Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011).
Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak
sesuai dengan kenyataan Sheila L Vidheak.
Menurut Surya, (2011) halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam
membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar).
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari pancaindera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2001).Halusinasi merupakan
gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi adalah
gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui panca
indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi, dimana klien
mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi
terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan
sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.

B. Etiologi
Etiologi, Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
Faktor predisposisi
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-
penelitian yang berikut:
a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik
berhubungan dengan perilaku psikotik.
b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan
masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut
didukung oleh otopsi (post-mortem).
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis klien.Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup
klien.
3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan,
konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang
terisolasi disertai stress.

Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak
berdaya.Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan
kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi
serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak
untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
C. Rentang Respon Halusinasi
Halusinasi merupakan salah satu respon maldaptive individual yang berbeda
rentang respon neurobiologi (Stuart and Laraia, 2005) dalam Yusalia 2015. Ini
merupakan persepsi maladaptive. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang
diterima melalui panca indera (pendengaran, pengelihatan, penciuman, pengecapan
dan perabaan) klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera
walaupun stimulus tersebut tidak ada.Diantara kedua respon tersebut adalah respon
individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persensif yaitu salah
mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi. Klien
mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap stimulus panca indera
tidak sesuai stimulus yang diterimanya,rentang respon tersebut sebagai berikut:
Respon adaptif Respon maladaptif

 Pikiran logis  Kadang-kadang  Waham


 Persepsi akurat proses pikir  Halusinasi
 Emosi konsisten terganggu  Sulit berespons
dengan (distorsi pikiran  Perilaku
pengalaman  Ilusi disorganisasi
 Perilaku sesuai  Menarik diri  Isolasi sosial
 Hubungan sosial  Reaksi emosi
harmonis >/<
 Perilaku tidak
biasa
D. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007) dalam Yusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang
sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6. Halusinasi cenesthetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
7. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
E. Tanda Gejala
Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atautertawa
yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicarasendiri,pergerakan mata
cepat, diam, asyik dengan pengalamansensori,kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realitas rentangperhatian yang menyempit hanya
beberapa detik atau menit, kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu
merawat diri,perubahan
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden, (1998)
dalam Yusalia (2015).
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala
Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan,
paling sering suara kata yang jelas,
berbicara dengan klien bahkan sampai
percakapan lengkap antara dua orang yang
mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar jelas dimana klien mendengar
perkataan bahwa pasien disuruh untuk
melakukan sesuatu kadang-kadang dapat
membahayakan.

Penglihatan Stimulus penglihatan dalam kilatan


cahaya, gambar giometris, gambar karton
dan atau panorama yang luas dan
komplek. Penglihatan dapat berupa
sesuatu yang menyenangkan /sesuatu yang
menakutkan seperti monster.

Penciuman Membau bau-bau seperti bau darah, urine,


fases umumnya baubau yang tidak
menyenangkan. Halusinasi penciuman
biasanya sering akibat stroke, tumor,
kejang / dernentia.

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa darah,


urine, fases.

Perabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan


tanpa stimulus yang jelas rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran


Sinestetik darah divera (arteri), pencernaan makanan.

Merasakan pergerakan sementara berdiri


Kinestetik tanpa bergerak

F. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya
Stuart & Sundeen, (2006) dalam Bagus, (2014), membagi fase halusinasi dalam 4
fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien
mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien semakin berat
mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya.
Fase halusinasi Karakteristik Perilaku pasien

1 2 3

Fase 1 : Comforting- Klien mengalami keadaan emosi Menyeringai atau tertawa


ansietas tingkat seperti ansietas, kesepian, rasa yang tidak sesuai,
sedang, secara umum, bersalah, dan takut serta menggerakkan bibir tanpa
halusinasi bersifat mencoba untuk berfokus pada menimbulkan suara,
menyenangkan penenangan pikiran untuk pergerakan mata yang
mengurangi ansietas. Individu cepat, respon verbal yang
mengetahui bahwa pikiran dan lambat, diam dan
pengalaman sensori yang dipenuhi oleh sesuatu
dialaminya tersebut dapat yang mengasyikkan.
dikendalikan jika ansietasnya
bias diatasi

(Non psikotik)

Fase II: Condemning- Pengalaman sensori bersifat Peningkatan sistem syaraf


ansietas tingkat berat, menjijikkan dan menakutkan, otonom yang
secara umum, klien mulai lepas kendali dan menunjukkan ansietas,
halusinasi menjadi mungkin mencoba untuk seperti peningkatan nadi,
menjijikkan menjauhkan dirinya dengan pernafasan, dan tekanan
sumber yang dipersepsikan. darah; penyempitan
Klien mungkin merasa malu kemampuan konsentrasi,
karena pengalaman sensorinya dipenuhi dengan
dan menarik diri dari orang lain. pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan
(Psikotik ringan) membedakan antara
halusinasi dengan realita.

Fase III: Controlling- Klien berhenti menghentikan Cenderung mengikuti


ansietas tingkat berat, perlawanan terhadap halusinasi petunjuk yang diberikan
pengalaman sensori dan menyerah pada halusinasi halusinasinya daripada
menjadi berkuasa tersebut. Isi halusinasi menjadi menolaknya, kesukaran
menarik, dapat berupa berhubungan dengan
permohonan. Klien mungkin orang lain, rentang
mengalarni kesepian jika perhatian hanya beberapa
pengalaman sensori tersebut detik atau menit, adanya
berakhir. (Psikotik) tanda-tanda fisik ansietas
berat : berkeringat,
tremor, tidak mampu
mengikuti petunjuk.

Fase IV: Conquering Pengalaman sensori menjadi Perilaku menyerang-teror


mengancam dan menakutkan seperti panik, berpotensi
Panik, umumnya jika klien tidak mengikuti kuat melakukan bunuh
halusinasi menjadi perintah. Halusinasi bisa diri atau membunuh orang
lebih rumit, melebur berlangsung dalam beberapa jam lain, Aktivitas fisik yang
dalam halusinasinya atau hari jika tidak ada merefleksikan isi
intervensi terapeutik. halusinasi seperti amuk,
agitasi, menarik diri, atau
(Psikotik Berat) katatonia, tidak mampu
berespon terhadap
perintah yang kompleks,
tidak mampu berespon
terhadap lebih dari satu
orang.

