LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

OLEH :

NUR HANDAYANI (PO713201181077)

NUR ILMIHIDAYAH SAHAL
(PO713201181078)
NUR MAYA (PO713201181079)
NURINAWATI MAHABBAH
(PO713201181080)
NURMUARIFA MUS (PO713201181081)

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN DIII KEPERAWATAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika,
(2015). Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang
tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L Vidheak,( 2001) dalam Darmaja (2014).
Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi adalah hilangnya
kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan
eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari pancaindera tanpa
adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2001).Halusinasi merupakan
gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi adalah
gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui panca indera
tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi, dimana klien mengalami
persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya
stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang
nyata ada oleh klien.

2. Etiologi
Menurut Stuart dan Laraia (2001) dalam Pambayun (2015), faktor-faktor yang
menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai berikut :
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu.
Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini
sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
 skizofrenia, sementara jika dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang
salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya
menjadi 35%.
b. Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal.
Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin, serotonin, dan
glutamat.
1) Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan
neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin.
2) Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat menjadi faktor
predisposisi skizofrenia.
3) Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi skizofrenia antara
lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi,
dingin, dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan
anaknya.
2. Faktor Presipitasi
1) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan memproses
informasi di thalamus dan frontal otak.
2) Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3) Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur, ketidakseimbangan
irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat sistem syaraf pusat, kurangnya
latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
4) Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola aktivitas
sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi social,
kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam bekerja,
stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
5) Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus asa, tidak
percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa punya kekuatan
berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun
 kebudayaan, rendahnya kernampuan sosialisasi, perilaku agresif, ketidakadekuatan
pengobatan, ketidakadekuatan penanganan gejala.

3. Rentang Respon Halusinasi

Halusinasi merupakan salah satu respon maldaptive individual yang berbeda
rentang respon neurobiologi (Stuart and Laraia, 2005) dalam Yusalia 2015. Ini
merupakan persepsi maladaptive. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang
diterima melalui panca indera (pendengaran, pengelihatan, penciuman, pengecapan
dan perabaan) klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera
walaupun stimulus tersebut tidak ada.Diantara kedua respon tersebut adalah respon
individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persensif yaitu salah
mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi. Klien
mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap stimulus panca indera
tidak sesuai stimulus yang diterimanya,rentang respon tersebut sebagai berikut:
Respon adaptif Respon maladaptif

− Pikiran logis − Kadang-kadang − Waham

− Persepsi akurat proses pikir terganggu − Halusinasi
− Emosi konsisten (distorsi pikiran − Sulit berespons
dengan − Ilusi − Perilaku
pengalaman − Menarik diri disorganisasi
− Perilaku sesuai − Reaksi emosi >/< − Isolasi sosial
− Hubungan sosial − Perilaku tidak biasa
haRmonis

4. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007) dalam Yusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
 2. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan
seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum.Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang
terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang
lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan,
merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6. Halusinasi cenesthetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui
vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
7. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

5. Tanda Gejala
Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atautertawa yang
tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicarasendiri,pergerakan mata cepat, diam,
asyik dengan pengalamansensori,kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realitas rentangperhatian yang menyempit hanya beberapa detik atau menit,
kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu merawat diri,perubahan
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden, (1998) dalam
Yusalia (2015).
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala
Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan,
paling sering suara kata yang jelas,
berbicara dengan klien bahkan sampai
percakapan lengkap antara dua orang
yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
 terdengar jelas dimana klien mendengar
perkataan bahwa pasien disuruh untuk
melakukan sesuatu kadang-kadang dapat
membahayakan.

Penglihatan Stimulus penglihatan dalam kilatan

cahaya, gambar giometris, gambar
karton dan atau panorama yang luas dan
komplek. Penglihatan dapat berupa
sesuatu yang menyenangkan /sesuatu
yang menakutkan seperti monster.

Penciuman Membau bau-bau seperti bau darah,

urine, fases umumnya baubau yang tidak
menyenangkan. Halusinasi penciuman
biasanya sering akibat stroke, tumor,
kejang / dernentia.

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa

darah, urine, fases.

Perabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan

tanpa stimulus yang jelas rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran

Sinestetik darah divera (arteri), pencernaan
makanan.

Kinestetik Merasakan pergerakan sementara berdiri

tanpa bergerak

6. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya Stuart &
Sundeen, (2006) dalam Bagus, (2014), membagi fase halusinasi dalam 4 fase berdasarkan
tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirinya. Semakin
berat fase halusinasi, klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan
oleh halusinasinya.
Fase halusinasi Karakteristik Perilaku pasien
1 2 3
Fase 1 : Comforting- Klien mengalami keadaan Menyeringai atau
ansietas tingkat emosi seperti ansietas, tertawa yang tidak
sedang, secara kesepian, rasa bersalah, dan sesuai, menggerakkan
umum, halusinasi takut serta mencoba untuk bibir tanpa
bersifat berfokus pada penenangan menimbulkan suara,
menyenangkan pikiran untuk mengurangi
ansietas. Individu mengetahui
bahwa pikiran dan
pengalaman sensori yang
dialaminya tersebut dapat
dikendalikan jika ansietasnya
bias diatasi
(Non psikotik)
Fase II: Pengalaman sensori bersifat
Condemning- menjijikkan dan menakutkan,
ansietas tingkat klien mulai lepas kendali dan
berat, secara umum, mungkin mencoba untuk
halusinasi menjadi menjauhkan dirinya dengan
menjijikkan sumber yang dipersepsikan.
Klien mungkin merasa malu
karena pengalaman
sensorinya dan menarik diri
dari orang lain.
(Psikotik ringan)
Fase III: Controlling- Klien berhenti menghentikan
ansietas tingkat perlawanan terhadap
berat, pengalaman halusinasi dan menyerah pada
sensori menjadi halusinasi tersebut. Isi
berkuasa halusinasi menjadi menarik,
dapat berupa permohonan.
Klien mungkin mengalarni
kesepian jika pengalaman
sensori tersebut berakhir.
(Psikotik)
Fase IV: Conquering Pengalaman sensori menjadi
Panik, umumnya mengancam dan menakutkan
halusinasi menjadi jika klien tidak mengikuti
lebih rumit, melebur perintah. Halusinasi bisa
dalam halusinasinya berlangsung dalam beberapa
jam atau hari jika tidak ada
intervensi terapeutik.
(Psikotik Berat)
pergerakan mata yang
cepat, respon verbal
yang lambat, diam dan
dipenuhi oleh sesuatu
yang mengasyikkan.
Peningkatan sistem
syaraf otonom yang
menunjukkan ansietas,
seperti peningkatan
nadi, pernafasan, dan
tekanan darah;
penyempitan
kemampuan
konsentrasi, dipenuhi
dengan pengalaman
sensori dan kehilangan
kemampuan
membedakan antara
halusinasi dengan
realita.
Cenderung mengikuti
petunjuk yang diberikan
halusinasinya daripada
menolaknya, kesukaran
berhubungan dengan
orang lain, rentang
perhatian hanya
beberapa detik atau
menit, adanya tanda-
tanda fisik ansietas berat
: berkeringat, tremor,
tidak mampu mengikuti
petunjuk.
Perilaku menyerang-
teror seperti panik,
berpotensi kuat
melakukan bunuh diri
atau membunuh orang
lain, Aktivitas fisik yang
merefleksikan isi
halusinasi seperti amuk,
agitasi, menarik diri,
atau katatonia, tidak
mampu berespon
terhadap perintah yang
kompleks, tidak mampu
berespon terhadap lebih
 dari satu orang.

