah halusinasi sebagai diagnose penyerta lain. Hal ini dikarenakan
tindakan yang dilakukan saling berkontribusi terhadap tujuan akhir yang akan
dicapai. Rencana tindakan keperawatan pada klien dengan diagnose gangguan
persepsi sensori halusinasi meliputi pemberian tindakan keperawatan berupa
terapi generalis individu yaitu (Kanine, E., 2012) :
a. Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,
b. Patuh minum obat secara teratur.
c. Melatih bercakap-cakap dengan orang lain,
d. Menyusun jadwal kegiatan dan dengan aktifitas
e. Terapi kelompok terkait terapi aktifitas kelompok stimulasi persepsi
halusinasi.
Rencana tindakan pada keluarga (Keliat, dkk. 2014) adalah
a. Diskusikan masalah yang dihadap keluarga dalam merawat pasien
b. Berikan penjelasan meliputi : pengertian halusinasi, proses terjadinya
halusinasi, jenis halusinasi yang dialami, tanda dan gejala halusinasi, proses
terjadinya halusinasi.

c. Jelaskan dan latih cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi :
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, melakukan aktivitas.

d. Diskusikan cara menciptakan lingkungan yang dapat mencegah terjadinya

halusinasi.

e. Diskusikan tanda dan gejala kekambuhan

f. Diskusikan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow

up anggota keluarga dengan halusinasi.
7. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi
nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana, hal ini terjadi karena
perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan
tindakan keperawatan (Dalami, 2009). Sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan
singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai
dengan kondisinya (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah
kemampuan interpersonal, intelektual, tekhnikal sesuai dengan tindakan yang
akan dilaksanakan, dinilai kembali apakah aman bagi klien. Setelah semuanya
tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan.
Adapun pelaksanaan tindakan keperawatan jiwa dilakukan berdasarkan Strategi
Pelaksanaan (SP) yang sesuai dengan masing-masing masalah utama. Pada
masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, terdapat 2 jenis
SP, yaitu SP Klien dan SP Keluarga.

SP klien terbagi menjadi

SP 1 (membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi halusinasi “jenis,

isi, waktu, frekuensi, situasi, perasaan dan respon halusinasi”, mengajarkan
cara menghardik, memasukan cara menghardik ke dalam jadwal.

SP 2 (mengevaluasi SP 1, mengajarkan cara minum obat secara teratur,

memasukan ke dalam jadwal).

SP 3 (mengevaluasi SP 1 dan SP 2, menganjurkan klien untuk mencari

teman bicara).

SP 4 (mengevaluasi SP 1, SP 2, dan SP 3, melakukan kegiatan terjadwal).

SP keluarga terbagi menjadi:
SP 1 (membina hubungan saling percaya, mendiskusikan masalah yang
dihadapi keluarga dalam merawat pasien, menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala helusinasi, jenis halusinasi yang dialami klien beserta proses
terjadinya, menjelaskan cara merawat pasien halusinasi).
SP 2 (melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan
halusinasi, melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien halusinasi).
SP 3 (membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planing), menjelaskan follow up pasien setelah
pulang).

Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan maka kontrak dengan klien
dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta
klien yang diharapkan, dokumentasikan semua tindakan yang telah
dilaksanakan serta respon klien.
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA
HALUSINASI PENDENGARAN
A. Pengkajian Keperawatan kesehatan jiwa
Ruang Rawat : Dahlia
Tanggal dirawat : 9-06-2022
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 23 thun

