RESUME KEPERAWATAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Tanggal/jam pengkajian : Kamis, 27 Oktober 2016 / jam 15.00 19.00

Diagnosa Medis : Vertigo
No. Regestrasi : 460215

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Ny H
b. Alamat : Sidorejo RT 2 RW 11, Sajen, Trucuk, Klaten
c. Umur : 60 tahun
d. Pendidikan : SMP
2. Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama : nyeri
b. Riwayat penyakit Sekarang : klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian
kepala, nyeri dirasakan apabila klien banyak berfikir dan menunduk dan nyeri
berkurang ketika klien berbaring, nyeri dirasakan klien sekitat 4 hari yang lalu ,
nyeri dirasakan klien seperti berputar-putar dan berdenyut serta hilang timbul
dengan skala 5 dari (0-10), nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala tembus ke
pundak nyeri terutama dirasakan klien ketika bangun tidur.
Klien tmpak meringis ketika di tanya, klien tampak cemas dengan penyakitnya
dan klien tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DAR
No DATA
(Data, Action, Response)
1 Diagnosa 1 Data
Nyeri kepala berhubungan denganDS :
tekanan vasculer cerebral Klien mengatakan nyeri pada seluruh
bagian kepala
- Klien mengatakan nyeri dirasakan terutama
ketika klien bangun tidur
- Klien mengatakan nyeri kepala hilang
timbul
DO :
Ekspresi wajah tampak meringis
Skala nyeri 5 (0-10)
 TTV :
TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit

Action
1. Mengkaji tingkat, lokasi dan karakteristik
nyeri
Hasil : skala nyeri 5 (0-10) nyeri diseluruh
bag.kepala tembus kepundak dgn nyeri
hilang timbull
2. mengajarkan klien tekhnik relaksasi dan
nafas dalam
Hasil : klien melakukan instruksi perawat,
klien menarik nafas lewat hidung kemudian
menghembuskan scr perlahan-lahan lewat
mulut
3. Mengajarkan klien untuk mengatur posisi
senyaman mungkin
Hasil : klien mengerti cara mengatur posisi
yg diinstruksikan perawat
4. MengObservasi TTV
Hasil :
TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit
5. BerKolaborasi pemberian analgetik
Hasil : pemberian obat Analsik 500 mg,
Unalium 5 mg

Response
Jam 19.00
S : klien mengatakan masih nyeri kepala, tetapi
sudah berkurang dibanding jam 15.00
O : ekspresi wajah tampak meringis, skala nyeri
3
2 Diagnosa 2 Data
Perubahan pola istirahat tidur b/d RASDO :
(Reticular Activating System) menurun Klien mengatakan penglihatan seperti
berputar-putar
o Klien mengatakan susah untuk tidur

DS :
Mata klien tampak cekung
Action
1. Kaji pola tidur klien
Untuk mengetahui tindakan selanjutnya
2. Ajarkan klien posisi tidur yang nyaman
 Untuk meningkatkan pola tidur
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan pola
tidur
Untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur
Response
Jam 19.00
S: klien mengatakan masih susah untuk tidur
O: mata klien tampak cekung
3 Diagnosa 3 Data
Kurang pengetahuan berhubunganDS :
dengan perubahan kognitif Klien mengatakan tidak tahu ttg penyakitnya
DO :
Klien tampak bertanya-tanya ttg
penyakitnya
Klien tampak cemas
Klien tampak bingung
Action
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang penyakitnya
Hasil : klien bingung dengan pengetahuan
ttg penyakitnya
2. Memberikan penjelasan kepada klien ttg
penyakitnya
Hasil : klien tahu tentang penyakitnya
3. Mendiskusikan mengenai pentingnya
posisi tubuh yang normal
Hasil : klien mengetahui pentingnya
posisi tubuh yg normal
4. Meminta klien dan keluarga mengulangi
kembali tentang penjelasan yg diberikan
Hasil : klien dan keluarga mampu
mengulangi penjelasan yang diberikan

Response
S : klien mengatakan masih bingung ttg
penyakitnya, tetapi sedikit mengerti
O : klien tampak bertanya-tanya tetapi tidak
tidak diulnag ulang.
 Klien mengatakan pernah dirawat di RS Haji makasssar diruangan RINRA SAYANG 2
sebanyak 5 hari dengan keluhan hipertensi. Klien mengatakan sudah setahun lebih
menderita hipertensi.

