IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien : Ny. R No. RM : 47 64 05

Diagnosa : Ca Serviks Ruang : Lontara IV (GSR)

Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Kamis,
22/11/2012 Nyeri b/d proses 13.30 1. Mengkaji nyeri, perhatikan lokasi, S : Klien mengatakan nyeri pada perut
keganasan pada karakteristik, dan intensitas (Skala 0- bagian bawah
jaringan intra 10) O : Klien tampak meringis jika nyeri
servikal Hasil dirasakan
P : Adanya keganasan - P : Adanya infeksi
Q : Tertusuk-tusuk Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian bawah R : Abdomen bagian bawah
S : 5-6 (sedang) S : 5-6 (sedang)
T : Hilang timbul T : Hilang timbul
14.00
2. Mengobservasi tanda-tanda vital - TTV :
Hasil TD = 110/80mmHg P = 20x/mnt

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 TD = 110/80mmHg P = 20x/mnt N = 80 x/mnt S = 36,7oC
14.15 N = 80 x/mnt S = 36,7oC A : Masalah belum teratasi
3. Mengajarkan klien untuk melakukan P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
tehnik relaksasi dan distraksi pada 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi,
periode nyeri akut karakteristik, dan intensitas (Skala
Hasil 0-10)
Klien dapat melakukan napas dalam 2. Observasi tanda-tanda vital
14.20
dengan benar 3. Berikan tindakan kenyamanan
4. Penatalaksanaan pemberian obat dasar (misalnya reposisi, gosokan
sesuai indikasi punggung)
Hasil 4. Anjurkan klien untuk melakukan
Inj Cefotaxim 1gr/IV tehnik relaksasi
5. Ajarkan metode distraksi selama
Gangguan istirahat 14.30 nyeri akut
tidur b/d nyeri dan 1. Mengkaji kebiasaan tidur klien dan
ketidaknyamanan perubahan yang terjadi S : Klien mengatakan sering terbagun
H asil pada saat tidur karena merasa nyeri
Klien sering terbangun pada saat tidur O : Klien tidur ± 5-6 jam/hari
14.35 karena merasa nyeri - Klien tampak lemas dan menguap

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 2. Memberikan posisi yang nyaman bagi sesekali
klien menjelang tidur - Tampak bayangan hitam dibawah
Hasil kelopak mata klien
Klien lebih nyaman dengan posisi A : Masalah belum teratasi
14.45
supin kiri/kanan P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
3. Melibatkan keluarga untuk 1. Kaji kebiasaan tidur klien dan
menciptakan lingkungan yang nyaman perubahan yang terjadi
dan tenang 2. Berikan posisi yang nyaman bagi
Hasil klien menjelang tidur
Keluarga tidak membangunkan klien 3. Ciptakan suasana tenang
jika sedang tidur dan mematikan menjelang dan pada saat pasien
lampu saat klien ingin tidur tidur.
4. Libatkan keluarga untuk
Ansietas (Cemas) 14.55 menciptakan lingkungan yang
b/d tindakan/ nyaman
prosedur tindakan 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien
15.00 Hasil S : Klien mengatakan masih cemas dan
Klien cemas ringan takut lagi
2. Menganjurkan klien mengungkapkan O : Klien tampak tidak rileks dan

