RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT

PELAKSANA

Nama : Munira Ulfa Muna

Tanggal : 6 April 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(Pukul)
14.10 Mengikuti operan dan Pre conference
14. 30 Menerima pembagian tugas dari katim
14.40 Mempersiapkan keperluan askep
18.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
18.30 Melaksanakan evaluasi Tindakan keperawatan
20.15 Melaksanakan serah terima tugas kepada shift malam
I. Klien I

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 03-4-2022
Tanggal pengkajian : 06-4-2022

1. Identitas Klien

Nama : Nurbaiti

No. Rekam Medis : 1-30-41-21

Tempat, Tanggal lahir : Aceh Timur, 30-11-1981

Umur : 40 tahun

Ruang Rawat Inap : Arafah 3

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Kawin

Pendidikan Terakhir : Tamat SD

Pekerjaan : Swasta

Suku : Aceh

Bahasa : Indonesia / Aceh

Alamat : Dsn Matang Pudeng, Pante Bidari, Aceh Timur

Pembiayaan Kesehatan : BPJS

Kelas Ruangan : Kelas 2

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nurlena

Pekerjaan : Swasta

Suku : Aceh

Hubungan dengan Klien : Famili

Bahasa : Indonesia / Aceh

Alamat : Dsn Matang Pudeng, Pante Bidari, Aceh Timur

No.Telpon : 082364121424

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

 Alasan masuk RS dan riwayat keperawatan

Pasien datang dengan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, flek darah (+), pasien
dengan HPHT 7-6 hari.
 Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik di POLIKLINIK/IGD
1) HASIL PENGKAJIAN
Pasien datang dari IGD dengan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, flek
darah (+), pasien dengan HPHT 23/02/2022. Test pack (+), keputihan (+) sejak
2 bulan yang lalu, tidak gatal dan bau, pasien ANC Sp.og 1 kali dan dinyatakan
ada kehamilan diluar kandungan. BAB dan BAK dalam batas normal.
2) PEMERIKSAAN FISIK
a) Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis.

b) Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 36,1 ºC
 Tekanan darah : 125/73 mmHg
 Respirasi : 20 x/menit
 Nadi : 102x/menit
 SPO2 : 99 %
  GCS : E=4 V=5 M=6

c) Pengukuran antropometri
 Tinggi badan : 165 cm
 Berat badan : 60 kg

d) Kepala : Bentuk simetris dan tidak ada luka

 Rambut :Warna hitam, bergelombang, tipis, dan bersih
 Mata :kedua mata bereaksi terhadap cahaya, tidak
memakai kacamata,
dan konjungtiva anemis
 Hidung :Hidung bersih, tidak ada sekret.
 Telinga :Mampu mendengar pada jarak normal, tidak
nyeri, tidak ada
sekret telinga, tidak ada pembengkakan, dan
tidak memakai alat bantu.
 Mulut :Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor,
gigi dan gusi baik,
bau mulut, bibir pcah-pecah, adanya luka di
bagian pipi kiri.
 Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, tidak nyeri waktu
menelan.

e) Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada
luka
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi
vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan
parut
b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung
redup
c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan
3) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tampak bengkak
b) Auskultasi : Bising usus normal
c) Perkusi : normal
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran bawah.

f) Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
terpasang kateter.
 g) Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda, pendek, Bersih, tidak ada
edema, dan utuh.
2) Capillary refill : Cepat
3) Kemampuan berfungsi

Kanan Kiri
5 5
5 5

a) Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas

sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5,ditandai dengan mampu
menggerakkan.
b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5, pasien sanggup untuk
dan mampu berjalan tetapi butuh pengawasan.

 Hasil pemeriksaan diagnostic

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
HB 11,3* 14.0-17,0 g/dl
Hematokrit 32* 45-55 %
Eritrosit 3,9* 4,7-6,1 106/mm3
Trombosit 282 150-450 103/mm3
Leukosit 8,61 4,5-10,5 103/mm3
MCV 82 80-100 fL
MCH 29 27-31 Pg
MCHC 36 32-36 g/dL
RDW 19,6 11,5-14,5 %
MPV 8,7 7,2-11.1 Fl
PDW 9,4 FL
Hitung Jenis:
15 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,90 0,67-1,17 mg/dL
C. PENGELOLAAN PASIEN

