ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S DENGAN
DIABETES MELITUS

“Disusun untuk memenuhi tugas profesi stase Keperawatan Gerontik

Di Balai Pelayanan Sosial Tresna Wreda Abiyoso Yogyakarta”

Dosen Pembimbing:

Dr. Arif Widodo, S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh:

Normalita Syafitri
J230225014

PROFESI NERS XXVI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
a. Nama Lengkap : Ny. S
b. Usia : 78 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Janda
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku bangsa : Jawa
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Diagnosis Medis : Diabetes Melitus
i. Alamat : Sleman
2. Keluarga atau Orang lain yang lebih penting/dekat yang dapat dihubungi :
a. Nama :-
b. Alamat :-
c. No. Telepon :-
d. Hubungan dengan klien :-
3. Riwayat Pekerjaanan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini :-
b. Pekerjaan sebelumnya : Buruh
c. Sumber pendapatan :-
d. Kecukupan pendapatan :-
4. Aktivitas Rekreasi
a. Hobi :-
b. Bepergian/wisata :-
c. Keanggotaan organisasi :-
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung :3
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir): (Tidak ada)
c. Kunjungan Keluarga : Jarang dikunjungi oleh keluarganya
A. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
 Frekuensi makan :3 kali sehari
Nafsu makan :Habis 1 porsi
Jenis makanan :Nasi, lauk, sayur
Kebiasaan sebelum makan :Minum air putih
Makanan yang tidak disukai :Tidak ada
Alergi terhadap makanan :Tidak ada
Pantangan makanan : Makanan manis
Keluhan yang berhubungan dengan makanan :Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : ± 4x sehari (pagi, siang,
sore, malam)
Kebiasaan BAK pada malam hari : Sebelum tidur
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :Tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu :1 kali sehari, pagi / siang hari
Konsistensi :Padat
Keluhan :Tidak ada
Pengalaman memakai laxatif/pencahar :Tidak pernah
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :1 kali dalam sehari
Pemakaian sabun (ya/tidak) :Ya
b. Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Jarang sikat gigi
Menggunakan pasta gigi :Ya
c. Cuci rambut
Frekuensi :2 Minggu sekali
Penggunaan shampo (ya/tidak) :Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :2 minggu sekali
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :Ya
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur :7 jam
Tidur siang :-
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :-
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga :Jarang
Nonton tv :Jarang
Berkebun/memasak :Tidak
Lain-lain :-
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama
pakai)
Merokok (ya/tidak) :Tidak
Minuman keras (ya/tidak) :Tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) :Tidak
Menggunakan jamu :Tidak
Menggunakan obat dalam periode yang cukup lama ( Ya / Tidak ) :Tidak
Urutan kronologis kegiatan sehari – hari
No Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Sarapan 15 menit
2. Mandi 5 menit
3. Mengobrol dengan teman -
4. Tidur siang -
5.. Menonton TV -