II. ALASAN MASUK

Pasien masuk karena mengamuk,gaduh,bicara kacau, curiga terhadap orang
dirumah sering bicara sendiri, dan pasien sudah meresahkan warga.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Riwayat Penyakit masa lalu Masalah Keperawatan
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu - Perubahan pertumbuhan
dan perkembangan
 Ya - Berduka antisipasi
 Tidak - Berduka disfungsional
- Respon pasca trauma
2. Pengobatan sebelumnya - Sindroma Trauma
 Berhasil Perkosaan
- Resiko tinggi kekerasan
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia pelaku korban Saksi
 Aniaya fisik ............... ............ ............. ...........
 Aniaya seksual ............... ............ ............. ...........
 Penolakan ............... ............ ............. ...........
 Kekerasan dalam keluarga............... ............ ............. ...........
 Tindakan kriminal ............... ............ ............. ...........
Jelaskan : tidak ada trauma yang dialami pasien
4. Anggota keluarga gangguan jiwa? Masalah Keperawatan
 Ada - Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
 Tidak - Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Kalau ada : - Resiko tinggi kekerasan
Hubungan keluarga :...............................
Gejala :...............................
Riwayat Pengobatan :............................... Masalah Keperawatan
- Perubahan pertumbuhan dan
perkembangan
- Berduka antisipasi
- Berduka disfungional
- Respon pasca trauma
- Sindroma trauma perkosaan
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Di masa lalu pasien pernah jatuh dari motor karena kecelakaan dan terbentur
dibagian kepala.

- Perubahan nutrisi : Potensial > Kebutuhan

IV. PEMERIKSAAN FISIK tubuh
- Perubahan perlindungan
1. Tanda Vital:
- Kerusakan integritas jaringan
TD :110/70mmHg - Perubahan membran mukosa oral
N : 82x/min - Kerusakan integritas kulit
- Perubahan eliminasi feses
S : 36,0 ° C - Perubahan pola eliminasi urin
P : 22 x/min
2. Ukur : BB 58 Kg TB 155 cm
3. Keluhan Fisik : kaki sebalah kanan pincang
Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan
- Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
- Koping keluarga tidak efektif : ketidak
- Defisit Volume cairan
mampuan
- Perubahan volume cairan
- Koping keluarga tidak efektif : kompromi
- Resiko tinggi terhadap infeksi
- Koping keluarga : potensial untuk
- Perubahan nutrisi : < Kebutuhan tubuh
pertumbuhan
- Perubahan nutrisi : > Kebutuhan tubuh

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah Keperawatan
- Pengabaian unilateral
Keterangan: - Gangguan Citra tubuh
= laki lak = sakit - Gangguan Identitas Pribadi
- Harga diri Rendah Kronik
= perempuan = meninggal - Harga diri Rendah Situasional
 .
Masalah Keperawatan
- Kerusakan komunikasi
- Kerusakan komunikasi verbal
- Kerusakan interaksi sosial
- Isolasi sosial
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : pasien mengatakan dirinya tidak ganteng, dan kurang
menyukai tubuhnya
b. Identitas : Tn.S merasa tidak puas dengan kehidupannya saat dirumah,
karena sering dilarang oleh ibunya.
c. Peran: dirumah Tn.S berperan sebagai anak
d. Ideal diri : Tn.S mengatakan ingin memiliki teman
e. Harga diri : pasien mengatakan tidak memiliki teman, dan tidak ada yang
mau berteman dengannya.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Tn.S mengatakan dekat dengan abangnya saat
dirumah
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Tn.S tidak mengatakan
apapun
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tn.S tidak ada yang
mau berteman dengannya Masalah Keperawatan
4. Nilai dan keyakinan : - Distress spiritual
Tn.S mengatakan tidak pernah sholat karena tidak tahu caranya.