7. Penatalaksanaan Medis
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), tindakan keperawatan untuk
membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina hubungan saling
percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting dijalin sebelum
mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus difasilitasi untuk merasa
nyaman menceritakan pengalaman aneh halusinasinya agar informasi tentang halusinasi
yang dialami oleh klien dapat diceritakan secara konprehensif. Untuk itu perawat harus
memperkenalkan diri, membuat kontrak asuhan dengan klien bahwa keberadaan perawat
adalah betul-betul untuk membantu klien. Perawat juga harus sabar, memperlihatkan
penerimaan yang tulus, dan aktif mendengar ungkapan klien saat menceritakan
halusinasinya. Hindarkan menyalahkan klien atau menertawakan klien walaupun
pengalaman halusinasi yang diceritakan aneh dan menggelikan bagi perawat. Perawat
harus bisa mengendalikan diri agar tetap terapeutik.
Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan selanjutnya adalah
membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi halusinasi, waktu, frekuensi
terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi, dan perasaan
klien saat halusinasi muncul). Setelah klien menyadari bahwa halusinasi yang dialaminya
adalah masalah yang harus diatasi, maka selanjutnya klien perlu dilatih bagaimana cara
yang bisa dilakukan dan terbukti efektif mengatasi halusinasi. Proses ini dimulai dengan
mengkaji pengalaman klien mengatasi halusinasi. Bila ada beberapa usaha yang klien
lakukan untuk mengatasi halusinasi, perawat perlu mendiskusikan efektifitas cara
tersebut. Apabila cara tersebut efektif, bisa diterapkan, sementara jika cara yang
dilakukan tidak efektif perawat dapat membantu dengan cara-cara baru.
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), ada beberapa cara yang bisa
dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi.
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien harus
berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga. Klien dilatih untuk
mengatakan, ”tidak mau dengar…, tidak mau lihat”. Ini dianjurkan untuk dilakukan
bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu pasien mengenal halusinasi, jelaskan cara-
cara kontrol halusinasi, ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama
yaitu menghardik halusinasi:
2. Menggunakan obat.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat ketidakseimbangan
neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk itu, klien perlu diberi
penjelasan bagaimana kerja obat dapat mengatasi halusinasi, serta bagairnana
mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan tercapai secara optimal.
Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar dalam pemberian
obat agar klien patuh untuk menjalankan pengobatan secara tuntas dan teratur.
Keluarga klien perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien yang
mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting dilakukan
dengan dua alasan. Pertama keluarga adalah sistem di mana klien berasal. Pengaruh
sikap keluarga akan sangat menentukan kesehatan jiwa klien. Klien mungkin sudah
mampu mengatasi masalahnya, tetapi jika tidak didukung secara kuat, klien bisa
mengalami kegagalan, dan halusinasi bisa kambuh lagi. Alasan kedua, halusinasi
sebagai salah satu gejala psikosis bisa berlangsung lama (kronis), sekalipun klien
pulang ke rumah, mungkin masih mengalarni halusinasi. Dengan mendidik keluarga
tentang cara penanganan halusinasi, diharapkan keluarga dapat menjadi terapis begitu
klien kembali ke rumah. Latih pasien menggunakan obat secara teratur:
Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi adalah:
a. Clorpromazine ( CPZ, Largactile ), Warna : Orange
Indikasi:
Untuk mensupresi gejala – gejala psikosa : agitasi, ansietas, ketegangan,
kebingungan, insomnia, halusinasi, waham, dan gejala – gejala lain yang biasanya
terdapat pada penderita skizofrenia, manik depresi, gangguan personalitas, psikosa
involution, psikosa masa kecil.
Cara pemberian:
Untuk kasus psikosa dapat diberikan per oral atau suntikan intramuskuler. Dosis
permulaan adalah 25 – 100 mg dan diikuti peningkatan dosis hingga mencapai 300
mg perhari. Dosis ini dipertahankan selama satu minggu. Pemberian dapat
dilakukan satu kali pada malam hari atau dapat diberikan tiga kali sehari. Bila
gejala psikosa belum hilang, dosis dapat dinaikkan secara perlahan – lahan sampai
600 – 900 mg perhari.
Kontra indikasi:
Sebaiknya tidak diberikan kepada klien dengan keadaan koma, keracunan alkohol,
 barbiturat, atau narkotika, dan penderita yang hipersensitif terhadap derifat
fenothiazine.
Efek samping:
Yang sering terjadi misalnya lesu dan mengantuk, hipotensi orthostatik, mulut
kering, hidung tersumbat, konstipasi, amenore pada wanita, hiperpireksia atau
hipopireksia, gejala ekstrapiramida. Intoksikasinya untuk penderita non psikosa
dengan dosis yang tinggi menyebabkan gejala penurunan kesadaran karena depresi
susunan syaraf pusat, hipotensi,ekstrapiramidal, agitasi, konvulsi, dan perubahan
gambaran irama EKG. Pada penderita psikosa jarang sekali menimbulkan
intoksikasi.
b. Haloperidol ( Haldol, Serenace ), Warna : Putih besar
Indikasi:
Yaitu manifestasi dari gangguan psikotik, sindroma gilies de la tourette pada anak
– anak dan dewasa maupun pada gangguan perilaku yang berat pada anak – anak.
Cara pemberian:
Dosis oral untuk dewasa 1 – 6 mg sehari yang terbagi menjadi 6 – 15 mg untuk
keadaan berat. Dosis parenteral untuk dewasa 2 -5 mg intramuskuler setiap 1 – 8
jam, tergantung kebutuhan.
Kontra indikasi:
Depresi sistem syaraf pusat atau keadaan koma, penyakit parkinson, hipersensitif
terhadap haloperidol.
Efek samping:
Yang sering adalah mengantuk, kaku, tremor, lesu, letih, gelisah, gejala
ekstrapiramidal atau pseudoparkinson. Efek samping yang jarang adalah nausea,
diare, kostipasi, hipersalivasi, hipotensi, gejala gangguan otonomik. Efek samping
yang sangat jarang yaitu alergi, reaksi hematologis. Intoksikasinya adalah bila klien
memakai dalam dosis melebihi dosis terapeutik dapat timbul kelemahan otot atau
kekakuan, tremor, hipotensi, sedasi, koma, depresi pernapasan.
c. Trihexiphenidyl ( THP, Artane, Tremin ), Warna: Putih kecil
Indikasi:
Untuk penatalaksanaan manifestasi psikosa khususnya gejala skizofrenia.
Cara pemberian:
Dosis dan cara pemberian untuk dosis awal sebaiknya rendah ( 12,5 mg ) diberikan
tiap 2 minggu. Bila efek samping ringan, dosis ditingkatkan 25 mg dan interval
 pemberian diperpanjang 3 – 6 mg setiap kali suntikan, tergantung dari respon klien.
Bila pemberian melebihi 50 mg sekali suntikan sebaiknya peningkatan perlahan –
lahan.
Kontra indikasi:
Pada depresi susunan syaraf pusat yang hebat, hipersensitif terhadap fluphenazine
atau ada riwayat sensitif terhadap phenotiazine. Intoksikasi biasanya terjadi gejala
– gejala sesuai dengan efek samping yang hebat. Pengobatan over dosis ; hentikan
obat berikan terapi simtomatis dan suportif, atasi hipotensi dengan levarteronol
hindari menggunakan ephineprine ISO, (2008) dalam Pambayun (2015).
3. Berinteraksi dengan orang lain.
Klien dianjurkan meningkatkan keterampilan hubungan sosialnya. Dengan meningkatkan
intensitas interaksi sosialnya, kilen akan dapat memvalidasi persepsinya pada orang
lain. Klien juga mengalami peningkatan stimulus eksternal jika berhubungan dengan
orang lain. Dua hal ini akan mengurangi fokus perhatian klien terhadap stimulus
internal yang menjadi sumber halusinasinya. Latih pasien mengontrol halusinasi
dengan cara kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain:
4. Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian. Kebanyakan halusinasi
muncul akibat banyaknya waktu luang yang tidak dimanfaatkan dengan baik oleh
klien. Klien akhirnya asyik dengan halusinasinya. Untuk itu, klien perlu dilatih
menyusun rencana kegiatan dari pagi sejak bangun pagi sampai malam menjelang
tidur dengan kegiatan yang bermanfaat. Perawat harus selalu memonitor pelaksanaan
kegiatan tersebut sehingga klien betul-betul tidak ada waktu lagi untuk melamun tak
terarah. Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga, yaitu melaksanakan
aktivitas terjadwal