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 dan mengekspresikan perasaan takut
dan cemas
Hasil
Klien cemas dan takut dengan
15.10
tindakan kemoterapi yang akan
dilakukan
3. Menganjurkan orang terdekat untuk
menemani klien
Hasil
15.15
Klien selalu didampingi oleh suami
dan adiknya
4. Memberikan informasi tentang apa/
tindakan yang akan dilakukan
Hasil
Klien dan keluarga tampak mengerti
15.25 dengan tindakan yang akan dilakukan
Kurang pengetahuan
b/d kurang informasi
tentang penyakit dan
tenang
A : Masalah belum teratasi teratasi
P : lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
1. Kaji tingkat kecemasan klien
2. Anjurkan klien mengungkapkan
dan mengekspresikan perasaan takut
dan cemas
3. Anjurkan orang terdekat untuk
menemani klien
4. Berikan info tentang apa/
tindakan yang akan dilakukan
5. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 program pengobatan 1. Memberikan kesempatan kepada
pasien untuk menanyakan apa yang
15.30 tidak diketahui tentang penyakitnya.
Hasil
Keluarga klien bertanya mengapa
darah yang keluar tidak mau berhenti
2. Mengkaji ulang proses penyakit dan
harapan yang akan datang.
15.35
Hasil
Klien mengatakan penyakitnya timbul
sejak 6 bulan yang lalu dan klien ingin
cepat-cepat pulang kerumah
3. Menganjurkan pasien untuk mematuhi
program pengobatan/terapi
Jum’at, 08.00 Hasil
23/11/2012 Nyeri b/d proses Klien mengikuti program pengobatan
keganasan pada hanya saja belum mau melakukan
jaringan intra beberapa pemeriksaan penunjang
servikal
Departemen Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
S : Klien mengatakan tidak takut
dengan penyakitnya
O : Klien dan keluarga bertanya
tentang penyakitnya dan pemeriksaan
diagnostik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 2, 3, 5
2. Kaji ulang proses penyakit dan harapan
yang akan datang.
3. Berikan informasi tentang penyakitnya
(Penyebab, komplikasi, dan
penobatanya), pemeriksaan diagnostik
(tujuan, persiapan yang dibutuhkan
sebelum pemeriksaan, perawatan
sesudah pemeriksaan)
5 Berikan informasi mengenai pentingnya
ketaatan mengikuti program
pengobatan
 1. Mengkaji nyeri, perhatikan lokasi, S : Klien mengatakan nyeri pada perut
karakteristik, dan intensitas bagian bawah berkurang
Hasil O : Klien masih tampak meringis jika
08.10 P : Adanya infeksi nyeri dirasakan
Q : Tertusuk-tusuk - P : Adanya infeksi
R : Abdomen bagian bawah Q : Tertusuk-tusuk
S : 4-5 (Sedang) R : Abdomen bagian bawah
08.20
T : Hilang timbul S : 4-5 (sedang)
2. Mengobservasi tanda-tanda vital T : Hilang timbul
Hasil - TTV :
TD = 110/70mmHg P = 22x/mnt TD = 110/70mmHg P = 22x/mnt
N = 74 x/mnt S = 36,4oC N = 74 x/mnt S = 36,4oC
08.25 3. Memberikan tindakan kenyamanan A : Masalah teratasi sebagian
dasar (misalnya reposisi, gosokan P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,6
punggung) 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi,
Hasil karakteristik, dan intensitas (Skala
Klien lebih nyaman dengan posisi 0-10)
supin kiri/kanan 2. Observasi tanda-tanda vital
08.30
4. Mengajarkan klien untuk melakukan 3. Berikan tindakan kenyamanan dasar

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 tehnik relaksasi dan distraksi pada (misalnya reposisi, gosokan
periode nyeri akut punggung)
Hasil 6. Berikan analgetik sesuai indikasi
Klien kooperatif dan bercerita dengan
perawat, suami dan adiknya
5. Penatalaksanaan pemberian obat
08.35
sesuai indikasi
Gangguan istirahat
Hasil
tidur b/d nyeri dan
Telah diberikan Inj Cefotaxime
ketidaknyamanan
1gr/12jam/IV
08.40
S : Klien mengatakan sudah mulai tidur
1. Mengkaji kebiasaan tidur klien dan
nyenyak karena nyeri yang dirasakan
perubahan yang terjadi
hanya sesekali muncul
Hasil
O : Klien tidur ± 6-7 jam/hari
08.45 Klien sudah mulai tidur nyenyak dan
- Klien tampak lebih segar
hanya sesekali terbangun
A : Masalah teratasi sebagian
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
klien menjelang tidur
1. Kaji kebiasaan tidur klien dan