I. STATUS MENTAL Masalah Keperawatan

1. Penampilan - Sindroma defisit perawatan diri (makan,
mandi, berpakaian, toileting, instrumentsi).
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesui
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Tn.S memakai baju rapi dan sesuai

Masalah Keperawatan
2. Pembicaraan - Kerusakan komunikasi
- Cepat - Membisu - Kerusakan Komunikasi verbal
- Keras - Lambat
- Gagap - Apatis
- Inkoherensi - Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : cara Tn.S berbicara gagap dan cepat
3. Aktivitas motorik Masalah Keperawatan
- Lesu - Tik - Resiko tinggi Cedera
- Tegang - Grimasem - Intoleransi aktifitas
- Defisit aktifitas deversional/ hiburan
- Gelisah - Tremor - Kerusakan fisik mobilitas
- Agitasi - Kompulsif
Jelaskan : pasien terlihat lebih tenang
4. Alam perasaan Masalah Keperawatan
 Sedih - Resiko tinggi Cedera - Ansietas
- Ketakutan - Keputusasaan
 Ketakutan - Ketidak berdayaan
 Putus asa - Resiko tinggi membahayakan diri
- Resiko tinggi penganiayaan diri
 Kuatir - Resiko tinggi mutilasi diri
 Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien terlihat lebih bahagia saat berinteraksi dengan teman yang
lainnya

5. Afek Masalah Keperawatan

 Datar - Resiko tinggi Cedera
- Kerusakan komunikasi
 Tumpul - Kerusakan komunikasi verbal
 Labil - Kerusakan interaksi sosial
 Tidak sesuai
Jelaskan : pasien menunjukkan emosi yang berubah-ubah, sesekali pasien
tampak tenang, dan seketika tampak tidak suka saat ditanyakan tentang masa
lalunya
6. Interaksi selama wawancara
Masalah Keperawatan
 Bermusuhan - Kerusakan komunikasi
 Tidak kooperatif - Kerusakan interaksi sosial
 Mudah tersinggung - Isolasi sosial
- Resiko membahayakan diri
 Kontak mata kurang - Resiko tinggi penganiayaan diri
 Defensif - Resiko tinggi mutilasi diri
- Resiko tinggi kekerasan
 Curiga
Jelaskan : Tn.S terlihat tidak suka saat ditanyakan tentang masa lalunya.
7. Persepsi
Halusinasi Masalah Keperawatan
- Perubahan sensori perseptual
- Penglihatan - Viseral - (Pendengaran, Penglihatan, Perabaan,
- Pendengaran - Pengecapan Pengecapan, Penghidu)
- Penciuman - Histetik
- Perabaan - Hipnogogik - Halusinasi Perintah
- Kinestetik - hipnopompik
 Jelaskan : pasien sering mendengar bisikan saat malam hari
8. Isi pikir
- Obsesi - Depersonalisasi Masalah Keperawatan
- Perubahan proses pikir
- Phobia - Ide yang terkait
- Hipokondria - Pikiran magis
Waham
- Agama - Kejaran - Curiga - Kontrol pikir
- Somatik - Dosa - Nihilistik
- Kebesaran - Sisip pikir - Siar pikir
Jelaskan : pasien merasa asing dengan dirinya, merasa dirinya tidak tampan
9. Proses pikir Masalah Keperawatan
- Koheren - Bloking - Perubahan proses pikir
- Inkoheren - Flight of idea
- Sirkumstansial - Tangensial
- Asosiasi Longgar - Logorea
- Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
- Neologisme - Irelevansi
- Asosiasi Bunyi - Main kata - kata
- Afasi
Jelaskan : Tn. S terkadang berbicara ngelantur dan tidak jelas
10. Tingkat kesadaran
Masalah Keperawatan
- Compos mentis - Sopor - Resiko tinggi cedera
- Apatis - Somnolensia - Perubahan proses pikir
- Subkoma dan koma - Disorientasi waktu
- Disorientasi orang - Disorientasi tempat
Jelaskan : klien dengan kesadaran penuh
11. Memori Masalah Keperawatan
- Gangguan daya ingat jangka panjang - Perubahan proses pikir
- Gangguan daya ingat jangka pendek
- Gangguan daya ingat jangka saat ini
- Amnesia - Paramnesia
- Hipermnesia - Kofabulasi
Jelaskan : pasien sulit meningat kejadian yang sebelumnya terjadi
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Masalah Keperawatan
 Mudah beralih - Perubahan proses pikir
 Tidak mampu berkonsentrasi - Isolasi Sosial