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal didalam pelaksanaan asuhan
keperawatan. Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dan observasi pada
pasien dan keluarga.
Tanda dan gejala gangguan sensori persepsi halusinasi dapat ditemukan
denganwawancara, melalui pertanyaan sebagai berikut
a. Dari pengamatan saya sejak tadi, bapak/ibu tampakseperti bercakap-cakap sendiri
apa yang sedang bapak/ibu dengar/lihat?
b. Apakah bapak/ibu melihat bayangan-bayangan yang menakutkan?
c. Apakah ibu/bapak mencium bau tertentu yang menjijikkan?
 d. Apakah ibu/bapak meraskan sesuatu yang menjalar ditubuhnya?
e. Apakah ibu/bapak merasakan sesuatu yang menjijikkan dan tidak mengenakkan?
f. Seberapa sering bapak//ibu mendengar suara-suara atau melihat bayangan
tersebut?.
g. Kapan bapak/ ibu mendengar suara atau melihat bayang-bayang?
h. Pada situasi apa bapak/ibu mendengar suara atau melihat bayang-bayang?
i. Bagaimana perasaaan bapak/ibu mendengar suara atau melihat bayangan tersebut?
j. Apa yang sudah bapak/ibu lakukan, ketika mendengar suara dan melihat bayangan
tersebut?