C. DATA PSIKOLOGIS
Klien tmpak meringis ketika di tanya, klien tampak cemas dengan penyakitnya dan klien
tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Cm GCS = 15 (E=4, M=6, E=5)
b. TTV : TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit
c. Wajah : ekspresi wajah tampak meringis
d. Mata : simetris kiri kanan, konjungtiva tdk anemis, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
e. Hidung : bersih tidak ada serumen
f. Mulut : bibir lembab,gigi sudah banyak yang tanggal
g. Telinga : simetris kiri kanan, sedikit serumen, kadang-kadang tinitus
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
i. Dada : Paru : Normochest, frekuensi 22x/menit
j. Jantung : tdk tampak denyutan apeks jantung, BJ1 dan BJ2 terdengar kuat
k. Abdomen : pembesaran organ (-)
l. Ekstremitas:
Atas : kekuatan otot kanan dan kiri (5): dapat melawan tahanan pemeriksa dgn
kekuatan penuh, perubahan bentuk tulang (-).
Bawah : kekuatan otot kanan dan kiri (5): dapat melawan tahanan pemeriksa dgn
kekuatan penuh, perubahan bentuk tulang (-).

E. PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL

a. Refleks fisiologis
Tricep = kanan (+) kiri (+)
Bicep = kanan (+) kiri (+)
APR = kanan (+) kiri (+)
KPR = kanan (+) kiri (+)
 b. Refleks patologis
Babinsky = kanan (-) kiri (-)
Kaku kuduk = (-)

F. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

a. NI (OLFAKTORIUS) : dapat membedakan bau farfum dan minyak wangi
b. NII (OPTIKUS) : lapang pandang baik
c. NIII,IV, dan VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS,ABDUCEN) : dapat
menggerakkan bola mata keatas kebawah
d. NV (TRIGEMINUS) : dapat mengunyah dengan baik
e. NVII (FACIALIS) : dapat mengangkat kedua alis
f. NVIII (AKUSTIKUS) : pendengaran baik
g. NIX Dan X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS) rangsangan menelan baik
h. NXI (AKSESORIUS) dapat menolehkan kepala kekanan dan kiri
i. NXII (HIPOGLOSUS) gerakan lidah baik

G. PENATALAKSANAAN
Pengobatan :
Mertigo SR 2x1
Amplodipin 1x1
Dimenhidrinat 2x1
B1, B6, B12
Pulvis (asmef, ericaf,clobasam)

H. KLASIFIKASI DATA
a. DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian kepala
Klien mengatakan tidak tahu ttg penyakitnya
Klien mengatakan penglihatan seperti berputar-putar
Klien mengatakan susah untuk tidur
Klien mengatakan nyeri dirasakan terutama ketika klien bangun tidur
Klien mengatakan nyeri kepala hilang timbul

b. DATA OBJEKTIF
Ekspresi wajah tampak meringis
Klien tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya
Klien tampak cemas
Skala nyeri 5 (0-10)
Klien tampak bingung
Mata klien tampak cekung
TTV : TD : 160/90 mmhg
 N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : OMA, respon stres, Nyeri kepala
Klien mengatakan nyeri pada seluruh tegang otot rangka
bagian kepala
Klien mengatakan nyeri dirasakan Merangsang bangunan
terutama ketika klien bangun tidur ekstrakranial yg pekak
Klien mengatakan nyeri kepala hilang
timbul Penyempitan lumen
pembuluh darah
DO :
Ekspresi wajah tampak meringis Kontraksi ventrikel
Skala nyeri 5 (0-10) meningkat
TTV :
TD : 160/90 mmhg Tek.vasculer cerebral
N : 84x/menit
S : 36,50C Nyeri kepala
P : 22x/menit

2 DS : Nyeri kepala Perubahan pola istirahat

Klien mengatakan penglihatan seperti
tidur
berputar-putar Merangsang saraf
Klien mengatakan susah untuk tidur otonom

DO : Mengaktifkan
Mata klien tampak cekung norefinefrin

RAS menurun

Klien terjaga

Perubahan pola istirahat

tidur
3 DS : Perubahan status kes Kurang pengetahuan
Klien mengatakan tidak tahu ttg
penyakitnya Kurang info ttg proses
penyakit dan keb.
DO : Pengobatan
Klien tampak bertanya-tanya ttg
penyakitnya Salah interpretsi info
Klien tampak cemas
Klien tampak bingung Perubahan kognitif

Kurang pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral
2. Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS (Reticular Activating System) menurun
3. Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral
Tujuan : nyeri hilang/berkurang
KH :
- Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
- TTV normal
- Klien tampak tenang dan rileks
Intervensi
1. Kaji tingkat, lokasi dan karakteristik nyeri
R/ memudahkan intervensi selanjutnya
2. Ajarkan klien tekhnik relaksasi dan nafas dalam
R/ relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman
3. Ajarkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
R/ posisi yang nyaman dapat mengurangi ketegangan otot serta mengurangi nyeri
4. Observasi TTV
R/ menentukan intervensi selanjutnya
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ mengurangi nyeri

2. Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun

Tujuan : kebutuhan istirahat tidur terpenuhi
KH : klien menunjukkan pola tidur dalam batas normal
Intervensi
1. Kaji pola tidur klien
R/ mengetahui tindakan selanjutnya
2. Ajarkan klien posisi tidur yang nyaman
R/meningkatkan pola tidur
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan pola tidur
R/ memenuhi kebutuhan istirahat tidur
3. Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif
Tujuan : klien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses
pengobatan
KH : memulai perubahan gaya hidup yg diperlukan dan ikut serta dalam regiment
perawatan
Intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
R/ mengetahui sejauh mana pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga ttg penyakitnya
2. Berikan penjelasan kepada klien ttg penyakitnya
R/ dengan mengetahui penyakitnya sekarang klien akan merasa tenang dan mengurangi rasa
cemas
3. Diskusikan mengenai pentingnya posisi tubuh yang normal
R/ agar klien mampu melakukan dan merubah posisi yang normal
4. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang penjelasan yg diberikan
R/ mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dan
tindakan yang dilakukan

IMPLEMENTASI
1. Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral
1. Mengkaji tingkat, lokasi dan karakteristik nyeri
Hasil : skala nyeri 5 (0-10) nyeri diseluruh bag.kepala tembus kepundak dgn nyeri hilang
timbull
2. mengajarkan klien tekhnik relaksasi dan nafas dalam
Hasil : klien melakukan instruksi perawat, klien menarik nafas lewat hidung kemudian
menghembuskan scr perlahan-lahan lewat mulut
3. Mengajarkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
Hasil : klien mengerti cara mengatur posisi yg diinstruksikan perawat
4. MengObservasi TTV
Hasil :
TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit
5. BerKolaborasi pemberian analgetik
Hasil : pulvis (asmef, ericaf,clobasam)

2. Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun

1. Mengkaji pola tidur klien
Hasil : pola tidur klien 5-6 jam
2. Mengajarkan klien posisi tidur yang nyaman
Hasil : klien mengerti penjelasan perawat
3. Menganjurkan klien untuk meningkatkan pola tidur
Hasil : klien mau mengikuti instruksi perawat

3. Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif

1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
Hasil : klien bingung dengan pengetahuan ttg penyakitnya
2. Memberikan penjelasan kepada klien ttg penyakitnya
Hasil : klien tahu tentang penyakitnya
3. Mendiskusikan mengenai pentingnya posisi tubuh yang normal
Hasil : klien mengetahui pentingnya posisi tubuh yg normal
4. Meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang penjelasan yg diberikan
Hasil : klien dan keluarga mampu mengulangi penjelasan yang diberikan

EVALUASI
DXI
S : klien mengatakan masih nyeri kepala
O : ekspresi wajah tampak meringis
A : masalah belum teratasi klien masih nyeri
P : intervensi dihentikan klien rawat jalan

DXII
S : klien mengatakan masih susah untuk tidur
O : mata klien tampak cekung
A : masalah belum teratasi
 P : intervensi dihentikan klien rawat jalan

DXIII
S : klien mengatakan masih bingun ttg penyakitnya
O : klien tampak bertanya-tanya
A : masalah belum teratasi klien masih bingung
P : intervensi dihentikan klien rawat jalan

Healt Education
1. Menganjurkan klien untuk mengurangi aktivitas yg berat dan meningkatkan pola istirahat
2. Menganjurkan massage kepala dan leher
3. Menganjurkan klien untuk menghindari kebisingan
4. Menganjurkan klien untuk kpmpres pada bagian yang nyeri
5. Menganjurkan klien untuk menghindari daerah-daerah yang tinggi