HARI/TANGGAL NO.

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

DX
Jum’at 3 08.00 1. Mengkaji kekuatan 13.00 S :Klien mengatakan
otot mulai berlatih ROM
29/04/2022 Hasil : Kekuatan otot secara aktif dan
ekstremitas berpindah tempat 2
kali sehari
5 5
3 3

O:
2. Melakukan imobilisasi
dengan bidai pada - Keadaan umum
daerah yang baik
mengalami kerusakan - Klien terlihat
Hasil : klien sangat pelan dalam
mengatakan nyaman melakukan
menggunakan bidai aktivitas/bergerak
3. Menjelaskan pada
08.05 klien tentang A : Masalah mulai teratasi
pentingnya pembatasan
aktivitas
Hasil : klien
mengatakan sudah P : Intervensi dilanjutkan
sedikit memahami
penjelasan perawat 1. Lakukan
mengenai pembatasan imobilisasi dengan
aktivitas bidai pada daerah
yang mengalami
4. Melatih ROM aktif dan kerusakan
perpindahan maksimal 2. Jelaskan pada klien
2 kali dalam sehari tentang pembatasan
Hasil : klien aktibitas
mengatakan mulai 3. Latih ROM aktif
08.07 berlatih ROM aktif dan 4. Anjurkan
berpindah tempat melakukan
aktivitas dalam
5. Menganjurkan
kegiatan sehari-
berpartisipasi aktif
hari.
sesuai kemampuan
dalam kegiatan sehari-
hari
Hasil : klien sudah
 mulai menggerakkan
badannya

08.09

08.10

HARI/TANGGAL NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

DX
Sabtu 1 21.00 1. Mengidentifikasi 00.00 S :Klien mengatakan
lokasi, karakteristik, nyeri pada kedua
30/04/2022 durasi, frekuensi, kakinya sudah
kualitas, intensitas berkurang
nyeri.
Hasil : klien P : luka post jatuh
mengatakan nyeri pada
kakinya sudah Q : Nyeri seperti teriri-
berkurang dengan iris
skala nyeri 3 R : Ekstremitas kiri dan
 kanan
2. Mengkaji tanda-tanda S : Skala nyeri 3 (0-10)
vital T : Hilang timbul
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
P : 18x/i
S : 36,2ºC
O:
3. Mengajarkan klien
untuk melakukan - Keadaan umum
relaksasi nafas dalam sedang
21.02 Hasil : Klien - Klien tampak
mengatakan nyaman sedikit meringis
setelah melakukannya, - Observasi TTv
rasa nyeri berkurang TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
4. Mengajarkan klien P : 18x/i
untuk mempertahankan S : 36,2ºC
posisi yang tepat pada
ekstremitas yang nyeri
Hasil : klien A : Masalah mulai teratasi
mengatakan selalu
memposisikan kakinya
senyaman mungkin
P : Intervensi dilanjutkan
5. Berkolaborasi
pemberian obat pereda 1. Identifikasi ulang
21.04
nyeri (analgetik) lokasi,
Hasil : pemberian obat karakteristik,
ranitidine, ketorolac, durasi, frekuensi,
santagesik, kuliatas dan
paracetamol intensitas nyeri.
2. Kaji TTV
3. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
4. Ajarkan posisi
tubuh senyaman
mungkin
5. Kolaborasi
pemberian obat
21.06
 21.08

HARI/TANGGAL NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

DX
Sabtu 2 21.00 1. Memantau tanda- 00.00 S :
tanda vital
30/04/2022 Hasil : - Klien mengatakan
TD : 120/80 mmHg lukanya tidak
N : 80x/i menimbulkan bau
P : 18x/i dan kemerahan
S : 36,2ºC - Klien mengatakan
sudah bisa mencuci
2. Mendorong teknik tangan dengan baik
mencuci tangan - Klien mengatakan
dengan baik beristirahat dengan
Hasil : Klien cukup
mengatakan sudah
bisa mencuci tangan
dengan baik O:
21.02 3. Melakukan perawatan - Keadaan umum
luka dengan teknik baik
steril - Observasi TTv
Hasil : setiap pagi
luka dirawat dan
 dibersihkan sehingga TD : 120/80 mmHg
klien mengatakan N : 80x/i
luka tidak P : 18x/i
menimbulkan bau dan S : 36,2ºC
kemerahan

4. Membatasi jumlah A : Masalah teratasi

pengunjung
Hasil : klien
memahami hal ini dan
telah memberikan P : Intervensi dihentikan
penjelasan pada
21.04 keluarganya

5. Mendorong
keseimbangan
istirahat
Hasil : klien
mengatakan selalu
beristirahat dengan
cukup

21.06
 21.08

HARI/TANGGAL NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

DX
Sabtu 3 21.10 1. Mengkaji kekuatan 00.00 S :Klien mengatakan
otot selalu berlatih gerakan
30/04/2022 Hasil : Kekuatan otot ROM secara aktif dan
ekstremitas berpindah tempat
secara perlahan-lahan
5 5
3 3

O:
2. Melakukan imobilisasi
dengan bidai pada - Keadaan umum
daerah yang baik
mengalami kerusakan - Klien terlihat
Hasil : klien berhati-hati dalam
mengatakan nyaman melakukan
menggunakan bidai aktivitas/bergerak
3. Menjelaskan pada
21.12 klien tentang A : Masalah mulai teratasi
pentingnya pembatasan sebagian
aktivitas
Hasil : klien
mengatakan sudah
sedikit memahami P : Intervensi
penjelasan perawat dipertahankan
mengenai pembatasan
aktivitas 1. Latih ROM aktif
dan perpindahan
4. Melatih ROM aktif dan maksimal
perpindahan maksimal 2. Anjurkan
2 kali dalam sehari berpartisipasi aktif
Hasil : klien sesuai kemampuan
mengatakan sudah
 dalam kegiatan
berlatih gerakan ROM sehari-hari
aktif dan berpindah
21.14 tempat secara perlahan

5. Menganjurkan
berpartisipasi aktif
sesuai kemampuan
dalam kegiatan sehari-
hari
Hasil : klien
mengatakan sudah bisa
menggerakkan
badannya untuk
berpindah tempat

21.16

21.18