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien mampu menghitung dengan baik
 Masalah Keperawatan
- Ketidakefektifan pelaksanaan regimen
13. Kemampuan Penilaian - Terapeutik
 Gangguan ringan - Masalah
KetidakKeperawatan
patuhan
- - Perubahan
Perubahanproses
proses pikir
pikir
 Gangguan bermakna
Jelaskan :klien tidak mampu mengambil menilai dan tidak dapat memilih.
14. Data Tilik Diri/Insight
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal- hal diluar dirinya
Jelaskan : pasien tidak sadar akan penyakit yang dideritanya, dan tidak suka jika ada
yang mengatakannya gila.
Masalah Keperawatan
- Perubahan pemeliharaan kesehatan
KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG - Perilaku mencari bantuan kesehatan
1. Kemampuan Klien memenuhi kebutuhan -

Makanan : klien belum mampu menyiapkan makanannya sendiri

Keamanan : klien belum mampu menjaga keamanan dirinya
Perawatan Kesehatan: pasien dibawa keluarganya kerumah sakit untuk
mendapat perawatan
Pakaian: pasien mampu memilih pakaiannya sendiri dan menggunakan
pakaiannya sendiri
Transportasi: pasien tidak bisa menggunakan lagi sepeda motor
Tempat Tinggal : klien tinggal di tempat ramai penduduk dan tinggal
bersama keluarganya.
Uang: biasanya klien memita kepada ibunya dan klien.

2. Kegiatan hidup sehari- hari

a. Perawatan Diri Bantuan total Bantuan minimal
Mandi : pasien mampu mandi sendiri
Kebersihan: klien terlihat bersih dan rapi Masalah Keperawatan
Makan: pasien akan makan saat lapar - Perubahan pemeliharaan kesehatan
- Perubahan eliminasi Feses
BAK/ BAB: tidak menentu. - Perubahan pola eliminasi urin
Ganti Pakaian: pakain selalu diganti. - Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan
Jelaskan : mampu dan mandiri. rumah
- Sindroma defisit perawatan diri
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya
Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
Ya, jelaskan :............................................
Tidak
Frekuensi makan sehari: 3 x Masalah Keperawatan
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh
- Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
tubuh
- Perubahan nutrisi : potensial dari kebutuhan
tubuh
 Frekuensi kudapan sehari:1 x
Nafsu Makan
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit- sedikit
Berat Badan
Meningkat
Menurun
BB Terendah :50Kg BB Tertinggi :65Kg
b. Berpakaian
 Apakah klien dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaian:
Tn.S dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaiannya
dengan sendiri
 Dandanan klien : Tn.S tidak berdandan
 Frekuensi ganti pakaian 2 X sehari
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? ada
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? sering tidur siang
Masalah Keperawatan
Lama tidur : 4 jam - Gangguan pola tidur
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit tidur Masalah Keperawatan
 Bangun terlalu pagi - Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen
terapeutik
 Somnamblisme - Ketidak mampuan
 Terbangun saat tidur - Konflilk pengambilan keputusan
 Gelisah saat tidur
Jelaskan : selalu mendengarkan suara saat tidur
3. Kemampuan klien dalam
Mengantisipasi kebutuhan diri
Ya
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya
Tidak
Mengatur penggunaan klien Masalah Keperawatan
Ya - Perilaku mencari bantuan kesehatan
Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya
Tidak
Jelaskan : klien mampu dalam mengantisipasi kebutuhan dirinya sendiri,dan
di bantu oleh orang tuanya.
4. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya, klien mendapatkan dukungan dari keluarganya seperti
orang tuanya.
Terapis : Ya
Teman sejawat : tidak ada
Kelompok sosial : Tidak ada
Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
Ya
Tidak

B. Diagnosa Medis
Skizofrenia
C. Terapi Medis
 Clozapin
 THF
D. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan pola tidur

E. Analisa data
Data Masalah
Ds: halusinasi pendengaran
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan
suara saat ingin tidur.
Do:
Pasien terlihat gelisah
Pasien sering mondar-mandir
Pasien terlihat melamun dan bingung
Ds: Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan sulit tidur karena
mendengarkan bisikan saat malam hari, dan
terkadang melihat bayangan
Do:
Pasien tampak mengantuk
Kantung mata menghitam

F. Fokus Masalah
Halusinasi Pendengaran

G. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan Intervensi
O
1. Halusinasi TUM: klien dapat Lakukan SP
pendengaran mengontrol halusinasi yang
dialaminya 1. SP 1 (membina
Tuk I: hubungan saling percaya,
Klien dapat membina mengidentifikasi
hubungan saling percaya. halusinasi “jenis, isi,
Setelah 1x interaksi klien waktu, frekuensi, situasi,
menunjukkan tanda-tanda perasaan dan respon
percaya kepada perawat: halusinasi”, mengajarkan
- Ekspresi wajah cara menghardik,
bersahabat’ memasukan cara
- Menunjukkan rasa menghardik ke dalam
senang. jadwal;
- Ada kontak mata. 2. SP 2 (mengevaluasi SP
- Mau berjabat tangan. 1, mengajarkan cara
- Mau menyebutkan nama. minum obat secara
- Mau bejabat tangan. teratur, memasukan ke
- Mau menjawab salam. dalam jadwal);
- Mau duduk
3. SP 3 (mengevaluasi
berdampingan dengan
SP 1 dan SP 2,
perawat.
menganjurkan klien
-bersedia mengungkapkan
untuk mencari teman
masalah yang di hadapi.
bicara);
4. SP 4 (mengevaluasi SP
1, SP 2, dan SP 3,
melakukan kegiatan
terjadwal).
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No.dx Implementasi Evaluasi
22 Juni 1 1. SP 1 (membina hubungan saling S:
2022 percaya, mengidentifikasi halusinasi - Pasien mengatakan ia
Pukul “jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi, mendengar suara bisikan
10.00- perasaan dan respon halusinasi”, tentang anak menangis
10.20 mengajarkan cara menghardik, - Pasien mengatakan
memasukan cara menghardik ke suara bisikan tersebut
dalam jadwal; datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai 2
kali
O:
- pasien tampak gelisah,
bicara kurang jelas,
pasien terlihat mondar-
mandir, pasien mau di
ajak komunikasi,
pasien tampak
mempraktikan cara
mengontrol
halusinasinya.
A: halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan pasien
cara menghardik halusinasi
Pperawat: optimalkan SP 1
Halusinasi Pendengaran
latih menghardik halusinasi
1x sehari, pagi hari.
23 juni 1 Mengoptimalkan SP 1 Halusinasi S:
2022 Pendengaran menghardik halusinasi. - Pasien mengatakan ia
mendengar suara bisikan
meneriakinya anak babi
- Pasien mengatakan
suara bisikan tersebut
datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai 3
kali
 O:
- pasien tampak gelisah,
bicara kurang jelas,
pasien mondar-mandir,
pasien mau di ajak
komunikasi, pasien
mampu melakukan cara
menghadik halusinasi
A : halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan cara
menghardik halusinasi dan
mengajarkan SP 2 cara
minum obat.
Pperawat: optimalkan SP 1
Halusinasi Pendengaran
latih menghardik halusinasi
1x sehari, pagi hari.
25 juni 1 Mengajarkan pasien SP 2, cara S:
2022 minum obat - Pasien mengatakan ia
mendengar suara
bisikan,pasien enggan
mengatakan bisikan apa
yang didengarkan
- Pasien mengatakan
suara bisikan tersebut
datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai
lebih dari 1 kali.
O:
- pasien tampak gelisah,
pasien mondar-mandir,
bicara kurang jelas,
