LAPORAN KASUS NY.

S DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2

DI RUANG DAHLIA 2 RSUP DR. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Diabetes

Disusun Oleh :

Galuh Ayu Nur Widati (P07120520016)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN

A. Riwayat Kesehatan

Nama : Ny. S
Alamat : Sardonoharjo, Ngaglik, Sleman
No. telephone/HP :-
Usia : 72 tahun.
Jenis kelamin : Wanita
Tipe Diabetes : DM Tipe 2
Lama menderita diabetes : >10 tahun
Riwayat diabetes dalam keluarga : tidak
Genogram :

Ny.Y Tn.S Ny.S Tn.W

Ny. T Ny. S Tn.R Tn.B Tn.K

Ny. W

Ket : : wanita : laki-laki : pasien X : Sakit + : meninggal

Sosial

Pendidikan terakhir : SLTA

Bahasa sehari-hari : Bahasa Daerah dan bahasa Indonesia
Status pernikahan : kawin
Sistem dukungan sosial : keluarga
Jenis pekerjaan : pensiunan
Hobi : -

Pola Makan
Makan teratur : ya
Frekuensi : 3x sehari
Minum : 1500cc sehari
Jenis : air putih, teh, air degan

Pemanis : Gula
Keluhan : Tidak ada keluhan makan

Komposisi makanan : Karbohidrat, protein, lemak, sayur, buah,

susu
Kategori makanan : seimbang
Siapa yang memasak : sendiri
Kebiasaan makan di : tidak
luar rumah

Frekuensi : -

Konsumsi Alkohol : tidak

Berapa banyak : -
Berapa sering : -

Merokok
tidak
Napza : tidak

Pengobatan Terakhir :
Novorapid 3-3-3 sehari

Tingkat Aktivitas Sehari-hari

Olahraga : tidak dapat olahraga karena kondisi penyakit
Frekuensi : -

Keterbatasan kemampuan
Tingkat keterbatasan :
(1) Kelumpuhan : tidak
(2) Gangguan Pendengaran : terdapat gangguan pendengaran
(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes :
Penurunan daya penglihatan : ya (glukoma)
Neuropati : (a) Perifer : tidak
(b) Otonom : tidak
Vaskuler : (a) Jantung : pasien memiliki riwayat CHF, Riwayat
NSTEMI pasang ring jantung pada tahun 2013.
(b) Kaki dan jari kaki : DVT dd selulitis cruris dekstra
Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : 1200cc
Seksualitas : tidak terkaji
(4) Mobilitas : aktivitas dirumah dibantu dengan kruk
(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) : pasien melakukan gerakan
involunter (menarik kaki) saat mendapat rangsang nyeri pada
kaki/ saat dilakukan perawatan luka
Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)

Pemeriksaan urine : tidak dilakukan

Pemeriksaan glukosa sendiri : iya
Frekuensi pemeriksaan : 2 hari sekali (dilakukan oleh anaknya)
Akurasi pemeriksaan gula darah : ya (GDS rerata di rumah 100 g/dl)
Akurasi/teknik pemberian insulin : ya
Jenis insulin :Rapid acting
Nama insulin yang digunakan : Novorapid
Frekuensi/dosis : 3-3-3 unit /hari.
Waktu pemberian : setelah makan

Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes

Dapat menyesuaikan dengan baik
Status mental : Harga diri (baik)
Self efficacy : baik
Optimisme : baik
Kontrol diri : baik
Rasa memiliki : baik

Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes

Edukasi Diabetes sebelumnya : ya
Bila ya kapan : pasien mendapat edukasi pada periode rawat inap
sebelumnya serta mendapatkan edukasi tiap kontrol di poli diabetes
Kehadiran dalam kelompok edukasi : tidak
Nama kelompok : -

Alasan pasien dirawat di rumah sakit :

Pasien mengeluh nyeri tungkai sejak 2 minggu SMRS dan memberat 2
HSMRS, terasa seperti ditusuk-tusuk dan memberat saat digunakan untuk
bergerak, Nyeri skala 4, nggreges (+), mual (+), muntah (+) 1x isi makanan

B. Pemeriksaan Fisik

(1) Inspeksi Umum

Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,7oC
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah saat duduk : 122/67 mmHg
Postural drop/hipostatik : tidak terkaji
Tinggi badan : 160cm Berat badan : 89kg
Riwayat penambahan/penurunan berat badan : tidak
IMT : 34,77 kg/m2 (Obesitas Grade I)
Gejala diabetes : merasa haus
Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) : 10-03-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Keton Negatif Negatif
 Protein 2+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilirogen Normal Normal
pH 5,5 4,5 -8,0
Sedimen
Yeast Like Cell 569 0,0-25,0 (Jamur)

Hasil pemeriksaan darah terakhir :

Tanggal Pemeriksaan Hasil

28-02-2021 GDS 155
04-03-2021 GDS 90

(2) Kulit
Hiperpigmentasi : ya, lokasi : pada bagian tungkai kaki (tibialis dekstra
bagian distal) dan pedis
Turgor kulit : kering mengelupas
Kelainan kulit : ya (kondisi luka gangren hitam dan kering, tidak
terdapat pus, terjadi perdarahan disekitar lokasi gangren saat
dilakukan perawatan luka)
Lokasi suntikan: t.a.k

(3) Mulut
Membran mukosa mulut : tidak terdapat stomatitis, mulut bersih,
tidak ada bau mulut

(4) Kaki dan Jari kaki

Suhu kaki dan jari kaki: dingin
Pengisian darah perifer : <2 detik
ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : - mmHg
ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : - mmHg
Hiperpigmentasi : ya
Tanda gangguan sirkulasi : terdapat gangren pada daerah tungkai
kanan dan pedis kanan
Kelemahan otot kaki : tidak
Ulkus : tidak

Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Gangren terjadi pada daerah tungkai (tibialis bagian distal) dan pedis
kanan, luka dialami pasien dari bulan Februari. Gangren berwarna hitam
dan dangkal pada tungkai dan pedis. Terjadi bleeding pada jaringan sekitar
gangren. Kaki kanan membengkak dan terlihat merah. Telapak kaki terjadi
hiperpigmentasi.
 Hilangnya sensasi : tidak
Edema di kaki : iya
Infeksi jamur antara jari kaki : tidak
Kondisi kuku : tidak rapi
Kebersihan kaki : bersih
Jenis kaos kaki : -
Sepatu : -

Kesimpulan Pengkajian/ Masalah Keperawatan :

Masalah kolaborasi :
Risiko hipoglikemia
Risiko HHNK-Coma
Risiko DKA

Tanggal pengkajian : Selasa, 10 Maret 2021

Tanda tangan perawat yang mengkaji :

(Galuh Ayu Nur Widati)

 Format Pengkajian Kaki Dibetik

Nama : Ny.S
Umur : 72 tahun
Alamat : Sleman

1. Komplikasi Diabetes: Neuropati perifer

2. Riwayat kesehatan Saat ini:
a. Adakah nyeri pada area betis saat berjalan dan menurun saat
istirahat (tidak)
b. Adakah perubahan kondisi sejak pertamakali kontrol dengan
sekarang (ya)
c. Adakah masalah dengan sepatu (tidak)
d. Apakah anda merokok (tidak)
3. Pemeriksaan kaki
Kondisi kuku, kulit Kaki kanan Kaki kiri
dan rambut kaki
Callus tidak Tidak
Corns tidak Tidak
Bunion tidak Tidak
Hammer Toes ya Tidak
Amputasi Tidak Tidak
Kuku
Penebalan Ya Ya
Infeksi jamur Tidak Tidak
Tumbuh kedalam Tidak Tidak
Kulit
Perabaan kaki ya ya
dingin
Kulit mengkilap tidak tidak
Kulit kering Ya Ya
Atrofi lemak sub tidak tidak
kutan
Rubor ya tidak
Pucat pada elevasi ya Tidak
Rambut kaki ya ya
ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: Ketidakstabilan kadar Resistensi insulin
- Pasien mengeluh glukosa darah (Diabetes Militus Tipe
mual 2)
- Pasien
mengatakan
sering merasa
haus