G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), tindakan keperawatan untuk
membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina hubungan
saling percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting dijalin
sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus difasilitasi
untuk merasa nyaman menceritakan pengalaman aneh halusinasinya agar informasi
tentang halusinasi yang dialami oleh klien dapat diceritakan secara konprehensif.
Untuk itu perawat harus memperkenalkan diri, membuat kontrak asuhan dengan
klien bahwa keberadaan perawat adalah betul-betul untuk membantu klien. Perawat
juga harus sabar, memperlihatkan penerimaan yang tulus, dan aktif mendengar
ungkapan klien saat menceritakan halusinasinya. Hindarkan menyalahkan klien
atau menertawakan klien walaupun pengalaman halusinasi yang diceritakan aneh
dan menggelikan bagi perawat. Perawat harus bisa mengendalikan diri agar tetap
terapeutik.
Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan selanjutnya
adalah membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi halusinasi, waktu,
frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi,
dan perasaan klien saat halusinasi muncul). Setelah klien menyadari bahwa
halusinasi yang dialaminya adalah masalah yang harus diatasi, maka selanjutnya
klien perlu dilatih bagaimana cara yang bisa dilakukan dan terbukti efektif
mengatasi halusinasi. Proses ini dimulai dengan mengkaji pengalaman klien
mengatasi halusinasi. Bila ada beberapa usaha yang klien lakukan untuk mengatasi
halusinasi, perawat perlu mendiskusikan efektifitas cara tersebut. Apabila cara
tersebut efektif, bisa diterapkan, sementara jika cara yang dilakukan tidak efektif
perawat dapat membantu dengan cara-cara baru.

Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), ada beberapa cara yang bisa
dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi.
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien harus
berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga. Klien dilatih
untuk mengatakan, ”tidak mau dengar…, tidak mau lihat”. Ini dianjurkan untuk
dilakukan bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu pasien mengenal halusinasi,
jelaskan cara-cara kontrol halusinasi, ajarkan pasien mengontrol halusinasi
dengan cara pertama yaitu menghardik halusinasi:
2. Menggunakan obat.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat ketidakseimbangan
neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk itu, klien perlu diberi
penjelasan bagaimana kerja obat dapat mengatasi halusinasi, serta bagairnana
mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan tercapai secara
optimal. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar
dalam pemberian obat agar klien patuh untuk menjalankan pengobatan secara
tuntas dan teratur.
Keluarga klien perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien
yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini
penting dilakukan dengan dua alasan. Pertama keluarga adalah sistem di mana
klien berasal. Pengaruh sikap keluarga akan sangat menentukan kesehatan jiwa
klien. Klien mungkin sudah mampu mengatasi masalahnya, tetapi jika tidak
didukung secara kuat, klien bisa mengalami kegagalan, dan halusinasi bisa
kambuh lagi. Alasan kedua, halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis bisa
berlangsung lama (kronis), sekalipun klien pulang ke rumah, mungkin masih
mengalarni halusinasi. Dengan mendidik keluarga tentang cara penanganan
halusinasi, diharapkan keluarga dapat menjadi terapis begitu klien kembali ke
rumah. Latih pasien menggunakan obat secara teratur:
Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi adalah:
KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG) DOSIS HARIAN
Fenotiazin Asetofenazin (Tidal) 60-120 mg
Klopromazin (Thorazine) 30-800 mg
Flufenazine (Prolixine, Permiti) 1-40 mg
Mesoridazin (Serentil) Perfenazin 30-400 mg
(Trilafon) Proklorperazin 12-64 mg
(Compazine) Promazin (Sparine) 15-150 mg
Tiodazin (Mellaril) Trifluoperazin 40-1200 mg
(Stelazine) Trifluopromazine 150-800 mg
(Vesprin) 2-40 mg
60-150 mg
Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg
Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzondiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
3. Berinteraksi dengan orang lain.
Klien dianjurkan meningkatkan keterampilan hubungan sosialnya. Dengan
meningkatkan intensitas interaksi sosialnya, kilen akan dapat memvalidasi
persepsinya pada orang lain. Klien juga mengalami peningkatan stimulus
eksternal jika berhubungan dengan orang lain. Dua hal ini akan mengurangi
fokus perhatian klien terhadap stimulus internal yang menjadi sumber
halusinasinya. Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua yaitu
bercakap-cakap dengan orang lain:
4. Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian. Kebanyakan
halusinasi muncul akibat banyaknya waktu luang yang tidak dimanfaatkan
dengan baik oleh klien. Klien akhirnya asyik dengan halusinasinya. Untuk itu,
klien perlu dilatih menyusun rencana kegiatan dari pagi sejak bangun pagi
sampai malam menjelang tidur dengan kegiatan yang bermanfaat. Perawat harus
selalu memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut sehingga klien betul-betul tidak
ada waktu lagi untuk melamun tak terarah. Latih pasien mengontrol halusinasi
dengan cara ketiga, yaitu melaksanakan aktivitas terjadwal.
H. Pathway (Keliat, 2005)

Akibat Resiko perilaku mencederai diri sendiri

Core Problem Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Isolasi sosial
Penyebab

Gangguan konsep diri: harga diri rendah


kronis

II. ASUHAN KEPERAWATAN


A. Masalah Keperawatan yang Perlu Dikaji
1. Mengkaji Jenis Halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi pada pasien gangguan jiwa. Kira-kira 70% halusinasi
yang dialami oleh pasien gangguan jiwa adalah halusinasi dengar atau suara, 20%
halusinasi penglihatan, dan 10% halusinasi penghidu, pengecap, perabaan, senestik
dan kinestik. Mengkaji halusinasi dapat dilakukan dengan mengevaluasi perilaku
pasien dan menanyakan secara verbal apa yang sedang dialami oleh pasien.
2. Mengkaji Isi Halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, berkata apabila
halusinasi yang dialami adalah halusinasi dengar. Atau apa bentuk bayangan yang
dilihat oleh pasien, bila jenis halusinasinya adalah halusinasi penglihatan, bau apa
yang tercium untuk halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap untuk halusinasi
pengecapan, atau merasakan apa dipermukaan tubuh bila halusinasi perabaan.