1. Proses Penerimaan Pasien Baru

Pasien datang dari IGD dengan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, flek darah (+),
pasien dengan HPHT 23/02/2022. Test pack (+), keputihan (+) sejak 2 bulan yang
lalu, tidak gatal dan bau, pasien ANC Sp.og 1 kali dan dinyatakan ada kehamilan
diluar kandungan. BAB dan BAK dalam batas normal.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Proses orientasi rungan dilakukan oleh perawat rungan yang menerima pasien
pada saat pasien datang
3. Discharge Planning

Perencanaan pulang dimulai pada saat pasien masuk ke rumah sakit dan secara
periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, periksa apakah
pasien terdekat telah mendapat intruksi tertulis atau intruki tentang obat-obatan
dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan
perlunya kontak yang terus menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau
4. Tingkat Ketergantungan pasien

Pasien diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi yang dibagi dalam tiga

kelompok berdasarkan tingkat ketergantungan klien (Douglas, 1984) :
(1) Perawatan Total, yaitu klien memerlukan 5-7 jam perawatan langsung per 24 jam
(2) Perawatan Parsial, yaitu klien memerlukan 3-4 jam perawatan langsung per 24 jam
(3) Perawatan Mandiri, yaitu klien memerlukan 1-2 jam perawatan langsung per 24
jam

5. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient
safety Goals) dengan 6 sasaran :

1. Identifikasi pasien

Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi nama lengkap dan

nomor medical record
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective
Communication)
  Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
 Melakukan hand over saat serah terima pasien
 Melakukan critical result dalam waktu 30 menit
 Menggunakan singkatan yang dibakukan

3. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Cairan elektrolit dengan konsentrasi tinggi disimpan di ruang Tindakan bukan di
ruang perawatan (termasuk potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%)

4. Safety surgery
Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan
 Melakukan site marking
 Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist
 Melakukan time out
5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated Infections)
Melakukan cuci tangan:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan cairan tubuh
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient
harm resulting from falls)
 Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.
 Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.

6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 5/4/22 Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25
0
 tidak termasuk atau lebih
kecelakaan dalam kurun
kerja atau waktu 6 bulan
rekreasional
Status mental Agitasi / konvulsi 15 0
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30 0
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15 0
tripot,
dll
Kondisi medis Diagnosa sekunder 15 0
Pasie terpasang 20 20
infus
Skor total 20

Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih

Resiko sedang
(RS) : 25 - 50

Resiko rendah
(RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien :

Pasien dengan total skor 20 dengan resiko jatuh Rendah.

7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: 5-4-2022 Tgl: Tgl:

Kondisi fisik Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3
Baik(4) 4 
Kondisi Stupor(1) 1
mental
 Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 
Aktifitas Tirah baring(1) 1 
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Agak terbatas(3) 3 
Baik(4) 4
Inkontinentia Selalu(1) 1 
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4
Skor total 13

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus

jika skor ≥ 14 Beresiko
decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penialain resiko dekubitus:
Pasien dengan total skor ≤ 13 dengan beresiko decubitus

8. Pengkajian Nyeri

Jelaskan tentang pengkajian nyeri dengan Numeric scale (dewasa) dan

face scale (anak – anak)
Tanggal: 4-4-2022 pukul 04.00
1) Lokasi nyeri : (abdomen)
2) Intensitas/Metode Pengkajian Skala Nyeri : 3 / NRS
3) Karakteristik nyeri
a. Onset nyeri : 30 menit / 0 hari / 0
bulan / 0 tahun
b. Frekuensi nyeri : Hilang Timbul
c. Waktu timbulnya nyeri : Mobilisasi
 d. Lama serangan nyeri : 15 detik / 0 menit / 0
jam
e. Menjalar : Tidak
f. Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul
g. Faktor-faktor pemicu : Mobilisasi
h. Faktor faktor yang mengurangi nyeri : Obat-obatan
4) tindak lanjut :

9. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui dengan penyakit yang diderita oleh pasien dan sudah
mengetahui bagaimana penanganannya setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.