Riwayat alergi
Obat – obatan :Tidak ada
Makanan :Tidak ada
Alergi lain :Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
B. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : Ny.S menyatakan kedua kaki terasa nyeri saat
berjalan dan bergerak. Nyeri skala 4. Nyeri terasa berdenyut. Nyeri tidak
menjalar.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita: Ny.S mengatakan memiliki riwayat
diabetes dengan obat rutin Metformin 2x500 mg
b. Riwayat dirawat dirumah sakit :Tidak pernah
3. Pengkajian/ pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi,
dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) : Keadaan umum compos mentis
TD : 135/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,0ºC
b. BB/TB :45 kg/ 150 cm
c. Rambut : Warna hitam beruban dan sedikit ikal
d. Mata : Simetris kanan dan kiri, mata kanan dan kiri masih dapat
berfungsi dengan baik
e. Telinga : Simetris kanan dan kiri, telinga berfungsi dengan baik
f. Mulut, gigi, dan bibir :mukosa bibir basah, beberapa gigi mulai
tanggal
g. Dada : Tidak ada lesi ataupun memar, tidak ada bunyi suara
tambahan
h. Abdomen : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites.
i. Kulit : Tekstur kulit kering
j. Ekstermitas atas : Tidak ada lesi dan tidak ada gangguan. Kuku jari
terlihat panjang dan kurang bersih
k. Ekstermitas bawah : Kedua kaki tampak kemerahan dan bengkak.
C. Hasil pengkajian khusus (Terlampir)
 1. Fungsi kognitif (pengkajian GDS)
Hasil : Skor 4 (Normal)
2. Status Fungsional (kemampuan IADL, LAWTON)
Hasil : Skor 4 (Mandiri)
3. Dukungan keluarga (APGAR)
Hasil : Skor 8 (Baik)
4. Pemantauan Risiko Jatuh Dewasa (MFS)
Hasil : Skor 30 (Risiko Jatuh Rendah)
D. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Baik
2. Penerangan : Baik
3. Sirkulasi udara : Baik
4. Keadaan kamar mandi dan WC : Baik
5. Pembuangan air kotor : Baik
6. Sumber air minum : Air galon
7. Pembuangan sampah : Dibakar
8. Sumber pencemaran : Tidak ada
9. Penataan halaman (kalau ada) : Tidak ada
10. Privasi : Baik
11. Risiko injuri : Tidak ada

E. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
- Ny.S mengatakan memiliki riwayat diabetes
- Ny.S mengatakan kadang bosan mengonsumsi obat Metformin
- Ny.S menyatakan kedua kaki terasa nyeri saat berjalan dan bergerak.
Nyeri skala 4. Nyeri terasa berdenyut. Nyeri tidak menjalar.
2. Data Objektif
- Ny.S tampak berjalan perlahan dan harus mencari pegangan saat
berjalan
- Ny.S tidak meminum obat Metformin pagi ini karena bosan
 - Kedua kaki Ny. S tampak kemerahan dan bengkak
- Ny. S kadang tampak meringis saat menggerakkan kaki atau berjalan
- Skor MFS: 65 (Risiko tinggi)
F. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Agen Nyeri akut
- Ny.S menyatakan kedua pencedera
kaki terasa nyeri saat fisiologis
berjalan dan bergerak. (Inflamasi)
Nyeri skala 4. Nyeri terasa
berdenyut. Nyeri tidak
menjalar.
DO :
- Ny. S kadang tampak
meringis saat
menggerakkan kaki atau
berjalan
- Kedua kaki Ny. S tampak
kemerahan dan bengkak
2. DS : Program terapi Ketidakpatuhan
- Ny.S mengatakan kadang kompleks
bosan mengonsumsi obat dan/atau lama
Metformin
DO :
- Ny.S tidak meminum obat
Metformin pagi ini karena
bosan
- Kedua kaki Ny. S tampak
kemerahan dan bengkak
3. DS : - Usia >65 tahun Risiko Jatuh
 DO :
- Skor MFS: 65 (Risiko
tinggi)
- Kedua kaki Ny. S
tampak kemerahan dan
bengkak

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Ketidakpatuhan berhubungan dengan program terapi kompleks dan/atau
lama (D.0114)
3. Risiko jatuh berhubungan dengan usia >65 tahun (D.0143)
H. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x kunjungan Observasi
agen pencedera panti diharapkan tingkat nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis (D.0077) (L.08066) menurun, dengan nyeri
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri

a. Keluhan nyeri cukup - Identifikasi respons nyeri non verbal

menurun (4) - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
b. Meringis cukup menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
(4)
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

TENS, hipnosis, akupresurm terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/ dingin,
terapi bermain)