3. Mengkaji Waktu, Frekuensi, dan Situasi Munculnya Halusinasi


Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi, dan situasi munculnya halusinasi yang
dialami oleh pasien.Hal ini dilakukan untuk menentukan intervensi khusus pada
waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang menyebabkan munculnya
halusinasi.Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya.Dengan mengetahui
frekuensi terjadinya halusinasi dapat direncanakan frekuensi tindakan untuk
pencegahan terjadinya halusinasi. Informasi ini penting untuk mengidentifikasi
pencetus

Data Subjektif
a. Tidak mampu memecahkan masalah halusinasi (misalnya: mendengar suara-
suara atau melihat bayangan)
b. Mengeluh cemas dan khawatir
Data Objektif
a. Mudah tersinggung
b. Apatis dan cenderung menarik diri
c. Tampak gelisah, perubahan perilaku dan pola komunikasi kadang berhenti
bicara seolah-olah mendengar sesuatu
d. Menggerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara
e. Menyeringai dan tertawa yang tidak sesuai
f. Gerakan mata yang cepat
g. Pikiran yang berubah-ubah dan konsentrasi rendah
h. Kadang tampak ketakutan
i. Respon-respon yang tidak sesuai (tidak mampu berespon terhadap petunjuk
yang komplek)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencedrai diri b.d halusinasi pendengaran
2. Gangguan persepsi sensori b.d menarik diri
3. Isolasi social: menarik diri b.d harga diri rendah kronis

C. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


Diagnosa Keperawatan Pasien Keluarga
Halusinasi SP I SP I
1. Mengidentifikasi jenis 1. Mendiskusikan masalah yang
halusinasi pasien dirasakan keluarga dalam
2. Mengidentifikasi isi merawat pasien
halusinasi pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda
3. Mengidentifikasi waktu dan gejala halusinasi, dan
halusinasi pasien jenis halusinasi yang dialami
4. Mengidentifikasi frekuensi pasien beserta proses
halusinasi pasien terjadinya
5. Mengidentifikasi situasi 3. Menjelaskan cara-cara
yang menimbulkan merawat pasien halusinasi
halusinasi
6. Mengidentifikasi respons
pasien terhadap halusinasi
7. Melatih pasien cara kontrol
halusinasi dengan
menghardik
8. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
Diagnosa Keperawatan Pasien Keluarga
SP II SP II
1. Memvalidasi masalah dan 1. Melatih keluarga
latihan sebelumnya. mempraktekkan cara merawat
2. Melatih pasien cara kontrol pasien dengan halusinasi
halusinasi dengan 2. Melatih keluarga melakukan
berbincang dengan orang cara merawat langsung kepada
lain pasien halusinasi
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP III SP III
1. Memvalidasi masalah dan 1. Membantu keluarga membuat
latihan sebelumnya. jadual aktivitas di rumah
2. Melatih pasien cara kontrol termasuk minum obat
halusinasi dengan kegiatan (discharge planning)
(yang biasa dilakukan 2. Menjelaskan follow up pasien
pasien). setelah pulang
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP IV
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya.
2. Menjelaskan cara kontrol
halusinasi dengan teratur
minum obat (prinsip 5
benar minum obat).
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.

DAFTAR PUSTAKA

Keliat BA, Ria UP, Novy H. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.Edisi 2. Jakarta.
EGC.

Maramis W. F.1998. Catatan Keperawatan Kesehatan Jiwa, Jakarta : EGC.

Residen bagian Psikiatri UCLA. 1990. Buku Saku Psikiatri. Jakarta: EGC

Stuart & Laraia. 2001. Principles and practice of psychiatric nursing.USA: Mosby
Company.
Stuart & Sudeen. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa .Edisi 3.Jakarta : EGC
Stuart, G. W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa .Edisi 5. Jakarta. EGC
2.2 Format Pengkajian Keperawatan Jiwa

Kasus Fiktif : Ny. S dibawa keluarga pada tanggal 10 Oktober 2016 ke RSJ
karena pasien sering teriak-teriak dan kluyuran. Pasien sering
marah-marahsambil memukul tembok dan orang yang
disekitarnya. Semenjak Ny.S anaknya meninggal pasien sering
mendengar suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk
sholat Pasien juga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang
mengalami sakit seperti klien.setiap harinyaNy.S sebagai Ibu
rumah tangga yang hanya mengasuh kedua anaknya.

Ruang Rawat : 11 (Larasati)


Tanggal Dirawat : 10 Oktober 2016
No RM : 064406
A. Identitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 43 th
Alamat : Ponorogo
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Tgl Pengkajian : 10 Oktober 2016
Dx Medis : Depresi berat dengan gangguan psikotik
B. Alasan Masuk dan Faktor Presipitasi
Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum masuk rumah RSJ pasien
merasa mendengar suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk selalu sholat.
Serimg melamun dan berbicara sendiri. Pasien sering keleyuran dan berteriak-
teriak saat mendengar bisikan. Pasien marah-marah sambil memukul tembok dan
orang yang disekitarnya.
C. Faktor Predisposisi
1.Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

√ Ya

Tidak
Pasien mengatakan semenjak anaknya meninggal pasien sering mendengar suara
atau bisikan yang menyuruh pasien untuk sholat. Pasien baru pertama kali dirawat
di RSJ. sebelum dirawat di RSJ pasien hanya mendapatkan obat dari dokter
terdekat. Pasien juga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang mengalami sakit
seperti klien.
D. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
TD : 120/90 mmHg HR : 76x/menit
S : 36,5° C RR : 20x/menit
2. Antropometri
BB : 54 kg TB : 162 cm
E. PSIKOSOSAL
1. Genogram
Keterangan

: Perempuan

: Laki-laki
2. Konsep Diri
a. Citra Diri
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Saat ditanya bagian
tubuh yang paling disukai adalah tangannya
b. Identitas Diri
Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, alamat, hobi). Pasien
mengatakan setiap harinya sebagai Ibu rumah tangga yang hanya mengasuh
kedua anaknya. Pasien suka dengan statusnya sebagai seorang wanita
c. Peran Diri
Sebelum sakit dirumah pasien mempuyai tanggung jawab sebagai Ibu rumah
tangga. Pasien dapat melakukan pekerjaannya sendiri, tapi setelah dirawat di
RSJ pasien tidak melakukan aktivitas seperti dirumah
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga
seperti dulu. Pasien juga mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin
lagi nmendengar suatu suara atau bisikan-bisikan
e. Harga Diri
Pasien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya. Pasien juga
mengatakan dia mampumengasuh anaknya dengan baik. Dan mampu
melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik. Pasien mengatakan tidak
ada gangguan dengan harga dirinya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan sebelum anaknya meninggal yaitu orang terdekatnya
adalah kedua dua anaknya karena sering bertemu dirumah, namun setelah
anak yang pertama meninggal pasien hanya dekat dengan anaknya yang ke
2.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum dirawat di RSJ sering bergaul dengan ibu-ibu sekitar rumahnya,
namun setelah dirwat di RSJ pasien tidak mau bergaul dengan pasien lainnya
karena alasannya malu dengan kondisinya, pasien tampak sering menyendiri,
kontak mata pasien kurang saat berinteraksi dan pasien sering melamun.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan merasa kehilangan anak pertama yang menjadikan tidak
mau bergaul dengan orang lain.
4. Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti
pengajian di kampungnya, setelah dirawat di RSJ pasien tetap rajin sholat 5
waktu.
F. Status Mental
1. Penampilan
Rapi

Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh sedang, rambut
ikal agak panjang, ekspresi wajah kadang serius saat bercerita, cara berjalan
baik, pasien saat duduk bersama teman-temanya terkadang hanya melamun.
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras √ Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Pasien dalam berbicara intonasinya kurang jelas dan pelan, dalam pembicaraan
sesuai atau nyambung dengan pertanyaan, pasien terkadang terdiam ditengah
pembicaraan seperti mendengar sesuatu.
3. Aktivitas Motorik
Fleksibilitas serea TIK
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor

Agitasi Kompulsif
Automatisma Common Automatisma
Negativisme
Pasien tampak mau melakukan aktivitas sehari-hari di RSJ secara mandiri, saat
berinteraksi tampak pasien mengerak-gerakkan tanganya, tangannya tampk
seperti mengepal. Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri, orang
lain dan lingkungan
4. Alam Perasaan
Sedih

Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Pasien mengatakan masih mendengar suara suara bisikan yang menggangunya,
pasien mengatakan terkadang merasa sedih dengan keaadanyan sekarang, yang
tidak bisa berkumpul dengan keluarga seperti dahulu.
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Saat di wawancari kadang pasien menunjukan ekspresi mendengar sesuatu,
respon emosional pasien sudah stabil, pasien tenang saat diakukan interaksi.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Kontak mata kurang
Curiga
Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang di ajukan dengan sesuai/ baik,
kontak mata dengan pasien perawat sedikit kurang, pasien cenderung menatap
kedepan padahal perawat ada di sampingnya, pembicaraan pasien keheranan
saat ditanyai, kadang pasien terdiam sebentar seperti mendengar sesuatu.
7. Persepsi
Halusinasi/ilusi
√ Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidung
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara saat ingin tidur dan sholat,
isi suara tersebut yaitu menyuruh klien untuk sholat, suara tersebut kadang
muncul kadang tidak, suara itu muncul lamanya biasa 5 detik, respon pasien
untuk mengontrol halusinasinya tersebut hanya dengan cara berkeluyuran dan
bicara sendiri.
8. Proses Pikir
a. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi Isolasi sosial
Phobia Ide yang terkait Pesimisme
Hipokondria Pikiran Magis Bunuh Diri
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar Pikir
Curiga Kontrol pikir

Pasien mengatakan tidak ada yang mengendalikan pikiranya. Pasien tidak


mampunyai pikiran yang aneh-aneh kalaupun sering mendengar suara atau
bisikan palsu.

b. Arus Pikir
Sirkumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Inkoheren Logorea
Perkataan pasien dapat dimengerti dengan baik oleh perawat, selama interaksi
berangsung dapat diketaui bahwa pembicaraan sudah terarah.
Tingkat Kesadaran
Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Pasien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ, pasien mampu mengingat nama
temannya di RSJ yang sudah diajak berkenalan, orientasi waktu dan tempat
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabusi
Untuk Memori segera menjawab dengan baik tidak ada gangguan ingatan dalam
jangka panjang dan pendek untuk saat ini.
- Jangka panjang : Pasien mengatakan lahir tahun 1980
- Jangka pendek : Pasien mengatakan yang membawa kerumah sakit
adalah suaminya
- Jangka saat ini : Pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi dan
sayur
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana
misalnya berhitung dari 1 sampai 10.
11. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Pasien mengatakan menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa ke RSJ pasien
mengatakan pasien sudah sembuh dan segera ingin pulang.
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Makanan disiapkan oleh perawat dirumah sakit pasien mau makan 3x sehari 1
porsi habis, pasien dapat makan sendiri.
2. BAB/BAK
Klien BAB 1 hari sekali kalau dirumah, selama dirumah sakit pasien BAB 1kali
sehari dan dapat dilakukan ditoilet dan BAK 4-5 x/hari dan dapat dilakukan
sendiri di toilet.
3. Mandi
4. Pasien mengatakan sehari mandi 2-3 x/hari dan dapat melakukan sendiri dikmar
mandi memakai sabun tetapi tidak handukan , gosok gigi 1kali sehari dapat
dilakukan sendiri dikamar mandi.
5. Berpakaian/berhias
Pasien mampu menggunakan baju sendiri, ganti pakaian 1 kali dalam 2 atau 3
hari sekali.
6. Istirahat Tidur
Pasien mengatakan tidur sekitar jam 21.00 wib & kadang-kadang terbangun
ditengah malam, serta gelisah karena sering mendengar suara bisikan.
7. Penggunaan obat
Pasien minum obat yang diberikan oleh perawat dan dimonitor oleh perawat ,
pasien selalu meminum obatnya sampai habis, pasien mengatakan mendapatkan
obat sejumlah 2

8. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan ingin segera pulang, pasien mengatakan jika nanti sudah
pulang pasien akan ingin minum obat yag akan diberikan oleh rumah sakit,
pasien engatakan bila sudah keluar dari rumah sakit pasien tidak mau dibawa ke
RSJ.
9. Aktifitas dalam rumah
Pasien mengatakan di rumah melakukan pekerjaan rumah.
10. Aktifitas di luar Rumah
Pasien mengatakan tidak suka kegiatan diluar rumah.
H. Mekanisme Koping
Mekanisme koping saat ini pasien yaitu maladaptif, pasien menghindar dari
orang lain.
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, pasien tidak mampu

berinteraksi dengan orang lain
J. Kurang pengetahuan tentang
Pasein mengatakan ada maslah dengan lingkungan, pasien tidak suka berbicara
dengan orang lain dan lebih suka di rumah.
K. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Depresi berat dengan gangguan psikotik
Terapi Medik : Risperidone 2 x 2 mg
Merlopam 2 x 2 mg
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH


1. DS:
Pasien mengatakan sering mendengar Gangguan persepsi sensori: halusinasi
bisikan suara saat ingin tidur dan sholat, pendengaran
isi suara tersebut yaitu menyuruh untuk
sholat, suara tersebut kadang muncul
kadang tidak, suara itu muncul lamanya
biasa 5 detik
DO:
Klien saat interaksi kadang ketawa
sendiri dan sering mondar-mandir,
kadang bicara sendiri.
2. DS:
Pasien mengatakan tidak suka bergaul, di Isolasi sosial : menarik diri
rumah pasien sering melamun, berdiam
diri dan tidak mau bergaul dengan orang
lain.
DO:
Kontak mata kurang saat diajak
berinteraksi
3. DS:
Pasien mengatakan kadang saat Resiko mencederai diri, orang lain,
mendengar bisikan “cepat sholat” rasanya dan lingkungan sekitar
ingin marah dan saat tidak terkontrol
langsung memukul tembok
DO:
Klien tampak gelisah, tangan klien
kadang tampak mengepal dan ingin
memukul sesuatu

Pohon Masalah

Akibat
Resiko menyiderai diri, orang lain dan
lingkungan

Core (Masalah Utama)


Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Penyebab

Isolasi sosial : menarik diri


Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi social : menarik diri
3. Resiko menyiderai diri orang lain dan lingkungan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Gangguan TUM: Klien dapat Setelah1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya
sensori persepsi: mengontrol menunjukkan tanda – tanda dengan menggunakan prinsip
halusinasi halusinasi yang percaya kepada perawat : komunikasi terapeutik :
(lihat/dengar/pen dialaminya 1. Ekspresi wajah bersahabat. a. Sapa klien dengan ramah
ghidu/raba/keca Tuk 1 : 2. Menunjukkan rasa senang. baik verbal maupun non
p) 3. Ada kontak mata. verbal
Klien dapat 4. Mau berjabat tangan. b. Perkenalkan nama, nama
membina hubungan 5. Mau menyebutkan nama. panggilan dan tujuan
saling percaya 6. Mau menjawab salam. perawat berkenalan
7. Mau duduk berdampingan c. Tanyakan nama lengkap dan
dengan perawat. nama panggilan yang disukai
8. Bersedia mengungkapkan klien
masalah yang dihadapi. d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
i. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan
Klien dapat menyebutkan : singkat secara bertahap
mengenal 1. Isi 2.2. Observasi tingkah laku
halusinasinya 2. Waktu klien terkait dengan
3. Frekunsi halusinasinya (* dengar
4. Situasi dan kondisi yang /lihat /penghidu /raba
menimbulkan halusinasi /kecap), jika menemukan
klien yang sedang
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

halusinasi:
1. Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu (
halusinasi dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap )
2. Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang
sedang dialaminya
3. Katakan bahwa perawat
percaya klien
mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri
tidak mengalaminya (
dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
4. Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
5. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
2.3 Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan
dengan klien :

1. Isi, waktu dan frekuensi


terjadinya halusinasi (
pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang
– kadang )
2. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2. Setelah 1x interaksi klien 2.4Diskusikan dengan klien apa
menyatakan perasaan dan yang dirasakan jika terjadi
responnya saat halusinasi dan beri
mengalami halusinasi : kesempatan untuk
 Marah mengungkapkan
 Takut perasaannya.
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

 Sedih 2.3. Diskusikan dengan klien


 Senang apa yang dilakukan untuk
 Cemas mengatasi perasaan
 Jengkel tersebut.
2.4. Diskusikan tentang
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.

TUK 3 : 3.1. Setelah 1x interaksi klien 3.1. Identifikasi bersama klien


Klien dapat menyebutkan tindakan cara atau tindakan yang
mengontrol yang biasanya dilakukan dilakukan jika terjadi
halusinasinya untuk mengendalikan halusinasi (tidur, marah,
halusinasinya menyibukan diri dll)
3.2. Setelah 1x interaksi klien 3.2. Diskusikan cara yang
menyebutkan cara baru digunakan klien,
mengontrol halusinasi  Jika cara yang
digunakan adaptif beri
3.3. Setelah 1x interaksi klien pujian.
dapat memilih dan  Jika cara yang
memperagakan cara digunakan maladaptif
mengatasi halusinasi diskusikan kerugian
(dengar/lihat/penghidu/ra cara tersebut
ba/kecap ) 3.3. Diskusikan cara baru
untuk memutus/
3.4. Setelah 1x interaksi klien mengontrol timbulnya
melaksanakan cara yang halusinasi :
telah dipilih untuk j. Katakan pada diri sendiri
mengendalikan bahwa ini tidak nyata (
halusinasinya “saya tidak mau dengar/
3.5. Setelah 1x pertemuan lihat/ penghidu/ raba
klien mengikuti terapi /kecap pada saat
aktivitas kelompok halusinasi terjadi)
k. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
menceritakan tentang
halusinasinya.
l. Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari yang
telah di susun.
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

m. Meminta keluarga/teman/
perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan
latih untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk


melakukan cara yang dipilih
dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih , jika
berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi

TUK 4 : 4.1. Setelah 1x pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan


Klien dapat keluarga, keluarga keluarga untuk pertemuan (
dukungan dari menyatakan setuju untuk waktu, tempat dan topik )
keluarga dalam mengikuti pertemuan 4.2 Diskusikan dengan
mengontrol dengan perawat keluarga ( pada saat
halusinasinya 4.2. Setelah 1x interaksi pertemuan keluarga/
keluarga menyebutkan kunjungan rumah)
pengertian, tanda dan n. Pengertian halusinasi
gejala, proses terjadinya o. Tanda dan gejala
halusinasi dan tindakan halusinasi
untuk mengendali kan p. Proses terjadinya
halusinasi halusinasi
q. Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus
halusinasi
r. Obat- obatan halusinasi
s. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama,
memantau obat – obatan
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

