LAPORAN KASUS NY.

S DENGAN HIDRONEFROSIS

DI POLI BEDAH RSUP DR. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Rizka Amelia Afriliani (P07120520015)

Galuh Ayu Nur Widati (P07120520016)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2021

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Rabu, 30 Maret 2021

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Poli Bedah RSUP dr Sardjito
Oleh : Galuh Ayu N.W dan Rizka Amelia A
Sumber data : Klien, rekam medik
Metode : Observasi, wawancara, studi dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas

a. Klien
1) Nama Klien : Ny.S
2) Tgl Lahir : 12-06-1967
3) Umur : 53 tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMP sederajat
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Slendra Gegesik, Kab. Cirebon, Jawa Barat
10) Diagnosa Medis :
- Malignant neoplasm: Cervix Uteri St.III
B
- Stenosis muara ureter kanan e.c
pendesakan Ca Cervix St.III B
- Batu Pyelum ukuran 32x20 mm dengan
HN kanan grade III on nefrostomi kanan
- Batu ureter distal kanan multiple ukuran
terbesar 11x7 mm
- Hipertensi terkontrol
12) Tanggal Kunjungan : 30-03-2021

2. Riwayat
Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang kanan, P: nyeri timbul
secara tiba-tiba , untuk mengatasi nyeri nya klien beristirahat san
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 menghentikan semua kegiatannya. Q: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk,
R: pada bagian pinggang kanan menjalar ke perut bagian atas, S: skala
nyeri 4, T: nyeri timbul sejak 1 bulan yang lalu.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi dan rutin kontrol di poli
penyakit dalam RSUP dr.Sarjito
a) Riwayat Hospitalisasi
Klien tidak memiliki riwayat rawat inap di Rumah Sakit. Klien
rutin kontrol di poli Kanker Terpadu, riwayat kemo 8 kali. Klien
rutin kontrol di poli penyakit dalam RSUP dr,Sardjito. Terapi rutin
dari Poli Penyakit Dalam RSUP Dr.Sardjito:
- Amlodipine tab 5 mg (1x1)
b) Riwayat Injury
Klien tidak memiliki riwayat jatuh sebelumnya.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat hipertensi, kanker dan penyakit ginjal

3. Kesehatan Fungsional

1) Nutrisi- metabolik
Klien makan 3x sehari dengan porsi penuh tanpa adanya
pantangan makanan. Klien minum air putih dan
terkadang teh sebanyak kurang lebih 1 liter sehari. Klien
mengatakan lebih senang mengonsumsi minuman berasa
seperti teh daripada minum air putih.
2) Eliminasi
Klien terpasang selang nefrostomi di pinggang kanan.
Produk urin sehari rata-rata 500 cc dengan warna kuning
jernih.

3) Aktivitas /latihan

a. Keadaan aktivitas sehari – hari

Klien mengatakan membatasi aktivitas harian dan lebih
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 sering bed rest karena takut selang nefrostomi tertarik.
Klien masih dapat melakukan ADL makan, mandi,
toileting, mobilisasi secara mandiri. Klien masih dapat
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan-jalan di
sekitar rumah. Klien menggunakan kursi roda saat
kontrol di Rumah Sakit.
b. Keadaan pernafasan
Klien mengatakan tidak sesak nafas saat pengkajian,
saturasi oksigen 98%
c. Keadaan Kardiovaskuler
TD = 121/82 mmHg Nadi =63/mnt
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, rutin kontrol di
poli penyakit dalam RSUP Dr.Sardjito mendapatkan obat rutin
amlodipine tab 5 mg (1x1)
(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
0 1 2 3 4
AKTIFITAS
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √
Keterangan :

0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = dibantu dengan alat

2 = dibantu orang lain

3 = Dibantu alat dan orang lain

4 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
Tidak terkaji

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021

 Klien rutin kontrol di poli penyakit dalam sejak tahun 2019

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status Gizi :TB = 156 cm

BB = 68 Kg
IMT = 27,94 kg/m2

3) Tanda Vital : TD = 121/82 mmHg Nadi =63x/mnt

Suhu = 36,6 °C RR = 20x/mnt
Saturasi O2 = 98%

b. Pemeriksaan Secara Sistematik

1) Kulit
Kulit tidak ikterik, tidak ada lesi, tidak ada edema anasarka,
kulit tidak bersisik, tidak ada pruritus
2) Kepala
a. Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, warna rambut
hitam sebagian putih dan tipis.
b. Mata : sklera tidak ikteris, pupil isokor
c. Hidung : simetris, tidak terpasang oksigen , tidak
terpasang NGT, fungsi penciuman baik.
d. Mulut : tidak terkaji
e. Telinga : simetris, tampak bersih, tidak terdapat sekret,
fungsi pendengaran baik
3) Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4) Tengkuk
Tidak ada kaku kuduk
5) Dada
a. Paru- Paru
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 a) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dada, kedalaman
nafas normal, tidak ada kelainan bentuk dada, Respirasi:
20x/menit
b) Palpasi
-
c) Perkusi
-
d) Auskultasi
-
b. Jantung
a) Inspeksi
dada simetris, tidak terdapat benjolan
b) Palpasi
Nadi perifer teraba kuat, frekuensi nadi 63x/menit
c) Perkusi
-
d) Auskultasi
-