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 Hasil perubahan yang terjadi
Klien lebih nyaman dengan posisi 2. Berikan posisi yang nyaman bagi
supin kiri/kanan klien menjelang tidur
3. Melibatkan keluarga untuk 3. Ciptakan suasana tenang
menciptakan lingkungan yang nyaman menjelang dan pada saat pasien
08.50
dan tenang tidur.
Ansietas (Cemas)
Hasil 4. Libatkan keluarga untuk
b/d tindakan/
Keluarga tidak membangunkan klien menciptakan lingkungan yang
prosedur tindakan 09.05
jika sedang tidur dan mematikan
lampu saat klien ingin tidur

S : Klien mengatakan masih cemas dan

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien takut lagi
Hasil O : Klien tampak rileks dan tenang
09.10 Klien cemas ringan A : Masalah teratasi teratasi
2. Menganjurkan klien mengungkapkan P : lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
dan mengekspresikan perasaan takut 1. Kaji tingkat kecemasan klien
dan cemas 2. Anjurkan klien mengungkapkan dan
Hasil mengekspresikan perasaan takut dan

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 09.15 Klien cemas dan takut dengan cemas
tindakan kemoterapi yang akan 3. Anjurkan orang terdekat untuk
dilakukan menemani klien
3. Menganjurkan orang terdekat untuk 4. Berikan info tentang apa/ tindakan
menemani klien yang akan dilakukan
Hasil 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Klien selalu didampingi oleh suami dan tenang
09.20
dan adiknya
Kurang pengetahuan
4. Memberikan informasi tentang apa/
b/d kurang informasi
tindakan yang akan dilakukan
tentang penyakit dan
Hasil
program pengobatan
Klien dan keluarga tampak mengerti
dengan tindakan yang akan dilakukan
09.25
S : Klien dan keluarga mengatakan
cukup mengerti tentang penyakit yang
1. Memberikan kesempatan kepada
diderita dan pentingnya menaati
pasien untuk menanyakan apa yang
program pengobatan
tidak diketahui tentang penyakitnya
O : Klien tampak memahami
Hasil

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 Keluarga klien bertanya tujuan
pemerikasaan penunjang yang akan
dilakukan
2. Memberikan informasi tentang
penyakitnya (Penyebab, komplikasi,
09.30
dan penobatanya), pemeriksaan
diagnostik (tujuan, persiapan yang
dibutuhkan sebelum pemeriksaan,
perawatan sesudah pemeriksaan)
Hasil
Klien cukup paham penyakit yang
diderita namun belum sanggup
sabtu, 14.20 melakukan pemeriksaan diagnostik
24/11/2012 Nyeri b/d proses karena kendala materi
keganasan pada 3. Memberikan informasi mengenai
jaringan intra pentingnya ketaatan mengikuti
servikal program pengobatan
Hasil
Klien mengerti tentang pentingnya
Departemen Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
penjelasan yang diberikan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4,5
1. Berikan kesempatan kepada pasien
untuk menanyakan apa yang tidak
diketahui tentang penyakitnya.
2. Kaji ulang proses penyakit dan
harapan yang akan datang.
3. Berikan informasi tentang
penyakitnya dan tujuan
pemeriksaan diagnostik
4. Anjurkan pasien untuk mematuhi
program pengobatan/terapi
5. Berikan informasi mengenai
pentingnya ketaatan mengikuti
program pengobata
 menaati program pemgobatan.
14.30
S : Klien mengatakan nyeri pada perut
1. Mengkaji nyeri, perhatikan lokasi, bagian bawah berkurang
karakteristik, dan intensitas O : Klien masih tampak meringis jika
14.40 Hasil nyeri dirasakan
P : Adanya infeksi - P : Adanya infeksi
Q : Tertusuk-tusuk Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian bawah R : Abdomen bagian bawah
S : 4-5 (Sedang) S : 4-5 (sedang)
T : Hilang timbul T : Hilang timbul
14.35
2. Mengobservasi tanda-tanda vital - TTV :
Hasil TD = 110/70mmHg P = 22x/mnt
TD = 110/70mmHg P = 22x/mnt N = 74 x/mnt S = 36,4oC
N = 74 x/mnt S = 36,4oC A : Masalah teratasi sebagian
3. Memberikan tindakan kenyamanan P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,6
dasar (misalnya reposisi, gosokan 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi,
14.40 punggung) karakteristik, dan intensitas
Gangguan istirahat
Hasil (Skala 0-10)
tidur b/d nyeri dan