Tanda dan gejala halusinasi yang dapat ditemukan melalui observasi sebagai
berikut:
a. Pasien tampak bicara atau tertawa sendiri
b. Marah-marah tanpa sebab
c. Memiringkan atau mengarahkan telinga ke arah tertentu atau menutup telinga.
d. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
e. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
f. Menghidu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
g. Menutup hidung.
h. Sering meludah
i. Muntah
j. Menggaruk permukaan kulit

2. Diagnosis Keperawatan
Langkah kedua dalam asuhan keperawatan adalah menetapkan diagnosis
keperawatan yang dirumuskan berdasarkan tAnda dan gejala gangguan sensori
persepsi : halusinasi yang ditemukan.Data hasil observasi dan wawancara dilanjutkan
dengan menetapkan diagnosis keperawatan. Bagan dibawah ini merupakan contoh:
Analisa data dan rumusan masalah

Analisa Data
NO Data Masalah Keperawatan
1. Data Objektif :
• Bicara atau tertawa sendiri Halusinasi
• Marah marah tanpa sebab
• Mengarahkan telinga ke posisi tertentu.
• Menutup telinga
Data Subjektif :
• Mendengar suara-suara atau kegaduhan
• Mendengar suara yang mengajak bercakap-
cakap
• Mendengar suara menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya
 Berdasarkan hasil pengkajian pasien menunjukkan tanda dan gejala gangguan sensori
persepsi : halusinasi, maka diagnosis keperawatan yang ditegakkan adalah:
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Langkah selanjutnya setelah Andamampu membuat analisa serta rumusan masalah,
Anda dapat membuat pohon masalah. Berikut ditampilkan contoh bagan pohon masalah,
tentunya Anda diharapkan dapat menntukan pengelompokkan masalah sehingga dapat
ditentukan penyebab, masalah utama dan efek dari masalah utama. Gambar dibawah ini
merupakan contoh pohon masalah untuk gangguan sensori persepsi halusinasi :

POHON MASALAH
Akibat/ Efek Resiko Perilaku Kekerasan

Core (Masalah Utama)

Perubahan PersepsiSensori : Halusinasi
Pendengaran.
Penyebab

Bagan Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

3. Tindakan Keperawatan.

Setelah menetapkan diagnose keperawatan lakukanlah tindakan keperawatan

pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi. Tindakan keperawatan
harus ditujukan juga untuk keluarga karena keluarga memegang peranan penting
didalam merawat pasien dirumah setelah pasien pulang dari rumah sakit.. Saat
melakukan asuhan keperawatan baik di Puskesmas dan kunjungan rumah, perawat
menemui keluarga terlebih dahulu sebelum menemui pasien.
Saat melakukan pelayanan di Puskesmas dan kunjungan rumah,, perawat
menemui keluarga terlebih dahulu sebelum menemui pasien. Bersama keluarga,
perawat mengidentifikasi masalah yang dialami pasien dan keluarga. Setelah itu,
perawat menemui pasien untuk melakukan pengkajian, mengevaluasi dan melatih
satu cara lagi untuk mengatasi masalah yang dialami pasien. Jika pasien telah
mendapatkan terapi psikofarmaka (obat), maka hal pertama yang harus dilatih perawat
adalah pentingnya kepatuhan minum obat. Setelah perawat selesai melatih pasien,
perawat menemui keluarga untuk melatih cara merawat pasien. Selanjutnya perawat
menyampaikan hasil tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien dan tugas yang
perlu keluarga yaitu untuk mengingatkan pasien melatih kemampuan mengatasi
masalah yang telah diajarkan oleh perawat.
a.Tindakan Keperawatan Untuk Pasien Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi.
Tujuan: Pasien mampu:
1) Membina hubungan saling percaya
2) Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik
3) Mengontrol halusinasi dengan enam benar minum obat
4) Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
 5) Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifitas sehari-hari

Tindakan Keperawatan
1) Membina Hubungan Saling Percaya dengan cara:
(a) Mengucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien dan
(b) Berkenalan dengan pasien: perkenalkan nama dan nama panggilan yang
perawat sukai, serta tanyakan nama dan nama panggilan yang disukai
pasien
(c) Menanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini
(d) Buat kontrak asuhan apa yang perawat akan lakukan bersama pasien,
berapa lama akan dikerjakan, dan tempat pelaksanaan asuhan keperawatan.
(e) Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk
kepentingan terapi
(f) Setiap saat tunjukkan sikap empati terhadap pasien
(g) Penuhi kebutuhan dasar pasien bila memungkinkan
2) Membantu pasien menyadari ganguan sensori persepsi halusinasi
(a) Tanyakan pendapat pasien tentang halusinasi yang dialaminya: tanpa
mendukung, dan menyangkal halusinasinya.
(b) Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadinya, situasi pencetus,
perasaan, respon dan upaya yang sudah dilakukan pasien untuk
menghilangkan atau mengontrol halusinasi.
3) Melatih Pasien cara mengontrol halusinasi:
Secara rinci tahapan melatih pasien mengontrol halusinasi dapat dilakukan sebagai
berikut:
(a) Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik, 6(enam) benar
minum obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan dirumah seperti
membereskan kamar, merapihkan tempat tidur serta mencuci baju.
(b) Berikan contoh cara menghardik, 6(enam) benar minum obat,
bercakapcakap dan melakukan kegiatan dirumah seperti membereskan
kamar, merapihkan tempat tidur serta mencuci baju.
(c) Berikan kesempatan pasien mempraktekkan cara menghardik, 6(enam)
benar minum obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan dirumah
seperti membereskan kamar, merapihkan tempat tidur serta mencuci baju
yang dilakukan di hadapan Perawat
(d) Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh
pasien.
(e) Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah melakukan tindakan
keperawatan untuk mengontrol halusinasi. Mungkin pasien akan
mengungkapkan keberhasilan atau kegagalannya. Beri dorongan terus
menerus agar pasien tetap semangat meningkatkan latihannya.

4. Evaluasi Kemampuan Pasien dan Keluarga

Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah di lakukan untuk
pasien gangguan sensori persepsi halusinasi adalah sebagai berikut a.Pasien mampu:
1) Mengungkapkan isi halusinasi yang dialaminya
 2) Menjelaskan waktu dan frekuensi halusinasi yang dialami.
3) Menjelaskan situasi yang mencetuskan halusinasi 4)Menjelaskan perasaannya
ketika mengalami halusinasi 5)Menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi: (a)
Menghardik halusinasi
(b) Mematuhi program pengobatan
(c) Bercakap dengan orang lain di sekitarnya bila timbul halusinasi
(d) Menyusun jadwal kegiatan dari bangun tidur di pagi hari sampai mau tidur
pada malam hari selama 7 hari dalam seminggu dan melaksanakan jadwal
tersebut secara mandiri
6)Menilai manfaat cara mengontrol halusinasi dalam mengendalikan halusinasi
b. Keluarga mampu:
1) Menjelaskan halusinasi yang dialami oleh pasien
2) Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi melalui empat cara mengontrol
halusinasi yaitu menghardik, minum obat,cakap-cakap dan melakukan aktifitas
di rumah
3) Mendemonstrasikan cara merawat pasien halusinasi
4) Menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah
pasien
5) Menilai dan melaporkan keberhasilannnya merawat pasien
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/30128967/LP_dan_ASKEP_Halusinasi

https://www.neliti.com/publications/299576/asuhan-keperawatan-pada-tns-dengan-
gangguan-sensori-persepsi-halusinasi-pendenga

http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/548

https://www.academia.edu/9797578/LAPORAN_PENDAHULUAN_LP_HALUSIN
ASI

https://www.academia.edu/11032316/LP_Halusinasi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “M”
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI YAITU
HALUSINASI BERFOKUS PADA PENDENGARAN

OLEH :

NUR HANDAYANI (PO713201181077)

NUR ILMIHIDAYAH SAHAL
(PO713201181078)
NUR MAYA (PO713201181079)
NURINAWATI MAHABBAH
(PO713201181080)
NURMUARIFA MUS (PO713201181081)

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN DIII KEPERAWATAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

Kasus Fiktif
Ny. M usia 40 tahun wanita yang dulunya bekerja di Salah satu Perusahan
industri makanan ini 3 minggu yang lalu baru saja diberhentikan oleh atasannya klien
mengatakan curiga ini karna ada rekan kerja nya yang tidak suka dengannya dan yang
seringkali memfitnah klien. Hasil pengakajian didapatkan data klien sering
mendengar suara- suara atau bisikan yanng menyuruh nya untuk pergi mandi. Klien
tampak sedih, tidak ingin bergaul dan bertemu orang lain. Menurut keluarga klien,
klien sering berbicara sendiri, marah- marah dan berteriak- teriak. Klien hanya di
rumah dan tidak dibawa ke RS, perawat dari Puskesmas terdekat datang ke rumah
klien untuk melakukan kunjungan rumah untuk membantu mengatasi gangguan jiwa
yang dialami klien.

A. FORMAT PENGKAJIAN

I. Identitas
1. Namapasien : Ny. M
2. Umur : 40 tahun
3. Jeniskelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : sudah menikah
5. Orang yang berarti :suami dan ibu nya
6. Pekerjaan :Tidak kerja
7. Pendidikan : S1
8. Tanggalmasuk : 23November 2020
9. Tanggal pengkajian : 23November 2020

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama: Klien mengatakan sering mendengar suara- suara seperti
bisikan.
Riwayat keluhan utama:
Seorang wanita berusia 40 tahun di antar oleh keluarganya ke Rumah Sakit
jiwa.
Klien sering mendengar suara atau bisikan menyuruh klien untuk pergi
mandi sejak diberhentikan dari kerjaannya. Keluarga klien merasa sedih
dengan keadaan klien saat ini, namun hanya bisa merawat klien di rumah tanpa
dibawa ke RS.
Riwayat keluhan tambahan:
Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensorik (halusinasi)
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1) Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya ✓Tidak

Jelaskan :
Sebelum perawat datang ke rumah, klien sudah mengalami gangguan
jiwa dan belum pernah berobat ke dokter atau RS. Klien mengatakan
semenjak di berhentikan sepihak dari pekerjaanya klien sering mendengar
suara atau bisikan yang menyutuh klien untuk mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2) Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurangberhasil Tidak berhasil Petunjuk ✓ Tidak pernah
Jelaskan : klien belum pernah menjalani pengobatan gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

3) Riwayat Penganiayaan
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
1. Aniaya fisik /......... /......... /.........
2. Aniayaseksual /......... /......... /.........
3. Penolakan /40 tahun /......... /.........
4. Kekerasandalamkeluarga /......... /......... /.........
5. Tindakankriminal /......... /......... /.........
Jelaskan :
klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik,
seksual, ataupun kekerasan dalam hidupnya, tetapi klien pernah di
fitnah beberapa kali oleh rekan kerja nya yang dimana rekan kerjanya
itu suka iri sama klien
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial

4) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya ✓Tidak
Jelaskan : dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Jelaskan :
klien mengatakan selama dia bekerja ada rekan kerja yang tidak
suka dengannya dan seringkali mem fitnah nya kepada atasan tempat
klien bekerja sebelum diberhentikan
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
IV. FISIK
1) Tanda vital:
• TD: 130/ 80 mmHg
• Nadi: 98 x/ menit
• Suhu: 3.6 ˚ C
• Pernafasan: 22 x/ menit
2) Ukur :TB : 152 cm
3) Keluhanfisik:
Ya ✓Tidak

Jelaskan : klien mengatakan tidak ada keluhan atau masalah pada fisiknya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
Keterangan
• : Perempuan

• : Laki-laki

X : Meninggal

: Tinggal serumah

• : Pasien Ny S

: perkawinan

Jelaskan :
klien anak ke 2 dari 3 bersaudara, ayah klien sudah meninggal.
Komunikasi keluarga menerima, keluarga berusaha membantu klien
mengatasi halusinasinya di rumah.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
Saat ditanya bagian tubuh yang paling disukai adalah matanya.
b. Identitas
klien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, alamat,
hobby),
 c. Peran
Sebelum sakit klien mempunyai bekerja di perusahaan Klien
dapat melakukan pekerjaannya dengan semangat, tapi setelah
diberhentikan klien mulai mengalami gangguan klien tidak
melakukan aktivitas seperti sebelumnya
d. Idealdiri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan sehingga bisa
berkumpul dan melakukan aktivitas dengan keluarga seperti dulu.
Klien juga mengatakan ingin suara- suara/ bisikan yang sering di
dengarnya segera teratasi.
e. Harga diri
Klien mengatakan merasa kurang percaya diridengan dirinya
karna bingung mau lamar kerja dimana lagi, klien merasa kurang
sedih setelah diberhentikan kerja