dan cara pemberiannya


untuk mengatasi
halusinasi )
t. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah
TUK 5 : 1.2 Setelah 1x interaksi klien 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat menyebutkan; tentang manfaat dan
memanfaatkan obat 2. Manfaat minum obat kerugian tidak minum
dengan baik 3. Kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis,
obat cara , efek terapi dan efek
4. Nama,warna,dosis, efek samping penggunan obat
terapi dan efek samping
obat
4.2 Setelah 1x interaksi klien 5.2 Pantau klien saat
mendemontrasikan penggunaan obat
penggunaan obat dgn 5.3 Beri pujian jika klien
benar menggunakan obat dengan
4.3 Setelah 1x interaksi klien benar
menyebutkan akibat 5.4 Diskusikan akibat berhenti
berhenti minum obat minum obat tanpa konsultasi
tanpa konsultasi dokter dengan dokter
5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di
inginkan .
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Isolasi Sosial TUM: Klien dapat


berinteraksi dengan
orang lain

TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah1X interaksi klien
membina hubungan menunjukkan tanda-tanda
saling percaya percaya kepada / terhadap
perawat:
o Wajah cerah,
tersenyum 1.1.Bina hubungan saling
o Mau berkenalan percaya dengan:
o Ada kontak mata • Beri salam setiap
o Bersedia berinteraksi.
menceritakan perasaan • Perkenalkan nama, nama
o Bersedia panggilan perawat dan
mengungkapkan masalahnya tujuan perawat berkenalan
o Bersedia • Tanyakan dan panggil
mengungkapkan masalahnya nama kesukaan klien
• Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi
• Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang dihadapi
kllien
• Buat kontrak interaksi
yang jelas
• Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

2. Klien mampu 2.Setelah 1 x interaksi klien 2.1 Tanyakan pada klien


menyebutkan dapat menyebutkan minimal tentang:
penyebab menarik satu penyebab menarik diri • Orang yang tinggal
diri dari: serumah / teman sekamar
o diri sendiri klien
o orang lain • Orang yang paling dekat
o lingkungan dengan klien di rumah/ di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien
dekat dengan orang
tersebut
• Orang yang tidak dekat
dengan klien di rumah/di
3. Klien mampu 3. Setelah1x interaksi 3.1. Tanyakan pada klien
ruang perawatan
menyebutkan dengan klien dapat tentang :
• Apa yang membuat klien
keuntungan menyebutkan keuntungan • Manfaat hubungan sosial.
tidak dekat dengan orang
berhubungan sosial berhubungan sosial, misalnya • Kerugian menarik diri.
tersebut
dan kerugian o banyak teman 3.2. Diskusikan bersama klien
• Upaya yang sudah
menarik diri. o tidak kesepian tentang manfaat
dilakukan agar dekat
o bisa diskusi berhubungan sosial dan
dengan orang lain
o saling menolong, kerugian menarik diri.
2.2 Diskusikan dengan klien
dan kerugian menarik diri, 3.3. Beri pujian terhadap
penyebab menarik diri atau
misalnya: kemampuan klien
tidak mau bergaul dengan
o sendiri mengungkapkan
orang lain.
o kesepian perasaannya.
2.3 Beri pujian terhadap
o tidak bisa diskusi
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya

4. Klien dapat 4. Setelah 1x interaksi klien 4.1 Observasi perilaku klien


melaksanakan dapat melaksanakan saat berhubungan sosial .
hubungan sosial hubungan sosial secara 4.2 Beri motivasi dan bantu
secara bertahap bertahap dengan: klien untuk berkenalan /
o Perawat berkomunikasi dengan :
o Perawat lain • Perawat lain
o Klien lain • Klien lain
• Kelompok
4.3 Libatkan klien dalam
4.4 Diskusikan jadwal harian
yang dapat dilakukan
untuk meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah
dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

6. Klien mendapat 6.1. Setelah 1X 6.1. Diskusikan pentingnya


dukungan pertemuan keluarga dapat peran serta keluarga
keluarga dalam menjelaskan tentang : sebagai pendukung untuk
memperluas o Pengertian menarik mengatasi prilaku menarik
hubungan sosial diri diri.
o Tanda dan gejala 6.2. Diskusikan potensi
menarik diri keluarga untuk membantu
o Penyebab dan akibat klien mengatasi perilaku
menarik diri menarik diri
o Cara merawat klien 6.3. Jelaskan pada keluarga
menarik diri tentang :
• Pengertian menarik diri
• Tanda dan gejala menarik
diri
• Penyebab dan akibat
menarik diri
• Cara merawat klien
menarik diri
6.4. Latih keluarga cara
merawat klien menarik
diri.
6.5. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
6.6. Beri motivasi keluarga agar
membantu klien untuk
bersosialisasi.
6.7. Beri pujian kepada keluarga
atas keterlibatannya
merawat klien di rumah
7. Klien dapat sakit.
memanfaatkan 7.1. Diskusikan dengan klien
obat dengan tentang manfaat dan
baik. 7.1. Setelah 1x interaksi kerugian tidak minum
klien menyebutkan; obat, nama , warna, dosis,
• Manfaat minum obat cara , efek terapi dan efek
• Kerugian tidak samping penggunan obat
minum obat 7.2. Pantau klien saat
• Nama,warna,dosis, penggunaan obat
efek terapi dan efek samping 7.3. Beri pujian jika klien
obat menggunakan obat dengan
7.2. Setelah 1x interaksi benar
klien mendemontrasikan 7.4. Diskusikan akibat berhenti
penggunaan obat dgn benar minum obat tanpa
7.3. Setelah 1x interaksi konsultasi dengan dokter
klien menyebutkan akibat 7.5. Anjurkan klien untuk
berhenti minum obat tanpa konsultasi kepada
konsultasi dokter dokter/perawat jika terjadi
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Resiko Perilaku TUM: Klien dapat 1. Setelah 1 x pertemuan 1. Bina hubungan saling percaya
Kekerasan mengontrol perilaku klien menunjukkan tanda- dengan:
kekerasan tanda percaya kepada . Beri salam setiap
perawat: berinteraksi.
TUK:  Wajah cerah, a. Perkenalkan nama, nama
8. Klien dapat tersenyum panggilan perawat dan
membina  Mau berkenalan tujuan perawat
hubungan  Ada kontak mata berinteraksi
saling percaya  Bersedia b. Tanyakan dan panggil
menceritakan nama kesukaan klien
9. Klien dapat perasaan c. Tunjukkan sikap empati,
mengidentifikas jujur dan menepati janji
i penyebab 1. Setelah 1x pertemuan setiap kali berinteraksi
perilaku klien menceritakan d. Tanyakan perasaan klien
kekerasan yang penyebab perilaku dan masalah yang
dilakukannya kekerasan yang dihadapi klien
dilakukannya: e. Buat kontrak interaksi
10. Klien dapat yang jelas
mengidentifikas  Menceritakan Dengarkan dengan penuh
i tanda-tanda penyebab perasaan perhatian ungkapan perasaan
perilaku jengkel/kesal baik klien
kekerasan dari diri sendiri
maupun 2. Bantu klien mengungkapkan
11. Klien dapat
lingkungannya perasaan marahnya:
mengidentifikas
f. Motivasi klien untuk
i jenis perilaku 2. Setelah 1x pertemuan menceritakan penyebab
kekerasan yang klien menceritakan rasa kesal atau
pernah tanda-tanda saat jengkelnya
dilakukannya terjadi perilaku g. Dengarkan tanpa
kekerasan menyela atau memberi
12. Klien dapat
mengidentifikas  Tanda fisik : mata penilaian setiap ungkapan
i akibat perilaku perasaan klien
merah, tangan
kekerasan 3. Bantu klien mengungkapkan
mengepal, ekspresi
tanda-tanda perilaku
tegang, dan lain-lain.
13. Klien dapat kekerasan yang dialaminya:
mengidentifikas  Tanda emosional :
i cara perasaan marah, h. Motivasi klien
konstruktif jengkel, bicara kasar. menceritakan kondisi
dalam  Tanda sosial : fisik (tanda-tanda fisik)
mengungkapka bermusuhan yang saat perilaku kekerasan
n kemarahan dialami saat terjadi terjadi
perilaku kekerasan. i. Motivasi klien
14. Klien dapat
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