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19
 ketidaknyamanan Klien lebih nyaman dengan posisi
supin kiri/kanan
4. Mengajarkan klien untuk melakukan
14.45 tehnik relaksasi dan distraksi pada
periode nyeri akut
Hasil
Klien kooperatif dan bercerita dengan
perawat, suami dan adiknya
14.50
1. Mengkaji kebiasaan tidur klien dan
perubahan yang terjadi
Hasil
Klien sudah mulai tidur nyenyak dan
hanya sesekali terbangun
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi
Kurang pengetahuan 15.05 klien menjelang tidur
b/d kurang informasi Hasil
tentang penyakit dan Klien lebih nyaman dengan posisi
program pengobatan supin kiri/kanan
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Berikan tindakan kenyamanan
dasar (misalnya reposisi,
gosokan punggung)
4. Berikan analgetik sesuai
indikasi
S : Klien mengatakan sudah mulai tidur
nyenyak karena nyeri yang dirasakan
hanya sesekali muncul
O : Klien tidur ± 6-7 jam/hari
- Klien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
1. Kaji kebiasaan tidur klien dan
perubahan yang terjadi
2. Berikan posisi yang nyaman bagi
klien menjelang tidur

Departemen Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012 Page 19

15.10
15.15
Departemen Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012
3. Melibatkan keluarga untuk
menciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang
Hasil
Keluarga tidak membangunkan klien
jika sedang tidur dan mematikan
lampu saat klien ingin tidur
1. Memberikan kesempatan kepada
pasien untuk menanyakan apa yang
tidak diketahui tentang penyakitnya
Hasil
Keluarga klien bertanya tujuan
pemerikasaan penunjang yang akan
dilakukan
2. Memberikan informasi tentang
penyakitnya (Penyebab, komplikasi,
dan penobatanya), pemeriksaan
diagnostik (tujuan, persiapan yang
Page 19
3. Ciptakan suasana tenang
menjelang dan pada saat pasien
tidur.
4. Libatkan keluarga untuk
menciptakan lingkungan yang
S : Klien dan keluarga mengatakan
cukup mengerti tentang penyakit yang
diderita dan pentingnya menaati
program pengobatan
O : Klien tampak memahami
penjelasan yang diberikan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4,5
1. Berikan kesempatan kepada
pasien untuk menanyakan apa
yang tidak diketahui tentang
penyakitnya.

Departemen Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
2012
dibutuhkan sebelum pemeriksaan,
perawatan sesudah pemeriksaan)
Hasil
Klien cukup paham penyakit yang
diderita namun belum sanggup
melakukan pemeriksaan diagnostik
karena kendala materi
3. Memberikan informasi mengenai
pentingnya ketaatan mengikuti
program pengobatan
Hasil
Klien mengerti tentang pentingnya
menaati program pemgobatan.
Page 19
2. Kaji ulang proses penyakit dan
harapan yang akan datang.
3. Berikan informasi tentang
penyakitnya dan tujuan
pemeriksaan diagnostik
4. Anjurkan pasien untuk
mematuhi program
pengobatan/terapi
5. Berikan informasi mengenai
pentingnya ketaatan mengikuti
program pengobata