Masalah keperawatan :
• GangguanKonsep Diri: Harga Diri Rendah
• Isolasi Sosial : Menarik Diri

3. Hubungan sosial.
a. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidupnya
yaitu suami dan ibunya
b. Peran serta dalam kelompok
Setelah dirawat klien sering menghabiskan waktu dikantor dia
dulu,namun setelah diberhentikan klien lebih suka dirumah
berdiam di kamar, klien nampak sering menyendiri, kontak mata
klien kurang saat berinteraksi dengan nya Suaminya dan klien
sering melamun.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain
Klien mengatakan merasa pekerjaanya yang tidak ada sekarang
membuat dia susah untuk bergaul kembali

Masalah keperawatan :
• Kehilangan
• Isolasi Sosial : Menarik Diri

4. Spritual.
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan sebelum sakit rajin beribadah, dan percaya
bahwa Tuhan akan membantunya untuk segera sembuh.
b. KegiatanIbadah
Klien mengatakan rajin sholat 5 waktu dan mengaji setelah sholat
maghrib.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

VI. STATUS MENTAL
1) Penampilan.
✓ Rapi Tidakrapi
Penggunaan pakaian tidaksesuai ?
Sesuai Tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya ?
Seperti biasanya Tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh
sedang, rambut ikal agak panjang.
Masalah Keperawan : Tidak ada

2) Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoheren Apatis ✓Lambat
Membisu Tidak
mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
klien dalam berbicara intonasinya kurang jelas dan pelan, dalam
pembicaraan sesuai atau nyambung dengan pertanyaan, klien terkadang
terdiam ditengah pembicaraan seperti mendengar sesuatu.
Masalah keperawatan: Gangguan Komunikasi

3) AktivitasMotorik
Lesu Tegang Agitasi
✓ Tremor ✓ Gelisah
Jelaskan :
Klien mengatakan jari-jari tangan nya selalu gemetar dan klien
juga biasa mondar mandir tidak jelas seperti ada yang di dengar.
Masalah keperawatan : Gangguan Intoleransi Aktivitas

4) Alam Perasaan
✓ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembiraberlebihan
Jelaskan :
Klien merasa sedih karena diberhentikan dari pekerjaannya dan
keadaannya sekarang yang mengalami gangguan sehingga
mempengaruhi hidupnya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

5) Afek
Datar✓Tumpul Labil Tidak Sesuai
 Jelaskan :
Klien mulai merasakan gemetaran dan gelisah saat suara suara yang
didengarnya muncul.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

6) Interaksi selamawawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif
Defensif Mudah tersinggung ✓ Kontak matakurang
Curiga
Jelaskan :
Klien mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan
sesuai/ baik, kontak mata dengan klien sedikit kurang, klien cenderung
menatap kebawah padahal perawat ada di depannya, klien kadang
terdiam seperti mendengar sesuatu.
Masalah keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

7) Persepsi/ Halusinasi
✓ Pendengaran Pengecapan Pengheliatan
Penciuman perabaan

Jelaskan :
Klien mengatakan sering mendengar bisikan suara saat ingin
tidur atau sedang sendiri, isi suara tersebut yaitu menyuruh klien untuk
mandi, suara tersebut kadang muncul kadang tidak, suara itu muncul
biasanya 1- 2 menit, respond klien untuk mengontrol halusinaisnya
tersebut hanya dengan cara bicara sendiri.

Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran

8) Proses Pikir
✓ Sirkumtansial Tangensial KehilanganAsosiasi
Flight of Idea Blocking Persevarasi

Jelaskan :
Perkataan klien dapat dimengerti dengan baik oleh perawat,
selama interaksi klien berbelit belit dalam berbicara sehingga
pembicaraan tidak langsung pada inti pembicaraan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Pikir

9) Isi Pikir
✓Obsesi ✓Fobia Hipokondria
 Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis
Waham Somatik Kebesaran curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar Pikir
Kontrol Pikir

Jelaskan :
Klien mengatakan,klien berusaha menghilangkansuara-suara
yang sering muncul di fikirannya, namun suara itu tetap saja muncul

Masalah Keperawatan : Gangguan Isi Pikir

10) Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi StuporDisorientasi Waktu
Tempat orang Suasanakomposmentis
Jelaskan :
klien menyadari bahwa dirinya di rumah, klien mampu
mengingat nama tetangganya, orientasi waktu dan tempat baik.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

11) Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
 Normal

Jelaskan :
Untuk memori segera menjawab dengan baik tidak ada
gangguan ingatan dalam jangka panjang dan pendek untuk saat ini.
• Jangka panjang: klien mengatakan lahir tahun 1980
• Jangka pendek: klien mengatakan yang merawatnya saat ini adalah
ibunya.
• Jangka saat ini : klien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi
dan ayam.
• Konfabulasi : klien berbicara sesuai dengan kenyataan hidupnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

12) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah Beralih tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhanaMampu
Jelaskan :
Kllien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara
sederhana misalnya berhitung 1 sampai 10.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

13) Kemampuan Penilaian

 Gangguan Ringan
 Gangguan bermakna
 Tidak Ada Gangguan

Jelaskan :
Klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi
dan makan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

14) Daya tilikdiri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Tidak ada Gangguan

Jelaskan :
Klien mengatakan menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin segera
sembuh.
Masallah Keperawatan : Tidak ada

VII. Kebutuhan persiapan pulang.

a. Makan
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : klien mampu makan sendiri
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah
b. BAB/BAK
 Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : klien mampu melakukan ADL secara mandiri namun tetap butuh
bimbingan
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah
c. Mandi
 Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : klien mampu melakukan ADL secara mandiri namun tetap butuh
bimbingan
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah
d. Berpakaianberhias
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : klien mampu melakukan ADL secara mandiri namun tetap butuh
bimbingan
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah
e. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama : ………..s/d………
Tidur malam lama :…………s/d………..
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur :………
f. Penggunaan Obat
 Bantuan Minimal Bantuan Total
g. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya  Tidak
Perawatan Pendukung  Ya Tidak
h. Kegiatan di dalam Rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah  Ya Tidak
 Mencuci Pakaian  Ya Tidak
Pengaturan Keuangan Ya  Tidak
i. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transortasi Ya  Tidak
Lain-lain Ya  Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
 Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif Menghindar
 Olahraga mencederai diri/ orang lain/barang
Jelaskan :
Mal Adaptif : reaksi klien lambat terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari
oranglain.
Masalah Keperawatan : Gangguan isolasisosial : menarik diri & koping individu tidak
efektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Jelaskan : klien mengatakan tidak pernah berhubungan dengan kelompok-
kelompok tertentu.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Jelaskan : klien mengatakan tidak ingin bertemu dengan orang lain.
3. Masalah dengan pendidikan
Jelaskan : klien mengatakan lulusan S1 ekonomi dan tidak ada masalah
dengan pendidikannya.
4. Masalah dengan pekerjaan
Jelaskan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaan dan
sangat menikmati menjadi Ibu rumah tangga.
5. Masalah dengan perumahan
Jelaskan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan.
6. Masalah dengan ekonomi
Jelaskan : klien mengatakan lahir di keluarga ekonomi menengah bawah,
sehingga ia merasa kurang dalam hal ekonomi.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Jelaskan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan.
Jelaskan :
Klien mengalami masalah dengan lingkungan dimana klien menutup diri/
isolasi diri dari lingkungan sosialnya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
 X. Pengetahuan Kurang

 Penyakit Jiwa Faktor Presipitasi  Koping

 System Pendukung Penyakit fisik Obat- obatan

Jelaskan :
Klien mengatakan tidak dapat menyelesaikan masalahnya karna sulit berinteraksi
dengan keluarga maupun lingkungan nya.
Masalah Keperawatan : Edukasi tentang Mekanisme Koping

B. IDENTIFIKASI MAMAMAMASALAH
1) Isolasi sosial
2) Harga Diri Redah
3) Islasi Sosial : Menarik Diri
4) Kehilangan
5) Gangguan Intoleransi Aktivitas
6) Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi Pedengaran
7) Koping Individu Tidak Efektif

C. ANALISA DATA

KLASIFIASI DATA MASALAH

DS :
• Klien mengatakan sering mendengar
bisikan atau suara saat ingin tidur atau
sendirian, isi suara tersebut kadang
muncul kadang tidak, suara itu
muncul lamanya sekitar 1- 2 menit.
• Keluarga klien mengatakan, klien
sering melamun Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi
Pedengaran
DO:
• Klien saat interaksi berespond
lambat, saat diwawancara kadang
 klien menunjukkan ekspresi
mendengar sesuatu.
• Klien sering melamun dan berbicara
sendiri
• Klien sering marah dan
menghancurkan barang-barang

D. POHON MASALAH

Akibat/ Efek ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN.
Core (Masalah Utama)

Penyebab INTERAKSI SOSIAL

E. MEMBACA POHON MASALAH

a. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori b/d Gangguan pendengaran.

b. Patofisologi
Interaksi social memnyebabkan perubahan Presepsi Sensori :
Halusinasi Pedengaran Yang mengakibatkan isolasi social menarik diri
 F. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Gangguan Persepsi Tujuan umum : Setelah1x interaksi klien • Bina hubungan saling percaya
Sensori: Gangguan klien dapat mengontrol menunjukkan tanda – tanda percaya dengan menggunakan prinsip
kepada perawat : komunikasi terapeutik :
Pendengaran. halusinasi yang • Ekspresi wajah bersahabat. 1. Sapa klien dengan ramah baik
dialaminya. • Menunjukkan rasa senang. verbal maupun non verbal
• Ada kontak mata. 2. Perkenalkan nama, nama
Tujuan khusus: • Mau berjabat tangan. panggilan dan tujuan perawat
• Klien dapat • Mau menyebutkan nama. berkenalan
• Mau menjawab salam. 3. Tanyakan nama lengkap dan
membina • Mau duduk berdampingan dengan nama panggilan yang disukai
hubungan saling perawat. klien
• Bersedia mengungkapkan masalah 4. Buat kontrak yang jelas
percaya. 5. Tunjukkan sikap jujur dan
yang dihadapi.
menepati janji setiap kali
interaksi
6. Tunjukan sikap empati dan
menerima apa adanya
7. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar
klien
8. Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
9. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
 Setelah 1x interaksi klien menyatakan • Adakan kontak sering dan singkat
: secara bertahap.
o Isi • Observasi tingkah laku klien terkait
o Waktu dengan halusinasinya.
o Frekuensi • Jika klien tidak sedang
Tujuan Khusus : o Situasi dan kondisi yang berhalusinasi klarifikasi tentang
menimbulkan halusinasi. adanya pengalaman halusinasi,
• Klien dapat mengenal
diskusikan dengan klien :
halusinasinya.
 Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi.
 Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi.