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu

 ruangan, pencahayaan, kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

2. Ketidakpatuhan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri (I. 12361)

berhubungan dengan keperawatan selama 3x kunjungan Observasi
- Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
program terapi panti diharapkan tingkat
Terapeutik
kompleks dan/atau kepatuhan (L.12110) meningkat
- Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan
lama (D.0114) dengan kriteria hasil: baik
- Buat jadwal pendampingan keluarga untuk pergantian
a. Verbalisasi kemamuan menemani pasien selama menjalani program pengobatan,
mematuhi program jika perlu
- Dokumentasikan aktivitas selama menjalani program
perawatan atau
pengobatan
pengobatan cukup - Diskusikan hal hal yang dapat mendukung atau
menghambat berjalannya program pengobatan
 meningkat (4) - Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan
b. Verbalisasi mengikuti yang dijalani

anjuran cukup meningkat Edukasi

- Informasikan program pengobatan yang dijalani
(4)
- Informasikan manfaat yang akan di peroleh jika teratur
menjalani
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke
pelayan kesehatan terdekat, jika perlu

3. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)

berhubungan dengan keperawatan selama 2x kunjungan
Observasi
usia >65 tahun panti diharapkan tingkat jatuh - Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. Kondisi
(L.14138) menurun dengan fisik,fungsi kognitif dan riwayat perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
kriteria hasil:
a. Jatuh saat berdiri cukup Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamtan lingkungan (mis.
menurun (4)
Fisik,biologi,dan kimia),jiak memungkinkan
b. Jatuh saat berjalan cukup - Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
menurun (4) risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.commade
c. Jatuh saat naik tangga
chair dan pegangan tangan)
cukup menurun (4) - Gunakan perangkat pelindung (mis. Pengekangan fisik,rel
ramping,pintu terkunci,pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas
 (mis.puskesmas,polisi,damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis.timbal)

Edukasi
- Ajarkan individu,keluarga dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tan No. TINDAKAN RESPON TTD
ggal/ Dx
jam
Senin, 3 1 S:
- Mengidentifikasi lokasi,
April - Pasien menyatakan Lita
karakteristik, durasi,
2023 frekuensi, kualitas, kedua kaki terasa
intensitas nyeri
jam nyeri saat berjalan
- Mengidentifikasi skala
09.00 nyeri dan bergerak. Nyeri
skala 4. Nyeri terasa
- Mengidentifikasi
berdenyut. Nyeri
respons nyeri non verbal
tidak menjalar.
O:
- Pasien tampak sangat
berhati-hati saat
berjalan
- Pasien tampak
meringis saat berjalan
Senin, 3 2 - Mengidentifikasi S:
kepatuhan menjalani Lita
April - Pasien
program pengobatan
2023 - Mendiskusikan hal hal menyatakan
jam yang dapat merasa bosan
mendukung atau
10.00 minum obat
menghambat
berjalannya program setaip hari
pengobatan O:
- Menginformasikan
- Pasien tampak tidak
program pengobatan
yang dijalani antusias saat diajak
berdiskusi
Senin, 3 3 - Mengidentifikasi S:
April kebutuhan - Pasien Lita
keselamatan
2023 - Menyediakan alat menyatakan
jam bantu keamanan berusaha berjalan
lingkungan
11.30 dengan pelan
(mis.commade chair
dan pegangan tangan) O :
- Pasien
memegang pagar
pegangan saat
berjalan menuju
tanjakan
Selasa, 4 1 - Mengajarkan teknik S:
nonfarmakologis Lita
April - Pasien menyatakan
nafas dalam untuk
2023 mengurangi rasa nyeri kedua kaki terasa
jam - Menjelaskan nyeri saat berjalan
09.00 penyebab, periode, dan bergerak. Nyeri
dan pemicu nyeri
skala 3. Nyeri terasa
- Menjelaskan strategi berdenyut. Nyeri
meredakan nyeri
tidak menjalar
- Menganjurkan - Pasien menyatakan
memonitor nyeri
secara mandiri merasa lebih nyaman
setelah melakukan
nafas dalam
- Pasien menyatakan
sudah paham
bagaimana cara
mengurangi nyeri
O:
- Pasien dapat
mempraktekkan nafas
dalam
- Pasien tampak
meringis saat berjalan
Selasa, 4 2 - Mendiskusikan hal hal S:
yang dapat Lita
April - Pasien menyatakan
mendukung atau
2023 menghambat akan meminum obat
berjalannya program
jam Metformin rutin
pengobatan
11.00 - Menginformasikan - Pasien menyatakan
program pengobatan memahami manfaat
yang dijalani
pengobatan diabetes
- Menginformasikan
manfaat yang akan di yang rutin
peroleh jika teratur O:
menjalani
- Pasien tampak
kooperatif
Selasa, 4 3 - Memodifikasi S:
April lingkungan untuk - Pasien Lita
meminimalkan bahaya
2023 menyatakan
dan risiko
jam - Menyediakan alat berusaha berjalan
11.30 bantu keamanan dengan pelan
lingkungan (mis.
O:
pegangan tangan)
- Mennganjurkan - Pasien berjalan
menggunakan alas dengan pelan dan
kaki yang tidak licin
memegang
pegangan tangan
Rabu, 5 1 - Mengajarkan teknik S:
April nonfarmakologis - Pasien Lita