JELASKAN KONDISI PASIEN SAAT HAND OVER:

S:

Nama pasien : Nurbaiti

Usia : 40 tahun

Diagnosa Medis :

DPJP :dr. Hilwah

Masalah Keperawatan : Nyeri

B:

Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

A: R:
1. Atur posisi nyaman pasien
1. Keadaan umum : Baik
2. Pantau vital sign
2. Kesadaran : Composmentis
3. Kaji ulang nyeri / 8 jam
3. TD : 110/80 mmHg
4. Lakukan manajemen nyeri ringan
4. Nadi : 75 x/menit
5. Rencana tranfsi kolf 2
5. RR : 18 x/menit
6. Temp 36,6
7. Skala Nyeri : 3 (NRS)
 RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT
PELAKSANA

Nama : Munira Ulfa Muna

Tanggal : 7 April 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(Pukul)
08.10 Mengikuti operan dan Pre conference
08. 30 Menerima pembagian tugas dari katim
08.40 Mempersiapkan keperluan askep
10.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
11.30 Melaksanakan evaluasi Tindakan keperawatan
14.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
14.15 Melaksanakan serah terima tugas kepada shift malam
Klien I
A. IDENTITAS

Tanggal masuk : 06 April 2022

Tanggal pengkajian : 07 April 2022

1. Identitas Klien

Nama : Nurlita binti adnan

No. Rekam Medis : 0-99-32-01
Tempat, Tanggal lahir : 05-06-1982
Umur : 39 th
Ruang Rawat Inap : Arafah 3
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : IRT
Suku : Aceh
Bahasa : Indonesia
Alamat : Desa matang kumbang, langsa
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
Kelas Ruangan : kelas III

D. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Dede Restina

Pekerjaan : IRT
Suku : Aceh
Hubungan dengan Klien : Famili
Bahasa : Indonesia
Alamat : Lheu blang, Aceh Besar
No.Telpon : 085260178661
B. Pengelolaan Pasien

1. Proses Penerimaan Pasien Baru

Pasien kiriman SPOG dengan keluhan nyeri perut bawah , nyeri dirasakan ± 3 tahun

lalu. Nyeri saat haid juga dirasakan pada hari ke-1. Siklus haid teratur. Demam mual

muntah tidak ada, penurunan BB ada. Nafsu makan menurun, keputihan (+) tidak

gatal, berbau, BAB & BAK dalam batas normal.

TD : 140/90 mmHg

N : 103

RR : 18

T : 36,5ºC

4. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Proses orientasi rungan dilakukan oleh perawat ruangan yang menerima pasien
pada saat pasien datang
5. Discharge Planning
Perencanaan pulang dimulai pada saat pasien masuk ke rumah sakit dan secara
periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, periksa apakah
pasien terdekat telah mendapat intruksi tertulis atau intruki tentang obat-obatan
dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan
perlunya kontak yang terus menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
6. Tingkat Ketergantungan pasien
Pasien diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi yang dibagi dalam tiga
kelompok berdasarkan tingkat ketergantungan klien (Douglas, 1984) :
(1) Perawatan Total, yaitu klien memerlukan 5-7 jam perawatan langsung per 24
jam
(2) Perawatan Parsial, yaitu klien memerlukan 3-4 jam perawatan langsung per 24
jam
(3) Perawatan Mandiri, yaitu klien memerlukan 1-2 jam perawatan langsung per
24 jam.
C. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Alasan masuk RS dan riwayat keperawatan

Pasien kiriman SPOG dengan keluhan nyeri perut bawah , nyeri dirasakan ± 3 tahun

lalu. Nyeri saat haid juga dirasakan pada hari ke-1. Siklus haid teratur. Demam mual

muntah tidak ada, penurunan BB ada. Nafsu makan menurun, keputihan (+) tidak

gatal, berbau, BAB & BAK dalam batas normal.

2. Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik di POLIKLINIK/IGD

- Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak memakai alat  bantu
kaca mata.
- Telinga: Daun telinga pasien simetris, tidak mengeluarkan cairan dari dalam
telinga, dan tidak menggunakan alat bantu.
- Hidung: Cuping hidung tidak ada, hidung terlihat simetris.
- Mulut: Tidak kebiruan dan terlihat kering tampak ada putih-putih disekitaran
bibir pasien.
- Leher: Leher pasien tidak ada jaringan Leher pasien tidak ada jaringan parut
dan tidak men parut dan tidak mengalami pembesaran galami pembesaran
kelenjar tiroid, teraba nadi karotis.
- Thoraks
- Paru
a) Inspeksi : Postur dada pasien normal, simetris,  pergerakan dada sewaktu
bernafas simetris  
b) Palpasi Palpasi : Saat diraba pada torax terlihat normal
c) Perkusi : Terdengar suara sonor 
d) Auskultasi : Terdengar suara reguler 
- Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak   
b. Palpasi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Pekak  
d. Auskultasi : Reguler 
- Abdomen
a) Inspeksi : Telihat kembung
 b) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
c) Perkusi : Tympani
d) Palpasi : Nyeri tekan pada daerah abdomen
- Genetalia : terdapat benjolah dan nyeri tekan
3. Hasil Pemeriksaan Diagnostic