pasien kooperatif saat di
ajak komunikasi,
pasien kurang mengerti
5 benar obat
A : halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan pasien
5 benar cara minum obat
Pperawat: ajarkan SP 2
Halusinasi Pendengaran 5
benar minum obat
27 Juni 1 Mengoptimalkan SP 2 Halusinasi 5 S:
2022 benar minum obat - Pasien mengatakan
tidurnya tidak nyenyak,
ia mendengar suara
bisikan, pasien enggan
mengatakan bisikan apa
yang didengarkan
- Pasien mengatakan
suara bisikan tersebut
datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai
lebih dari 3 kali.
O:
- pasien tampak gelisah,
pasien mondar-mandir,
bicara kurang jelas,
pasien kurang
kooperatif saat di ajak
komunikasi, pasien
mulai mengerti cara 5
benar obat
A : halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan pasien
5 benar cara minum obat
Pperawat: optimalkan SP 2
Halusinasi Pendengaran
mengajarkan pasien 5
benar obat.
28 Juni 1 Mengoptimalkan SP 2 Halusinasi 5 S:
2022 benar minum obat - Pasien mengatakan
tidurnya tidak nyenyak,
ia masih mendengarkan
suara bisikan.
- Pasien mengatakan
suara bisikan tersebut
datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai
lebih dari 2 kali.
O:
- pasien tampak gelisah,
pasien mondar-mandir,
bicara kurang jelas,
pasien kurang
 kooperatif saat di ajak
komunikasi, pasien
mengerti cara 5 benar
obat
A : halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan pasien
5 benar cara minum obat
Pperawat: optimalkan SP 2
Halusinasi Pendengaran
mengajarkan pasien 5
benar obat.
29 Juni 1 Mengoptimalkan SP 2 Halusinasi 5 S:
2022 benar minum obat - Pasien mengatakan
tidurnya tidak nyenyak,
ia masih mendengarkan
suara bisikan ada yang
mau menculiknya
- Pasien mengatakan
suara bisikan tersebut
datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai
lebih dari 3 kali.
O:
- pasien tampak gelisah,
pasien mondar-mandir,
bicara kurang jelas,
pasien kooperatif saat di
ajak komunikasi,
pasien sudah mengerti
cara 5 benar obat
A : halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan pasien
5 benar cara minum obat
Pperawat: mengajarkan pasien
SP. 3 mencari teman untuk
berbincang-bincang.
30 Juni 1 Mengajarkan pasien untuk mencari S:
2022 teman untuk berbincang-bincang - Pasien mengatakan
tidurnya tidak nyenyak,
ia masih mendengarkan
suara bisikan.
- Pasien mengatakan
suara bisikan tersebut
 datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai
lebih dari 2 kali.
O:
- pasien tampak gelisah,
pasien mondar-mandir,
bicara kurang jelas,
pasien kooperatif saat di
ajak komunikasi,
pasien memiliki teman
untuk berbincang,
pasien dekat dengan
sultan
A : halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan pasien
untuk mencari teman
berbincang
Pperawat: optimalkan SP 3
Halusinasi Pendengaran
mencari teman untuk
berbincang.
1 Juli 1 Mengoptimlkan pasien untuk S:
2022 mencari teman untuk sering - Pasien mengatakan
berbincang-bincang tidurnya tidak nyenyak,
ia masih mendengarkan
suara bisikan.
- Pasien mengatakan
suara bisikan tersebut
datang saat malam hari
saat pasien ingin tidur
dan terdengar sampai
lebih dari 3 kali.
O:
- pasien tampak gelisah,
pasien mondar-mandir,
bicara kurang jelas,
pasien kooperatif saat di
ajak komunikasi,
pasien kerap bersama
sultan
A : halusinasi pendengaran
Ppasien: mengajarkan pasien
untuk mencari teman
berbincang
Pperawat: optimalkan SP 3
Halusinasi Pendengaran
mencari teman untuk
berbincang.