2023 imaginasi terbimbing menyatakan

jam untuk mengurangi rasa kedua kaki terasa
nyeri
09.30 nyeri saat
berjalan dan
bergerak. Nyeri
skala 3. Nyeri
terasa berdenyut.
 Nyeri tidak
menjalar.
O:
- Pasien tampak
meringis saat
berjalan
Rabu, 5 2 - Membuat komitmen S:
April menjalani program - Pasien Lita
pengobatan dengan
2023 menyatakan akan
baik
jam - Menganjurkan pasien minum obat rutin
10.30 melakukan konsultasi - Pasien
ke pelayan kesehatan
menyatakan akan
terdekat, jika perlu
ke Poliklinik jika
obat sudah habis
O:
- Pasien tampak
kooperatif
 J. EVALUASI
No. Hari/tanggal Evaluasi TTD
Dx Jam
1 Senin, 3 April S : Pasien mengatakan takut berjalan jauh karena
2023 matanya sudah tidak berfungsi dengan baik Lita

O : Pasien tampak sangat berhati-hati saat berjalan

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Senin, 3 April S :-
2023 O : Pasien tampak kurang bersih Lita

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3 Senin, 3 April S : Pasien mengatakan pandangan mata keruh
2023 O : Pasien tampak kesulitan melihat Lita

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1 Selasa, 4 April S : Pasien mengatakan takut tersandung saat
2023 Lita
berjalan
O : Pasien tampak sangat berhati-hati
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Selasa, 4 April S : Pasien hanya tampak tersenyum
2023 O : Pasien tidak antusias saat diskusi perawatan diri Lita

A : Masalah belum sebagian

P : Lanjutkan intervensi
3 Selasa, 4 April S : Pasien mengatakan mau melakukan aktivitas dan
2023 waktu istirahat Lita

O : Pasien tampak kooperatif

A : Masalah teratsi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1 Rabu, 5 April S : pasien mengatakan sudah memahami risiko
2023 tinggi bahaya lingkungan Lita

O : Pasien tampak kooperatif

 A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Rabu, 5 April S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan
2023 perawatan diri Lita