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Trombosit 183 150-450
Leukosit 6,5 4,5-10,3
Hemoglobin 10,0* 12,0-15,0
Eritrosit 3,4* 4,2-5,4

4. Resume Nursing Process (pengkajian s.d evaluasi)

S : Pasien kiriman dr. Hasanuddin SP.OG dengan keluhan nyeri perut.

O : K/U lemah
Kesadaran: Compos mentis
TD : 116/64 mmHg
HR : 96 x/m
RR : 20x/m
T : 36,5
A: Tumor ovarium susp.Ganas- post op tumor ovarium
P : - Menjelaskan hasil pemeriksaan
- Melakukan kolaborasi dengan spesialis obgyn
- Melakukan cek lab dan crossmat
- Melakukan pamasangan infus RL 20 tpm
D. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety
Goals) dengan 6 sasaran :

1. Identifikasi pasien

Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi nama lengkap dan

nomor medical record
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective Communication)
 Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
  Melakukan hand over saat serah terima pasien
 Melakukan critical result dalam waktu 30 menit
 Menggunakan singkatan yang dibakukan
3. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Cairan elektrolit dengan konsentrasi tinggi disimpan di ruang Tindakan bukan di
ruang perawatan (termasuk potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%)

4. Safety surgery
Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan
 Melakukan site marking
 Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist
 Melakukan time out
5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated Infections)
Melakukan cuci tangan:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan cairan tubuh
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient
harm resulting from falls)
 Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.
 Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.
E. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)
Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya
Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 5/4/22 Tgl: Tgl:
Riwayat jatuh : tidak Jatuh satu kali atau 25
termasuk kecelakaan lebih dalam kurun
0
kerja waktu 6
atau rekreasional bulan
Status mental Agitasi / konvulsi 15 0
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10 10
 Normal 0 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30
0
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15
0
tripot, dll
Kondisi medis Diagnosa 15
sekunder
Pasien terpasang 20
20
infus
Skor total 30

A. Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih

Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

B. Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor total 30 dengan resiko jatuh
sedang

C. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

5/4/22
Kondisi fisik Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3
Baik(4) 4 4
Kondisi Stupor(1) 1

mental
Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4 4
Inkontinenti Selalu(1) 1
a
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4
Skor total 19

Keterangan Skor:
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥ 14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14

D. Interpretasi penialain resiko dekubitus: pasien dengan total skor 19 yang

berarti tidak memiliki resiko dekubitus

E. Pengkajian Nyeri

Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering
digunakan. Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita
dapat menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri
ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
FLACC adalah singkatan dari face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity
(aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien).
Masing-masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak
memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia
terlihat cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis
maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2.
Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien
sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau
orang dewasa yang sulit berkomunikasi.
Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu:
0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri
1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman
4-6: nyeri sedang
 7-10: nyeri yang parah
F. Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengatakan mengerti dan memahami tentang keadaan dan cara penanganan
penyakit yang diderita oleh pasien selama ini.

Jelaskan kondisi pasien saat handover :

Tanggal: 7/4/2022 Jam : 08.05

S Pasien post operasi tumor ovarium

Masalah keperawatan

 Gangguan rasa aman nyaman;nyeri

 Resiko infeksi

B Pasien mengatakan sakit di bagian operasi

TD:120/80 mmHg

HR: 80 x/m

RR: 22x/m

S:36,5

Nyeri: 2 NRS

A Nyeri masih dirasakan, luka operasi tertutup,drain terpasang,

DC terpasang

R  Pantau ttv

 Kaji ulang skala nyeri

 Mobilisasi bertahap
 RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Munira Ulfa Muna

Tanggal : 9 April 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(Pukul)
20.10 Mengikuti operan dan Pre conference
20. 30 Menerima pembagian tugas dari katim
20.40 Mempersiapkan keperluan askep
22.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
22.30 Melaksanakan evaluasi Tindakan keperawatan
06.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
08.15 Melaksanakan serah terima tugas kepada shift malam
 Klien I

F. IDENTITAS

Tanggal masuk : 05 April 2022

Tanggal pengkajian : 09 April 2022

1. Identitas Klien

Nama : Rosmiati binti M.Daud

No. Rekam Medis : 1-30-42-77

Tempat, Tanggal lahir : 05-04-1970

Umur : 52 th

Ruang Rawat Inap : arafah 3

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : islam

Status : menikah

Pendidikan Terakhir : SLTA/Sederajat

Pekerjaan : Petani

Suku : aceh

Bahasa : indonesia

Alamat : Lambiheu La. Darussalam

Pembiayaan Kesehatan : JKA

Kelas Ruangan :3

E. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ariyanto
 Pekerjaan : wiraswasta

Suku : aceh

Hubungan dengan Klien : menantu

Bahasa : Aceh

Alamat : Darussalam

No.Telpon : 085206733145

G. PENGELOLAAN PASIEN

1. Proses Penerimaan Pasien Baru

Pasien rujukan SPOG dating dengan keluhan nyeri di kemaluan yang dirasakan sejak 1

tahun yang lalu dan memberat dalam 1 bulan terakhir, pasien juga mengeluhkan benjolan.

Perdarahan dari jalan lahir tidak ada. Pasien sudah dilakukan biopsy di RS Kesdam 2

minggu yang lalu dan periksakan ke PA dengan hasil keratinizing squasmous cell

carcinoma, Pasien direncanakan operasi. penurunan berat badan tidak dirasakan.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Proses penerimaan pasien baru serta keluarga pada saat pertama kali pasien datang

(24 jam pertama) dan keadaan pasien sudah tenang. Orientasi pasien baru bertujuan

membina hubungan saling percaya dan informasi awal yang berkaitan dengan proses

keperawatan pasien.

H. Discharge Planning

Proses mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sampai pasien merasa siap

kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk dapat memandirikan pasien

setelah pemulangan.

I. Tingkat Ketergantungan pasien

 Pasien diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi yang dibagi dalam tiga kelompok :

(1) Perawatan Total, yaitu klien memerlukan 5-7 jam perawatan langsung per 24 jam

(2) Perawatan Parsial, yaitu klien memerlukan 3-4 jam perawatan langsung per 24 jam

(3) Perawatan Mandiri, yaitu klien memerlukan 1-2 jam perawatan langsung per 24 jam

C. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International

Patient safety Goals) dengan 6 sasaran :

1. Identifikasi pasien

Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi nama lengkap dan

nomor medical record

2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective Communication)

 Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon

 Melakukan hand over saat serah terima pasien

 Melakukan critical result dalam waktu 30 menit

 Menggunakan singkatan yang dibakukan

3. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Cairan elektrolit dengan konsentrasi tinggi disimpan di ruang Tindakan bukan di

ruang perawatan (termasuk potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl

>0.9%)

4. Safety surgery

Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan

 Melakukan site marking

 Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist

  Melakukan time out

5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated Infections)

Melakukan cuci tangan:

 Sebelum kontak dengan pasien

 Sebelum melakukan tindakan aseptic

 Setelah kontak dengan cairan tubuh

 Setelah kontak dengan pasien

 Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient

harm resulting from falls)

 Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.

 Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.

D. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 7/4/22 Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25

tidak termasuk atau lebih dalam

0
kecelakaan kerja kurun waktu 6

atau rekreasional Bulan

Status mental Agitasi / konvulsi 15 0

Dimensia 15 0
 Gaya berjalan Terganggu 20 0

Lemah 10 10

Normal 0 0

Alat bantu jalan Benda sekitar, 30

0
kursi, dinding, dll

Kruk, tongkat, 15
0
tripot, dll

Kondisi medis Diagnosa 15

0
Sekunder

Pasien terpasang 20
20
infus

Skor total 30

F. Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih

Resiko sedang (RS) : 25 - 50

Resiko rendah (RR) : 0 – 24

G. Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor total 30 dengan resiko jatuh

sedang

E. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

 7/4/22
Kondisi fisik Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3
Baik(4) 4 4
Kondisi Stupor(1) 1

mental
Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4 4
Inkontinenti Selalu(1) 1
a
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4
Skor total 19
Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥ 14

Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
H. Interpretasi penialain resiko dekubitus: skor ≥ 14 maka pasien tidak beresiko
decubitus

F. Pengkajian Nyeri

Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering

digunakan. Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita

dapat menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri
 ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).

FLACC adalah singkatan dari face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity

(aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien).

Masing-masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak

memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat

cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka

diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2.

Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien sendiri.

Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa

yang sulit berkomunikasi.

Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu:

0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri

1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman

4-6: nyeri sedang

7-10: nyeri yang parah

G. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui dengan penyakit yang diderita oleh pasien dan sudah mengetahui

bagaimana penanganannya setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.

Jelaskan kondisi pasien saat handover :

Tanggal: 09 april 2022 Px: rosmiati (1-30-42-77)

S Pasien ca vulva non keratinizing squasmous cell carcinoma
 Gangguan rasa aman nyaman;nyeri
 ansietas
B Pasien mengatakan sakit di bagian operasi
TD: 156/90
HR:109 x/m
RR: 20 x/m
 S: 36.5
Nyeri: 2
A Nyeri di kemaluan , infus terpasang, tampak benjolan di vulva
R Observasi tanda tanda vital
Ajarkan menejemen nyeri
Edukasi menjaga kebersihan vulva
 RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Munira Ulfa Muna

Tanggal : 10 April 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(Pukul)
20.10 Mengikuti operan dan Pre conference
20. 30 Menerima pembagian tugas dari katim
20.40 Mempersiapkan keperluan askep
22.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
22.30 Melaksanakan evaluasi Tindakan keperawatan
06.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
08.15 Melaksanakan serah terima tugas kepada shift malam
Tanggal: 10 april 2022 Px: rosmiati (1-30-42-77)
S Pasien ca vulva non keratinizing squasmous cell carcinoma
 Gangguan rasa aman nyaman;nyeri
 ansietas
B Pasien mengatakan sakit di bagian operasi
TD: 140/90
HR:89 x/m
RR: 20 x/m
S: 36.5
Nyeri: 1
A Nyeri di kemaluan , infus terpasang, tampak benjolan di vulva
R Observasi tanda tanda vital
Anjurkan personal hygne
Edukasi menjaga kebersihan vulva
Menunggu hasil papsmear
r/ pcr hari ini
 RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Munira Ulfa Muna

Tanggal : 12 April 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(Pukul)
14.10 Mengikuti operan dan Pre conference
14. 30 Menerima pembagian tugas dari katim
14.40 Mempersiapkan keperluan askep
18.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
18.30 Melaksanakan evaluasi Tindakan keperawatan
20.15 Melaksanakan serah terima tugas kepada shift malam
Tanggal: 12 april 2022 Px: rosmiati (1-30-42-77)
S Pasien ca vulva non keratinizing squasmous cell carcinoma
 Gangguan rasa aman nyaman;nyeri
 ansietas
B Pasien mengatakan masih merasa sakit saat duduk
TD: 140/90
HR:89 x/m
RR: 20 x/m
S: 36.5
Nyeri: 1
A Nyeri di kemaluan , infus terpasang, tampak benjolan di vulva
R Kaji ulang nyeri
Manajemen nyeri
R/ Op hari rabu tanggal 13/04/22
Susul hasil papsmear
Terapi lanjutan sesuai FDO
 RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Munira Ulfa Muna

Tanggal : 13 April 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(Pukul)
08.10 Mengikuti operan dan Pre conference
08. 30 Menerima pembagian tugas dari katim
08.40 Mempersiapkan keperluan askep
10.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
11.30 Melaksanakan evaluasi Tindakan keperawatan
14.00 Melaksanakan tindakan pengobatan
14.15 Melaksanakan serah terima tugas kepada shift malam
Tanggal: 13 april 2022 Px: rosmiati (1-30-42-77)
S Pasien ca vulva non keratinizing squasmous cell carcinoma
 Gangguan rasa aman nyaman;nyeri
 ansietas
B Pasien mengatakan masih merasa sakit saat duduk
TD: 130/80
HR:80 x/m
RR: 20 x/m
S: 36.5
Nyeri: 1
A Nyeri di kemaluan , infus terpasang, tampak benjolan di vulva
R Edukasi personal hygine
r/ pulang setelah ada jawaban dari urologi
jadwal operasi 19-04-22