mendemonstras 3. Setelah 1x pertemuan menceritakan kondisi


ikan cara klien menjelaskan: emosinya (tanda-tanda
mengontrol emosional) saat terjadi
perilaku Jenis-jenis ekspresi perilaku kekerasan
kekerasan kemarahan yang Motivasi klien menceritakan
selama ini telah kondisi hubungan dengan orang
15. Klien mendapat dilakukannya lain (tanda-tanda sosial) saat
dukungankeluar  Perasaannya saat terjadi perilaku kekerasan
ga untuk melakukan kekerasan 4. Diskusikan dengan klien
mengontrol  Efektivitas cara yang perilaku kekerasan yang
perilaku dipakai dalam dilakukannya selama ini:
kekerasan menyelesaikan
masalah j. Motivasi klien
16. Klien menceritakan jenis-jenis
4. Setelah 1x pertemuan
menggunakan tindak kekerasan yang
klien menjelaskan
obat sesuai selama ini pernah
akibat tindak
program yang dilakukannya.
kekerasan yang
telah ditetapkan k. Motivasi klien
dilakukannya
menceritakan perasaan
 Diri sendiri : luka, klien setelah tindak
dijauhi teman, dll kekerasan tersebut terjadi
Diskusikan apakah dengan
 Orang lain/keluarga : tindak kekerasan yang
luka, tersinggung, dilakukannya masalah yang
5. Setelah 1x pertemuan dialami teratasi
klien : 5.Diskusikan dengan klien akibat
negatif (kerugian) cara yang
 Menjelaskan cara- dilakukan pada:
cara sehat
l. Diri sendiri
mengungkapkan
m. Orang lain/keluarga
marah
Lingkungan
6. Setelah 1x pertemuan 6. Diskusikan dengan klien:
klien memperagakan
n. Apakah klien mau
cara mengontrol
mempelajari cara baru
perilaku kekerasan:
mengungkapkan marah
 Fisik: tarik nafas yang sehat
dalam, memukul o. Jelaskan berbagai
bantal/kasur alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah
 Verbal: selain perilaku kekerasan
mengungkapkan yang diketahui klien.
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

perasaan p. Jelaskan cara-cara sehat


kesal/jengkel pada untuk mengungkapkan
orang lain tanpa marah:
menyakiti  Cara fisik: nafas
 Spiritual: zikir/doa, dalam, pukul bantal
meditasi sesuai atau kasur, olah raga.
agamanya  Verbal:
mengungkapkan
7. Setelah 1x interaksi bahwa dirinya sedang
keluarga: kesal kepada orang
 cara merawat klien lain.
dengan perilaku  Sosial: latihan asertif
kekerasan dengan orang lain.
 Mengungkapkan Spiritual: sembahyang/doa,
rasa puas dalam zikir, meditasi, dsb sesuai
merawat klien keyakinan agamanya masing-
Menjelaskan masing

7. 1. Diskusikan cara yang


8. Setelah 3x interaksi
mungkin dipilih dan
pertemuan klien dapat
anjurkan klien memilih cara
menjelaskan:
yang mungkin untuk
 Manfaat minum obat mengungkapkan
 Kerugian tidak kemarahan.
minum obat 7.2. Latih klien memperagakan
 Nama obat cara yang dipilih:
 Bentuk dan warna
obat q. Peragakan cara
 Dosis yang diberikan melaksanakan cara yang
kepadanya dipilih.
 Waktu pemakaian r. Jelaskan manfaat cara
 Cara pemakaian tersebut
 Efek yang dirasakan s. Anjurkan klien
menirukan peragaan yang
8. Setelah 1x pertemuan sudah dilakukan.
klien menggunakan t. Beri penguatan pada
obat sesuai program klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah
dilatih saat marah/jengkel
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

8.1. Diskusikan pentingnya


peran serta keluarga sebagai
pendukung klien untuk

perilaku kekerasan.

8.2. Diskusikan potensi keluarga


untuk membantu klien
mengatasi perilaku
kekerasan

8.3. Jelaskan pengertian,


penyebab, akibat dan cara
merawat klien perilaku
kekerasan yang dapat
dilaksanakan oleh keluarga.

8.4. Peragakan cara merawat


klien (menangani perilaku
kekerasan)

8.5.Beri kesempatan keluarga


untuk memperagakan ulang

8.6. Beri pujian kepada keluarga


setelah peragaan

8.7. Tanyakan perasaan


keluarga setelah mencoba cara
yang dilatihkan
9.1. Jelaskan manfaat
menggunakan obat secara
teratur dan kerugian jika
tidak menggunakan obat

9.2. Jelaskan kepada klien:

u. Jenis obat (nama, warna


dan bentuk obat)
v. Dosis yang tepat untuk
klien
w. Waktu pemakaian
x. Cara pemakaian
y. Efek yang akan dirasakan
klien
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

9.3. Anjurkan klien:

z. Minta dan menggunakan


obat tepat waktu
aa. Lapor ke perawat/dokter
jika mengalami efek yang
tidak biasa
Beri pujian terhadap
kedisiplinan klien menggunakan
obat.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny S

Umur : 43 th

Hari /
Implementasi Evaluasi
tanggal

Senin Data : S:
10/10/2016 DS : Pasien mengatakan sering mendengar Pasien mengatakan mendengar
(SP I) bisikan suara saat ingin tidur dan sholat, isi suara atau bisikan yang isinya
suara tersebut yaitu menyuruh untuk sholat, pasien disuruh untuk sholat. Pasien
suara tersebut kadang muncul kadang tidak, mendengar suara tersebut saat ingin
suara itu muncul lamanya biasa 5 detik. sholat dan tidur, suara tersebut bisa
DO : Klien saat interaksi kadang ketawa muncul sehari bisa 3 x dan lamanya
sendiri dan sering mondar-mandir, kadang -/+ 5 detik. Respon pasien untuk
bicara sendiri. mengontrol halusinasinya dengan
Tx : berkluyuran dan berbicara sendiri.
1. Membina hubungan saling percaya Pasien mengatakan mau diajarkan
2. Membantu klien untuk dalam mengontrol halusinasinya dengan
mengenal halusinasinya ( isi, situasi, cara menghardik, dan prasaan
frekuensi, durasi, dan respon) pasien setelah di ajarkan sedikit
3. Membantu klien untuk mengontrol lebih nyaman
halusinasinya dengan cara pertama
yaitu menghardik. O:
RTL: Mengajarkan pasien untuk menghardik pasien tampak tenang, kontak mata
suara palsu. sedikit menurun, bicara kurang
Membuat kontrak waktu untuk jelas, pasien mau di ajak
pertemuan SP II komunikasi, pasien tampak
mempraktikan cara mengontrol
halusinasinya secara mandiri
dengan baik
A:
Halusinasi dengar

P:

Mengahardik setiap mendengar


suara palsu.
DAFTAR PUSTAKA

Bagus, Pan. 2014. Konsep Halusinasi Dan Strategi Pelaksanaan Halusinasi.


www.academia.edu diakses Oktober 2016.

Yusalia, Refiazka. 2015. Laporan Pendahuluan Dan Strategi Pelaksanaan Halusinasi.


www.academia.edudiakses Oktober 2016

Zelika, Alkhosiyah A. Dermawan, Deden. 2015. Kajian Asuhan Keperawatan Jiwa


Halusinasi Pendengaran Pada Sdr. D Di Ruang Nakula Rsjd Surakarta. Jurnal
Poltekkes Bhakti Mulia.

Darmaja, I Kade. 2014. Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. “S”
Dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi PendengaranDiruang Kenari Rsj
Dr. Radjiman Wedioningrat Lawang Malang. Program Studi Profesi (Ners)
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Bakti IndonesiaBanyuwangi

Pambayun, Ahlul H. 2015. Asuhan Keperawatan JiwaPada Ny. S Dengan Gangguan


Persepsi Sensori Halusinasi PendengaranRuang 11 (Larasati) RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang. Asuhan Keperawatan Psikiatri Akademi Keperawatan
Widya Husada Semarang.
Lampiran

STRATEGI PELAKSANAAN HALUSINASI

SP 1

“Selamat pagi, Assalamualaikum..bolehkah saya kenalan dengan ibu? Nama saya Lilis
Stiyani. Panggil saya Lilis. Saya mahasiswa keperawatan Unmuh Ponorogo. Saya sedang
praktek disini dari pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 13.00 WIB siang. Kalau boleh
saya tau nama ibu siapa dan senang dipanggil siapa?”

“Bagaimana perasaan ibu hari ini ? Bagaimana tidurnya tadi malam? Ada keluhan atau
tidak?”

“Apakah ibu tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya? Menurut ibu sebaiknya kita
ngobrol apa ya? Bagaimana kalau kita ngobrol tentang suara dan sesuatu yang selama ini
ibu dengar dan lihat tetapi tidak tampak wujudnya? Berapa lama kira-kira kita bisa
ngobrol? Ibu maunya berapa menit? Bagaimana kalau 10 menit? Bisa? Dimana kita
duduk? Di teras? Di kursi panjang itu? Atau mau dimana?”

“Apakah ibu mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara itu?
Apakah ibu melihat sesuatu /orang/bayangan/makhluk? Seperti apa yang kelihatan?
Apakah terus menerus terlihat dan terdengar, atau hanya sewaktu-waktu saja? Kapan
paling sering ibu melihat sesuatu atau mendengar suara tersebut? Berapa kali sehari ibu
mengalaminya? Pada keadaan apa, apakah pada waktu sendiri? Apa yang ibu rasakan
pada saat mendengar suara itu? Apa yang ibu rasakan pada saat melihat sesuatu? Apa
yang ibu lakukan saat melihat sesuatu tersebut? Apa yang ibu lakukan saat mendengar
suara tersebut? Apakah dengan cara itu suara dan bayangan tersebut hilang? Bagaimana
kalau kita belajar cara untuk mencegah suara-suara atau bayangan supaya tidak muncul?

“ Ibu ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik
suara tersebut. Kedua,minum obat dengan teratur. Ketiga, dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain. Keempat, melakukan kegiatan sesuai jadwal. Bagaimana kalau kita
belajar 1 cara dulu, yaitu dengan menghardik. Caranya seperti ini, saat suara-suara itu
muncul langsung ibu bilang pergi saya tidak mau dengar..saya tidak mau dengar. Kamu
suara palsu. Begitu di ulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba ibu
peragakan! Nah begitu..bagus! coba lagi! Iya bagus ibu sudah bisa.”

“Bagaima perasaan ibu dengan obrolan kita tadi? Ibu merasa senang tidak dengan latihan
tadi? Setelah kita ngobrol tadi, panjang lebar, sekarang ibu simpulkan pembicaraan kita
tadi? Coba sebutkan cara untuk mencegah suara agar tidak muncul lagi. Kalau suara-
suara itu muncul lagi, silahkan ibu coba cara tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal
latihannya. Mau jam berapa saja latihannya?”

“ibu, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang cara minum obat yang teratur.
Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalu besok jam 09.00 WIB, bisa? Kira-kira
tempat yang enak buat kita ngobrol dimana ya, apa masih disini atau cari tempat yang
nyaman? Sampai jumpa besok. Assalamualaikum.”