O : Pasien tampak kooperatif

A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 LAMPIRAN
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE
NO PERTANYAAN YA TIDAK SKOR
1. Pada dasarnya apakah Anda puas dengan YA TIDAK 1
hidup Anda ?
2. Apakah Anda mengurangi banyak kegiatan YA TIDAK 1
dan minat Anda ?
3. Apakah Anda merasa hidup Anda hampa ? YA TIDAK 0
4. Apakah Anda sering merasa bosan? YA TIDAK 1
5. Apakah biasanya Anda memiliki semangat YA TIDAK 1
yang bagus ?
6. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu YA TIDAK 0
yang buruk akan terjadi pada Anda ?
7. Apakah biasanya Anda merasa bahagia ? YA TIDAK 0
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK 1
9. Apakah Anda memilih tinggal di rumah, YA TIDAK 1
daripada pergi keluar dan melakukan hal –
hal yang baru ?
10. Apakah Anda merasa mempunyai lebih YA TIDAK 1
banyak masalah dengan ingatan Anda
dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah menurut Anda sangat YA TIDAK 0
menyenangkan bisa hidup hingga sekarang
ini ?
12. Apakah menurut Anda merasa sangat tidak YA TIDAK 0
berharga dengan kondisi Anda sekarang?
13. Apakah Anda merasa penuh semangat? YA TIDAK 0
14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak YA TIDAK 1
ada harapan?
15. Menurut Anda, apakah kebanyakan orang YA TIDAK 0
lebih baik daripada Anda?
Jumlah 4
SKOR 0 – 5 = Normal
SKOR >5 poin menunjukkan depresi
SKOR > 10 poin hampir selalu menunjukkan depresi
 PENGKAJIAN ACTIVITY DAILY LIVING
Dapat menggunakan telepon Skor Hasil
Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi 1 0
nomor
Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1 0
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1 1
Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0 0
Mampu pergi ke suatu tempat
Bepergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir 1 0
sendiri
Mengatur perjalanan sendiri 1 0
Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang 0 0
menyertai
Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0 0
Dapat berbelanja
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1 0
Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0 0
Sama sekali tidak mampu belanja 0 0
Dapat menyiapkan makanan
Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 1 0
Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan 0 0
Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup 0 0
Perlu disiapkan dan dilayani 0 0
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga
Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang – kadang 1 0
Mengerjakan pekerjaan ringan sehari – hari (merapikan tempat 1 1
tidur, mencuci piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari – hari 1 0
Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0 0
Dapat mencuci pakaian
Mencuci semua pakaian sendiri 1 0
Mencuci pakaian yang kecil 1 1
Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0 0
Dapat mengatur obat – obatan
Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 1 1
Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0 0
Dapat mengatur keuangan
Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 1 0
Mengatur keuangan sehari – hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank 1 0
untuk transaksi yang penting
Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang uang 0 0
Total 4
Skoring IADL
Dikerjakan oleh orang lain :0
Perlu bantuan sepanjang waktu :1
Perlu bantuan sesekali :2
Independen/mandiri :3–8

APGAR KELUARGA

NO. ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG – TIDAK

(2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1. A : Adaptasi 
Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada
keluarga (teman – teman_
saya untuk membantu pada
waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. P : Partnership 
Saya puas dengan cara
keluarga (teman – teman)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
 saya
3. G : Growth 
Saya puas bahwa keluarga
(teman – teman) saya
menerima & mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau
arah baru
4. A : Afek 
Saya puas dengan cara
keluarga (teman – teman_
saya mengekspresikan afek
dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti
marah, sedih atau
mencintai
5. R : Resolve 
Saya puas dengan cara
teman – teman saya
menyediakan waktu
bersama – sama
mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH 8
Nilai : 0 – 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai : 7 – 10 : Dukungan keluarga baik
Ny. S (78 tahun)
Tanggal : Senin, 3 April 2023 jam 09.00 Ruang Rawat : Wisma
Wukiratawu
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN
DEWASA
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse
Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0

jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 15
memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 30
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 0
pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 65
Risiko tinggi
Paraf & Nama Petugas yang Menilai Lita

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Ny. S (78 tahun)
Tanggal : Selasa, 4 April 2023 jam 09.00 Ruang Rawat : Wisma
Wukiratawu
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN
DEWASA
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse
Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0

jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 15
memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 30
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 0
pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 65
Risiko tinggi
Paraf & Nama Petugas yang Menilai Lita

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Ny. S (78 tahun)
Tanggal : Rabu, 5 April 2023 jam 09.00 Ruang Rawat : Wisma
Wukiratawu
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN
DEWASA
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse
Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0

jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 15
memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 30
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 0
pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 65
Risiko tinggi
Paraf & Nama Petugas yang Menilai Lita

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi