BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

A. Riwayat Kesehatan

Nama : Ny. J
Alamat : Donokerto, Sleman
No. telephone/HP :-
Usia : 57 tahun.
Jenis kelamin : Wanita
Tipe Diabetes : Tipe 2
Lama menderita diabetes : 15 tahun
Riwayat diabetes dalam keluarga :ya ( kakak)
Genogram :

Ny.Y Tn.S Ny.S Tn.W

Ny. T Ny. J Tn.R (DM) Tn.B Tn.K

Ny. W

Ket : : wanita : laki-laki : pasien X : Sakit + : meninggal

Sosial

Pendidikan terakhir : SLTA

Bahasa sehari-hari : Bhs. Daerah
Status pernikahan : kawin
Sistem dukungan sosial : keluarga
Jenis pekerjaan : pensiunan
Hobi : -

Pola Makan
Makan teratur : ya
Frekuensi : 3x sehari
Minum : 1500cc sehari
Jenis : air putih
 Pemanis : Gula
Keluhan : Tidak nafsu makan karena kondisi kaki, setelah sakit
Ny.J hanya menghabiskan ½ porsi makan

Komposisi makanan : Karbohidrat, protein, lemak, sayur, buah, susu

Kategori makanan : seimbang

Siapa yang memasak : sendiri
Kebiasaan makan di luar : tidak
rumah

Frekuensi : -

Konsumsi Alkohol : tidak

Berapa banyak : -
Berapa sering : -

Merokok
tidak
Napza : tidak

Pengobatan Terakhir :
Levemir 12 unit – 0 – 0
Metformin 500 mg 2x1
Acarbose 50 mg 2x1
Folic acid 1 tab 2x1
Semua obat yang diminum diresepkan oleh dokter

Tingkat Aktivitas Sehari-hari

Olahraga : jalan kaki
Frekuensi : 1-2x/minggu
Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : 15 menit

Keterbatasan kemampuan
Tingkat keterbatasan :
(1) Kelumpuhan : tidak
(2) Gangguan Pendengaran : tidak
(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes :
Penurunan daya penglihatan : kaca mata
Neuropati : (a) Perifer : ada, tdk nyeri lokasi :
(b) Otonom : tidak
Vaskuler : (a) Jantung : t.a.k
(b) Kaki dan jari kaki : hiperpigmentasi
Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : 1200cc
Seksualitas : tidak terkaji
(4) Mobilitas : dengan bantuan dan kursi roda
(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) : t.a.k
Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)

Pemeriksaan urine : tidak dilakukan

Pemeriksaan glukosa sendiri : iya
Frekuensi pemeriksaan : 1 minggu 2 kali
Akurasi pemeriksaan gula darah : ya
Akurasi/teknik pemberian insulin : ya
Jenis insulin :long acting
Nama insulin yang digunakan : Levemir
Frekuensi/dosis : 1 x 12 unit /hari.
Waktu pemberian : setelah makan

Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes

Dapat menyesuaikan dengan baik
Status mental : Harga diri (baik)
Self efficacy : baik
Optimisme : baik
Kontrol diri : baik
Rasa memiliki : baik

Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes

Edukasi Diabetes sebelumnya : ya
Bila ya kapan : pasien mendapat edukasi dan monitoring tiap datang ke poli
Kehadiran dalam kelompok edukasi : tidak
Nama kelompok : -

Alasan pasien dirawat di rumah sakit :

Paseien mengeluh tidak enak badan, luka DM mengalami pembengkakan, luka DM diraba
menghangat sampai bawah lutut, nafsu makan menurun akibat kondisi luka yang diderita

B. Pemeriksaan Fisik

(1) Inspeksi Umum

Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,4oC
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah saat duduk : 173/66 mmHg
Postural drop/hipostatik : tidak terkaji
Tinggi badan : 155cm Berat badan : 53kg
Riwayat penambahan/penurunan berat badan : tidak
IMT : 22,06 kg/m2
Gejala diabetes : rasa haus
Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) : -
Hasil pemeriksaan darah terakhir :
Glukosa darah sewaktu: 230 mg/dl

(2) Kulit
Hiperpigmentasi : ya, lokasi : pada dorsalis pedis dan tampat luka
Turgor kulit : kering/keriput
 Kelainan kulit : kalus
Lokasi suntikan: t.a.k