Setelah 1x interaksi klien - dentifikasi bersama klien cara atau

menyebutkan: tindakan yang dilakukan jika terjadi
 tindakan yang biasanya halusinasi.
dilakukan untuk - Diskusikan cara yang digunakan
mengendalikan klien.
halusinasinya.  Jika adaptif berikan pujian.
Tujuan Khusus :
 Klien menyebutkan cara  Jika maladaptive
• klien dapat baru mengontrol diskusikan kerugiaan cara
mengontrol halusinasinya. tersebut.
halusinasinya.  Klien dapat memilih dan - Diskusikan cara baru untuk
memperagakan cara memutus/ mengontrol timbulnya
mengatasi halusinasi. halusinasi.
 Katakana pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata. Pada
saat halusinasi terjadi.
  Menemui orang lain untuk
menceritakan tentang
halusinasinya.
 Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari- hari yang
telah disusun.
- Bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan latih untuk
mencobanya.
- Beri kesempatan untuk melakukan
cara yang dipilih dan dilatih.
- Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih.
Setelah 1x pertemuan dengan • Buat kontrak dengan keluarga
keluarga : untuk pertemuan.
 keluarga menyatakan • Diskusikan dengan keluarga tentang
setuju untuk mengikuti :
pertemuan dengan  Pengertian halusinasi.
perawat.  Tanda dan gejala
Tujuan Khusus :  Keluarga menyebutkan halusinasi.
• Klien dapat dukungan pengertian, tanda, dan  Proses terjadinya
dari keluarga dalam gejala, proses terjadinya halusinasi.
mengontrol halusinasi untuk
 Cara yang dapat dilakukan
halusinasinya. mengendalikan halusinasi.
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
 Cara merawat keluarga
yang halusinasi di rumah.
(Beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
 bersama, bepergian
bersama).

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Senin, 23 1. Gangguan Persepsi 1) Membina Melakukan Intervensi Halusinasi : S:
November Sensori b/d gangguan hubungan saling a) DapatMembina hubungan a) klien mengatakan
2020 pendengaran. percaya saling percaya mendengar suara
2) Mengenal b) Dapat mengenal halusinasi atau bisikan yang
halusinasi dan dan mampu mengontrol isinya klien disuruh
mampuMengontr halusinasi dengan untuk mandi.
ol halusinasi menghardik b) Klien mendengar
dengan c) Dapat mengontrol suara tersebut saat
menghardik halusinasi dengan enam ingin tidur, dan sedag
3) Mengontrol benar minum obat sendirian. Suara
halusinasi dengan d) DapatMengontrol tersebut biasa
enam benar halusinasi dengan muncul sehari bisa
minum obat bercakap-cakap 3x dan lamanya ± 1-

e) DapatMengontrol 2 menit.

halusinasi dengan
4) Mengontrol melakukan aktifitas sehari- c) Respond klien untuk
halusinasi dengan hari mengontrol
bercakap-cakap halusinasinya
5) Mengontrol dengan cara bicara
halusinasi dengan sendiri dan memukul
melakukan tembok.
aktifitas sehari-
hari O:
1. Klien tampak gelisah
2. Kontak mata kurang
3. Bicara kurang jelas.
4. Respond lambat.
5. Klien tampak
mempraktikkan cara
mengontrol
halusinasinya secara
mandiri dengna baik.

A : itervensi halusinasi
pendengaran tercapai.
 P : lanjutkan intervensi,
tanggal 24 november 2020
pukul 10.00 di rumah klien.
Klien :
- BHSP
- Eavluasi dan validasi
kemampuan beri
pujian.
- Melatih klien
mengendalikan
halusinasi dengan
cara bercakap- cakap
dengan orang lain. \
- Menganjurkan klien
memasukkan
kedalam jadwal
kegiatan harian.
Rabu/ 29 1) Mengenal Melakukan intervensi halusinasi, S :
Juli 2020 halusinasi dan bercakap- cakap dengan orang a) klien mengatakan
mampuMengontr lain. halusinasi masih
ol halusinasi a) Dapat mengenal halusinasi kadang muncul
 dengan dan mampu mengontrol namun sudah
menghardik halusinasi dengan berkurang.
2) Mengontrol menghardik b) Klien mengatakan
halusinasi dengan b) Dapat mengontrol mulai menghardik
enam benar halusinasi dengan enam suara- suara atau
minum obat benar minum obat bisikan saat
3) Mengontrol c) Dapat Mengontrol terdengar.
halusinasi dengan halusinasi dengan c) Klien mengatakan
bercakap-cakap bercakap-cakap cara menghardik
4) Mengontrol d) Dapat Mengontrol efektiv untuk
halusinasi dengan halusinasi dengan mengatasi
melakukan melakukan aktifitas sehari- halusinasinya.
aktifitas sehari- hari d) Klien mengatakan
hari mulai berbicara
dengan keluarga saat
halusinasinya
datang.

O:
2. Klien mau menatap mata
perawat.
3. Klien mau berjabat
tangan dengan perawat.
4. Klien mampu
memperagakan cara
menghardik
halusinasinya.

A : SP2P halusinasi
pendengaran tercapai.

P : lanjutkan SP3P
Kontrak waktu SP3P
kamis, 30 juli 2020 pukul
10.00.
5. BHSP
6. Mengevaluasi dan
validasi SP2, beri pujian.
7. Menanyakan keefektifan
bercakap- cakap dengan
orang lain.
 8. Mendiskusikan kegiatan
yang biasanya dilakukan
klien.
9. Meminta klien
mendemonstrasikan
salah satu kegiatan yang
disukai.
10. Menganjurkan klien
menyibukkan diri
dengan banyak kegiatan.
11. Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
Selasa, 24 1) Mengontrol Melakukan inervensi, melakukan S :
November halusinasi dengan aktivitas atau kegiatan. 12. Klien mengatakann
2020 enam benar e) Dapat mengontrol berbicara dengan orang
minum obat halusinasi dengan enam lain cukup efektif
2) Mengontrol benar minum obat mengontrol
halusinasi dengan f) Dapat Mengontrol halusinasinya.
bercakap-cakap halusinasi dengan 13. Klien mengatakan
bercakap-cakap sehari- hari hanya
3) Mengontrol g) Dapat Mengontrol melakukan pekerjaan
halusinasi dengan halusinasi dengan rumah tangga.
melakukan melakukan aktifitas sehari- 14. Klien mengatakan sudah
aktifitas sehari- hari mulai kembali
hari melakukan aktivitas
seperti biasanya.

O:
15. Klien mau menatap mata
perawat
16. Klien mau menjabat
tangan perawat.
17. Klien tampak lebih
santai saat berinteraksi
dengan perawat dan
keluarganya.
18. Klien
mendemonstrasikan
kegiatan yang disukai
yaitu memasak kepada
perawat.
A : SP3P halusinasi
pendengaran teratasi.
P : Strategi pelaksanaan
selesai.