6) Payudara
Tidak terkaji

7) Punggung
Terpasang selang nefrostomi di pinggang kanan sejak 1 bulan
yang lalu, tidak terdapat kemerahan dan tanda infeksi pada
area nefrostomi.

8) Abdomen
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan, tidak terdapat asites

9) Anus dan Rectum

Tidak terkaji

10) Genetalia
Tidak terkaji

11) Ekstremitas
a) Atas
Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat ruam dan lesi,
tidak terdapat edema

b) Bawah
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat edema

Kekuatan otot : Keterangan :

5 = normal
4 = mampu melakukan gerakan
Tangan Tangan normal tetapi tidak mampu
kanan kiri melawan tahanan maksimal
5 5 pemeriksa
Kaki Kaki kiri 3 = mampu melakukan gerakan
kanan 5 mengangkat dua sendi atau lebih,
5 tidak bisa melawan tahanan
sedang
2 = mampu melakukan gerakan
dua sendi atau lebih, tidak bisa
melawan tahanan minimal.
1 = hanya bisa menggerakan ujung
jari
0 = tidak bisa menggerakan sama
sekali

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021

 √

√
√

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021

 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Klien Tn.B di Ruang Wisnumurti PJT RSUP dr Sardjito Tanggal 11/02/2021

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1 30/03/2021 DS : Agen Nyeri Akut
10.00 Klien mengeluh pinggan nyeri pencedera (SDKI
P: nyeri datang secara tiba-tiba, klien fisiologis D.0077)
istirahat untuk mengurangi rasa nyeri (nefrolithiasis
Q: seperti ditusuk-tusuk )
R: pinggang kanan menjalar ke perut
bagian atas
S: skala 4
T: 1 bulan yang lalu
DO :
- Klien tampak meringis menahan
nyeri
- Klien tampak gelisah dan tidak
rileks

2 30/03/2021 Difungsi Risiko perfusi

DO :
10.00 ginjal dan renal tidak
- Terdapat batu Pyelum ukuran hipertensi efektif
32x20 mm dengan Hidronefrosis (D.0016)
kanan grade III
- Klien terpasang nefrostomi di
bagian kanan
- Kien memiliki riwayat hipertensi
terkontrol
3. 30/03/2021 DO : Efek Risiko infeksi
10.00 - Klien terpasang nefrostomi prosedur (SDKI
pada pinggang kanan sejak 1 invasif D.0142)
bulan yang lalu
- Area nefrostomi tidak bengkak,
kemerahan tidak ada tanda-
tanda infeksi
4. 30/03/2021 DO: Penggunaan Risiko jatuh
10.00 - pemeriksaan get up and go alat bantu (SDK D.0143)
didapatkan hasil risiko tinggi berjalan
- klien menggunakan kursi roda (kursi roda)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (nephrolithiasis) ditandai dengan P:
nyeri datang secara tiba-tiba, klien istirahat untuk mengurangi rasa nyeri, Q: seperti ditusuk-tusuk,
R: pinggang kanan menjalar ke perut bagian atas, S: skala 4, T: 1 bulan yang lalu, Klien tampak
meringis menahan nyeri, Klien tampak gelisah dan tidak rileks (SDKI D.0077)
2. Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan difungsi ginjal dan hipertensi ditandai
dengan Terdapat batu Pyelum ukuran 32x20 mm dengan Hidronefrosis kanan grade III, Klien
 terpasang nefrostomi di bagian kanan, Kien memiliki riwayat hipertensi terkontrol (SDKI D.0016)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (SDKI D.0142)
4. Risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu berjalan (kursi roda) (SDKI D.0142)
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S Ruang: Poli Penyakit Dalam

Hari/ No DIAGNOSA PERENCANAAN
Tgl/ Jam Dx KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD
Rabu 1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238) GALUH
30/03/2021 agen pencedera selama 1 kali pertemuan, tingkat nyeri Observasi : AYU DAN
10.10 fisiologis menurun (L.08066) dengan kriteria - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, RIZKA
(nephrolithiasis) hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri AMELIA
(SDKI D.0077) 1. Keluhan nyeri cukup menurun - Identifikasi skala nyeri
(4) - Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Gelisah cukup menurun (4) Terapeutik :
- Kontrol lingkungan yang memperberat
Ket: rasa nyeri
1: meningkat Edukasi :
2: cukup meningkat - Jelaskan strategi meredakan nyeri
3: sedang - Ajarkan teknik non farmakologi untuk
4: cukup menurun mengurangi nyeri (nafas dalam)
5: menurun Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Rabu 2. Risiko perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Cairan (I.03098) GALUH
30/03/2021 renal tidak efektif selama 1 kali pertemuan, perfusi renal Observasi AYU DAN
10.10 b.d disfungsi meningkat (L.02012) dengan kriteria - Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kek RIZKA
ginjal dan hasil: uatan nadi, akral, pengisian kapiler, AMELIA
hipertensi (SDKI 1. Jumlah urin cukup meningkat (4) kelembaban mukosa, tekanan darah)
D.0016) 2. Tekanan arteri rata-rata cukup - Monitor status hemodinamik
membaik (4) - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Ket: (hematocrit, Na, K, Cl, BUN)
- Tekanan arteri Terapeutik
1: memburuk - Hitung intake dan output cairan dan
2: cukup membaik hitung balance cairan
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 3: sedang Edukasi
4: cukup membaik - Edukasi pemberian cairan sesuai
5: membaik kebutuhan

- Jumlah urin
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat

Rabu 3 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539) GALUH
30/03/2021 efek prosedur selama 1 kali pertemuan, tingkat infeksi Observasi AYU DAN
10.10 invasif (SDKI pasien menurun (L.14137) dengan kriteria - Monitor tanda gejala infeksi lokal dan RIZKA
D.0142) hasil: sistemik AMELIA
1. Demam menurun (5) Terapeutik
2. Kemerahan menurun (5) - Pertahankan teknik aseptic
3. Bengkak menurun (5) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Rabu 4. Risiko jatuh b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan jatuh (I.14540) GALUH
24/03/2021 penggunaan alat selama 1 kali pertemuan tingkat jatuh Observasi : AYU DAN
10.10 bantu pasien menurun (L.14138) dengan - Identifikasi faktor risiko jatuh RIZKA
(SDKI D.0143) kriteria hasil: - Hitung risiko jatuh AMELIA
1. Jatuh saat duduk menurun (5) Terapeutik :
2. Jatuh saat berdiri menurun (5) - Orientasikan ruangan pada pasien
3. Jatuh saat berjalan menurun (5) Edukasi :
- Anjurkan memanggil perawat jika
Ket: membutuhkan bantuan untuk berpindah
1: meningkat - Anjurkan melebarkan kedua kaki untuk
2: cukup meningkat meningkatkan keseimbangan saat berdiri
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 3: sedang
4: cukup menurun
5: menurun

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021

 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien: Ny.S Ruang: Poli Penyakit Dalam

Hari
KODE
/ PELAKSANAAN EVALUASI/RESPON
Tgl/ DX
Jam
Rabu DX - Mengontrol lingkungan yang memperberat DS:
24/03/ 1 rasa nyeri Klien mengatakan ruangan nyaman, tidak panas
2021 (GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) DO:
10.15 Penerangan cukup, suhu ruangan Sejuk
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)

- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk DS:

10.15 mengurangi nyeri (nafas dalam) - Klien mengatakan nyeri berkurang skala 3
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) - Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan nafas
dalam
- Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam jika terjadi
nyeri
DO:
- Klien terlihat lebih rileks
- Klien dapat melakukan nafas dalam dengan benar
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
 DS:
10.20 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: nyeri datang secara tiba-tiba, klien istirahat untuk mengurangi
- Mengidentifikasi skala nyeri rasa nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Q: seperti ditusuk-tusuk
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) R: pinggang kanan menjalar ke perut bagian atas
S: skala 3
T: 1 bulan yang lalu
DO :
- Klien tampak rileks setelah melakukan nafas dalam

DO :
-DOKlien
: terlihat lebih rileks
10.25 DX 2 - Monitor status hidrasi (tekanan darah, - Tekanan darah 121/82 mmHg
kekuatan nadi, frekuansi nadi) - Nadi teraba kuat dan teratur
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) - Frekuensi nadi 63x/menit
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)

10.30 - Mengasistensi penggantian selang nefrostomi DS: Klien mengatakan nyeri sekali saat penggantian selang
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) nefrostomi
DO:
- Klien meringis mengaduh menahan nyeri
- Klien terlihat gelisah dan tidak rileks
- Selang nefrostomi terpasang, produk urin 10 cc warna
kemerahan
Menganjurkan klien untuk istirahat dan (GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
11.10 DX 1 melakukan teknik nafas dalam DS: klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) DO: klien terlihat lebih rileks
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
11.15 DX 2 - Mengedukasi klien untuk meningkatkan DS:
asupan air putih - klien mengatakan akan meningkatkan asupan minum air
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) putih
DO:
- Klien dan keluarga terlihat mendengarkan dengan seksama
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
11.15 DX 3 Mengedukasi klien dan keluarga tanda dan DS: klien dan keluarga mengatakan mengerti tanda dan gejala
gejala infeksi lokal dan sistemik DO:
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) - Klien dan keluarga terlihat mendengarkan dengan seksama
- klien dan keluarga mampu menyebutkan kembali tanda dan
gejala infeksi
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
11.20 DX 4 Mengidentifikasi risiko jatuh DO:
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) - pemeriksaan get up and go didapatkan hasil risiko tinggi
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
11.30 Membantu klien berpindah dari meja tindakan DO:
ke kursi roda - Klien tidak jatuh saat duduk dan berdiri
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA) (GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
-
 EVALUASI HASIL

DX KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

Nyeri Akut b.d agen - Jam 10.15
pencedera fisiologis Mengontrol lingkungan yang memperberat
(nephrolithiasis) rasa nyeri
(SDKI D.0077) Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri (nafas dalam)
- Jam 10.20
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Jam 11. 10
Menganjurkan klien istirahan dan melakukan
teknik nafas dalam setelah tindakan
penggantian nefrostomi
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
Rabu, 30/03/2021 Jam 13.00
S:
Klien mengatakan ruangan nyaman, tidak panas
Klien mengatakan nyeri berkurang skala 3 (setelah
tindakan penggantian nefrostomi)
Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan
nafas dalam
Klien mengatakan nyeri berkurang
P: nyeri datang secara tiba-tiba, klien istirahat untuk
mengurangi rasa nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pinggang kanan menjalar ke perut bagian atas
S: skala 3
T: 1 bulan yang lalu

O:

Penerangan cukup, suhu ruangan Sejuk

Klien terlihat lemah, meringis menahan nyeri
Klien dapat melakukan nafas dalam dengan benar

A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis teratasi
sebagian dengan capaian hasil:
1. Keluhan nyeri yang semula skala 4
(sedang: 3) menjadi skala 4 (sedang: 3)
2. Gelisah yang semula sedang (3) menjadi
cukup menurun (4)
 P:
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Re-edukasi teknik non farmakologis (nafas
dalam)
Pada kunjungan selanjutnya
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)

Risiko perfusi renal tidak - Jam 10.25 S:

efektif b.d disfungsi Monitor status hidrasi (tekanan darah,
ginjal dan hipertensi kekuatan nadi, frekuansi nadi)
Jam 10.30
(SDKI D.0016)
- Mengasistensi penggantian selang
nefrostomi
Jam. 11.25
- Mengedukasi klien untuk meningkatkan
asupan air putih
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
Klien mengatakan nyeri sekali saat penggantian
selang nefrostomi
O:
- Klien meringis mengaduh menahan nyeri
- Klien terlihat gelisah dan tidak rileks
- Selang nefrostomi terpasang, produk urin
kemerahan
- klien mengatakan akan meningkatkan asupan
minum air putih
- Tekanan darah 121/82 mmHg
- Nadi teraba kuat dan teratur
- Frekuensi nadi 63x/menit
- Klien dan keluarga terlihat mendengarkan
dengan seksama
A:
Risiko perfusi renal tidak efektif teratasi
sebagian dengan capaian hasil
- Jumlah urin 10cc, warna kemerahan
- Tekanan darah 121/82 mmHg
- Nadi teraba kuat dan teratur
- Frekuensi nadi 63x/menit

Risiko infeksi b.d efek
prosedur invasif (SDKI
D.0142)
Risiko jatuh b.d gangguan - Jam 11.30
keseimbangan (SDKI
D.0143)
P:
-Evaluasi hasil pemeriksaan lab
(GALUH AYU DAN RIZKA AMELIA)
Jam 11.15 S: klien dan keluarga mengatakan mengerti tanda dan
Mengedukasi klien dan keluarga tanda dan gejala
gejala infeksi lokal dan sistemik O:
- Klien dan keluarga terlihat mendengarkan
dengan seksama
- klien dan keluarga mampu menyebutkan
kembali tanda dan gejala infeksi
- klien terpasang selang nefrostomi baru
- tidak ada bengkak, kemerahan pada area
pemasangan nefrostomi
A:
Risiko infeksi teratasi sebagian
P:
- monitor tanda dan gejala infeksi pada
kunjungan selanjutnya
- ganti balutan nefrostomi pada kunjungan
selnajutnya
S: -
Mengidentifikasi risiko jatuh
O:
Membantu klien dari posisi duduk ke posisi
berdiri - pemeriksaan get up and go didapatkan hasil
risiko tinggi
- Klien tidak jatuh saat duduk dan berdiri
A:
Masalah Risiko Jatuh Teratasi
P:
Hentikan intervensi
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021