(3) Mulut
Membran mukosa mulut : tidak terdapat stomatitis

(4) Kaki dan Jari kaki

Suhu kaki dan jari kaki hangat
Pengisian darah perifer : <2 detik
ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : - mmHg
ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : - mmHg
Hiperpigmentasi : ya
Tanda gangguan sirkulasi : Kehilangan rambut, mengkilat
Kelemahan otot kaki : tidak
Ulkus : ya

Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Ulkus yang terjadi pada kaki kiri Ny.J pada bagian dalam. Bengkak terjadi kurang lebih 1
minggu. Saat dibuka luka pasien bengkak. Luka pasien tidak terbuka namun berbentuk luka
kecil. Pada bagian sekitar luka sampai bagian 1/3 distal teraba hangat. Terdapat kalus pada
bagian jempol kaki dan telapak kaki. Skala wagner: 3

Hilangnya sensasi: ya
Edema di kaki : tidak
Infeksi jamur antara jari kaki : tidak
Kondisi kuku : tidak rapi
Kebersihan kaki : bersih
Jenis kaos kaki : lembut dan tebal
Sepatu : terbuka

Kesimpulan Pengkajian/ Masalah Keperawatan :

Risiko defisit nutrisi
Gg. Integritas jaringan
Risiko infeksi

Masalah kolaborasi :
Risiko hipoglikemia
Risiko HHNK-Coma
Risiko DKA

Tanggal pengkajian : Selasa, 2 Maret 2021

Tanda tangan perawat yang mengkaji :

(Galuh Ayu Nur Widati)

 Format Pengkajian Kaki Dibetik

Nama : Ny.J
Umur : 57 tahun
Alamat : Donotirto, Sleman

1. Komplikasi Diabetes: Neuropati perifer

2. Riwayat kesehatan Saat ini:
a. Adakah nyeri pada area betis saat berjalan dan menurun saat istirahat (tidak)
b. Adakah perubahan kondisi sejak pertamakali kontrol dengan sekarang (ya)
c. Adakah masalah dengan sepatu (tidak)
d. Apakah anda merokok (tidak)
3. Pemeriksaan kaki
Kondisi kuku, kulit dan Kaki kanan Kaki kiri
rambut kaki
Callus Ya Ya
Corns Ya Ya
Bunion Ya ya
Hammer Toes Tidak Tidak
Amputasi Tidak Tidak
Kuku
Penebalan Ya Ya
Infeksi jamur Tidak Tidak
Tumbuh kedalam Tidak Tidak
Kulit
Perabaan kaki dingin Tidak Tidak
Kulit mengkilap Ya Ya
Kulit kering Ya Ya
Atrofi lemak sub kutan Ya Ya
Rubor Tidak Ya
Pucat pada elevasi Tidak ya
Rambut kaki Tidak Tidak
 √

√
ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: Risiko Defisit Nutrisi Faktor psikologis
- Pasien mengeluh tidak (keengganan untuk makan)
nafsu makan karena
kondisi kakinya
- Klien menghabiskan ½
porsi makan
DO:
- IMT 22,06

DO: Gangguan integritas jaringan Faktor mekanis (tekanan

- Terdapat ulkus pada pada kaki)
kaki kiri sebelah dalam
- Terdapat kalus pada
jempol dan telapak kaki
DS: Ketidakstabilan kadar Resistensi insulin (Diabetes
- Klien mengatakan glukosa darah Militus Tipe 2)
sering merasa haus
DO:
- GDS: 230 mg/dl
DO: Risiko Jatuh Penggunaan alat bantu
- Klien datang berjalan
menggunakan kursi
Roda dibantu dengan
bantuan orang lain
- Klien berpegangan
pada meja
tindakan/orang lain
saat berpindah)
(Get up and go test :
ditemukan indikasi
pada poin a dan b
(Resiko Tinggi))

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Jaringan b.d faktor mekanis (tekanan pada kaki) (D.0192)
2. Risiko Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) (D. 0032)
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi Insulin (DM tipe 2) (D.0027)
4. Risiko Jatuh b.d penggunaan alat bantu jalan (D.0143)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No DIAGNOSA PERENCANAAN
Tgl/ Jam Dx KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD
Selasa, 1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan Luka (I.14564) GALUH
02-03-2021 integritas jaringan selama 1 kali pertemuan, integritas Observasi : AYU
11.00 b.d faktor mekanis jaringan klien meningkat (L.07056) - Monitor Karakteristik Luka
(tekanan pada dengan kriteria hasil: - Monitor tanda infeksi
kaki) (D.0192) 1. Kerusakan kulit cukup menurun Terapeutik :
(4) - Lepaskan balutan dan plester secara
2. Perfusi jaringan cukup perlahan
meningkat (4) - Bersihkan luka dengnan NaCl 0,9%
3. kemerahan cukup menurun (4) - Bersihkan jaringan
- Pasang balutan sesuai jenis luka
Ket: - Ganti balutan sesuai eksudat dan drainase
- Kerusakan Kulit :
- Kemerahan Edukasi :
1 : Meningkat - Jelaskan tanda gejala infeksi
Kolaborasi :
2 : Cukup Meningkat
- Kolaborasi antibiotic jika perlu
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
- Perfusi jaringan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
 4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat
Selasa, 2. Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi (I.03119) GALUH
02-03-2021 selama 1 kali pertemuan diharapkan Observasi : AYU
b.d faktor psikologis
11.00 Status Nutrisi klien membaik (L.03030) - Identifikasi status nutrisi
(keengganan untuk dengan kriteria hasil: - Monitor asupan makanan
1. Porsi makan yang dihabiskan Edukasi :
makan) (D. 0032)
cukup meningkat (4) - Ajarkan diet yang diprogramkan
2. IMT cukup membaik (4) Kolaborasi :
3. Pengetahuan tentang standar - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
asupan nutrisi yang tepat cukup meningkatkan pola asupan makanan
meningkat (4)

Ket:
- Porsi makan yang dihabiskan
- Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat
- IMT
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
 4 : Cukup membaik
5 : Membaik

Selasa, 3. Ketidakstabilan Setelah 1 kali pertemuan, Kestabilan Manajemen Hiperglikemia (I.030115)

02-03-2021 kadar glukosa kadar glukosa darah pasien meningkat Observasi: GALUH
11.00 darah b.d (L.05022) dengan kriteria hasil: - Identifikasi kemungkinan penyebab AYU
resistensi insulin 1. Rasa haus cukup menurun (4) hiperglikemia
(DM Tipe 2) 2. Kadar glukosa dalam darah cukup - Monitor kadar glukosa darah
(D.0027) membaik (4) - Monitor tanda gejala hiperglikemia
Edukasi
Ket: - Anjurkan monitor kadar gula darah
- Rasa haus - Anjurkan kepatuhan terhadap diet
1 : Meningkat - Ajarkan pengelolaan diabetes
- Re-edukasi cara pemberian Insulin
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
- Kadar glukosa dalam darah
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
 Selasa, 4. Risiko jatuh b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan jatuh (I.14540) GALUH
02-03-2021 penggunaan alat selama 1 pertemuan, tingkat jatuh klien Observasi : AYU
11.00 bantu jalan menurun (L.14138) dengan kriteria - Identifikasi faktor risiko jatuh
(D.0143) hasil: menggunakan get up and go test
1. Jatuh dari tempat tidur menurun Terapeutik :
(5) - Bantu pasien berpindah dari kursi roda ke
2. Jatuh saat duduk menurun (5) meja tindakan dan sebaliknya
Edukasi :
Ket: - Anjurkan memanggil perawat jika
- Jatuh dari tempat tidur membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Jatuh saat duduk
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal/jam No Pelaksanaan Evaluasi Proses
pelaksanaan DX
Selasa, 02-03- 1 Jam 13.00 Jam 13. 25
2021 Melakukan Perawatan Luka DS: Klien mengatakan tidak nyeri saat dilakukan
perawatan luka
DO:
- Luka tampak bengkak
- Luka mengeluarkan pus berwarna kuning
kecoklatan
- Luka membentuk rongga kedalam diperkirakan
hingga tulang
- Kulit sekitar luka tempak kemerahan dan hangat
hingga area 1/3 distal
- Terpasang tampon dengan iodosorb dan dibalut
dengan kasa
(GALUH AYU)

4 Jam 13.30 Jam 13.30

Membantu pasien berpindah dari meja tindakan DS:
ke kursi roda Klien mengatakan nyaman dengan posisi duduknya
DO:
- klien berpindah dari meja tindakan ke kursi roda
dengan aman
(GALUH AYU)
2,3 Jam 13.35 Jam 14.30 WIB
Mengedukasi nutrisi sesuai program, S: klien mengatakan akan makan sesuai yang dianjurkan
menganjurkan kepatuhan terhadap program diet
O:
BB: 53 kg
 TB: 155 cm
IMT : 22.06

3 Menganjurkan pengelolaan diabetes S:

- Klien mengatakan akan mematuhi program terapi
yang diberikan
3 Re-edukasi penggunaan Insulin - Klien mengatakan sudah mandiri dalam
menyuntikkan insulin
O:
- Klien mendapatkan terapi insulin levemir 1x12 IU
(GALUH AYU)

3 Jam 14.00 Jam 14.10

Memeriksa kadar glukosa darah S:
- Klien mengatakan agak sakit saat ditusuk
O:
- GDS: 167 mg/dl

(GALUH AYU)
CATATAN PERKEMBANGAN
HR/
Dx.
TGL/ Kep PELAKSANAAN
EVALUASI
JAM/ (S O A P)
SHIF
Selasa, S: Klien mengatakan tidak nyeri saat dilakukan perawatan
02-03- 1 Jam 13.30 luka
2021 Melakukan PerawatanO:
Pagi Luka
(07.30- - Luka tampak bengkak
15.30) (GALUH AYU) - Luka mengeluarkan pus berwarna kuning
kecoklatan
- Luka membentuk rongga kedalam diperkirakan
hingga tulang (Skala Wagner: Grade 2)
- Terdapat kalus di bagian jempol dan telapak kaki
- Kulit sekitar luka tempak kemerahan dan hangat
hingga area 1/3 distal
- Terpasang tampon dengan iodosorb dan dibalut
dengan kasa
A:
Masalah gangguan integritas jaringan teratasi sebagian
dengan capaian hasil:
1. Kerusakan kulit yang semula cukup meningkat
(2) menjadi cukup menurun (4)
2. Perfusi jaringan yang semula sedang (3)
menjadi cukup meningkat (4)
3. Kemerahan yang semula meningkat (1) menjadi
cukup menurun (4)
P:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Lakukan perawatan luka pada kunjungan
selanjutnya
2 Jam 13.35 (GALUH AYU)
S: klien mengatakan akan makan sesuai yang dianjurkan
Mengedukasi nutrisiO:
sesuai program BB: 53 kg
TB: 155 cm
(GALUH AYU) IMT : 22.06
A:Masalah risiko Defisit Nutrisi teratasi sebagian, dengan
capaian hasil:
1. Porsi makan yang dihabiskan yang semula sedang (3)
belum dievaluasi
2. IMT yang semula sedang (3) belum dievaluasi
3. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat
yang semula sedang (3) menjadi cukup meningkat (4)
P: Evaluasi Peningkatan porsi makan dan perbaikan IMT pada
kunjungan selanjutnya
 Jam 13.35 S:
3 - Menganjurkan - klien mengatakan akan makan sesuai yang
kepatuhan terhadap dianjurkan
program diet - Klien mengatakan akan mematuhi program terapi
- Menganjurkan yang diberikan
pengelolaan - Klien mengatakan sudah mandiri dalam
diabetes menyuntikkan insulin
- Klien mengatakan agak sakit saat ditusuk
Jam 14.00 O:
- Memeriksa kadar - Klien mendapatkan terapi insulin levemir 1x12 IU
glukosa darah - GDS: 167 g/dl
(GALUH AYU) A:
Masalah ketidakseimbangan kadar glukosa darah belum
teratasi dengan hasil GDS : 167 g/dl (tinggi)

P:
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah pada kunjungan
selanjutnya
- Monitor tanda gejala hiperglikemia
(GALUH AYU)

4 Jam 13.30 S:
Membantu pasien Klien mengatakan nyaman dengan posisi duduknya
berpindah dari meja O:
tindakan ke kursi roda Klien berpindah dari meja tindakan ke kursi roda dengan
(GALUH AYU) aman
A:
Masalah risiko jatuh teratasi, dengan capaian hasil:
Risiko Jatuh yang semula meningkat (1) menjadi menurun
(5)
P:
Hentikan intervensi

(GALUH AYU)