DO:
- GDS rerata di
rumah 100 g/dl
- Pemeriksaan
GDS tanggal 28-
2-2021 : 155g/dl
- Pemeriksaan
GDS tanggal 4-3-
2021 : 90 g/dl
DO: Gangguan integritas Perubahan perfusi
- Terdapat gangren jaringan perifer (DVT Cruris
pada tungkai dan Dekstra)
pedis kanan
berwarna hitam
dan kering
- Terjadi bleeding
pada sekitar
gangrene saat
dilakukan
perawatan luka
- Telapak kaki
mengalami
hiperpigmentasi
DO: klien terlihat Nyeri Akut Agen pencedera
meringis menahan biologis (luka gangren
sakit di tungkai dan pedis
kanan)
DS:
- Klien
mengatakan
nyeri pada
tungkai
- P: saat
digunakan untuk
bergerak
- Q: seperti
ditusuk-tusuk
- R: tungkai dan
 pedis kanan
- S: nyeri skala 4
- T: sejak 2
minggu
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No DIAGNOSA PERENCANAAN
Tgl/ Jam Dx KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD
Senin, 8 1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan Luka (I.14564) GALUH
Maret 2021 integritas jaringan selama 5x24 jam, integritas jaringan Observasi : AYU
10.00 b.d perubahan klien meningkat (L.07056) dengan - Monitor Karakteristik Luka
perfusi perifer kriteria hasil: - Monitor tanda infeksi
1. Kerusakan kulit cukup menurun Terapeutik :
(4) - Lepaskan balutan dan plester secara
2. Perfusi jaringan cukup perlahan
meningkat (4) - Bersihkan luka dengnan NaCl 0,9%
3. kemerahan cukup menurun (4) - Bersihkan jaringan
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Ganti balutan sesuai eksudat dan drainase

Edukasi :
- Jelaskan tanda gejala infeksi
Kolaborasi :
- Kolaborasi antibiotic jika perlu
Senin, 8 2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238) GALUH
Maret 2021 agen pencedera selama 5 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi : AYU
10.00 biologis (luka nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria - Identifikasi skala, karakteristik, lokasi,
gangrene pada hasil: intensitas nyeri
tungkai dan pedis 1. Keluhan nyeri cukup menurun (4) - Identifikasi faktor yang memperberat
kanan) 2. Meringis cukup menurun (4) nyeri
3. Frekuensi nadi cukup membaik Terapeutik :
(4) - Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri (nafas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat
 rasa nyeri
Edukasi :
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi :
- Kelola terapi analgetik
Senin, 8 3. Ketidakstabilan Setelah 3x24 jam, Kestabilan kadar Manajemen Hiperglikemia (I.030115)
Maret 2021 kadar glukosa glukosa drah meningkat (L.05022) Observasi: GALUH
10.00 darah dengan kriteria hasil: - Identifikasi kemungkinan penyebab AYU
1. Rasa haus cukup menurun (4) hiperglikemia
2. Kadar glukosa dalam darah cukup - Monitor kadar glukosa darah
membaik (4) - Monitor tanda gejala hiperglikemia
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan monitor kadar gula darah
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet
- Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
- Kelola pemberian insulin
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 Tanggal/ja No Pelaksanaan Evaluasi Proses
m DX
pelaksanaan
Senin, 8 Maret 1 Jam 08.00 Jam 08.30
2021 Melakukan Perawatan Luka DS: Klien mengatakan nyeri saat dilakukan
10.00 perawatan luka
DO:
- Luka tampak kehitaman pada area
tungkai dan pedis kanan
- Tidak terdapat pus
- Kaki terlihat bengkak dan kemerahan
- Terjadi bleeding di area sekitar gangren
- Terjadi hiperpigmentasi pada telapak
kaki pasien
- Kulit sekitar luka kering
- Luka dikompres menggunakan NaCl
0,9%
Luka dibalut menggunakan kassa steril
dan kassa gulung (GALUH AYU)

2 Jam 08.30 Jam 08.45

Mengajarkan klien teknik nafas dalam DS:
Klien mengatakan nyeri agak mendingan, skala
nyeri 4
DO:
- klien klien dapat melakukan teknik nafas
dalam dengan benar
- TD: 122/67 mmHg
- S: 36,7 °C
- N: 88 x/mnt
- RR: 20x/mnt

(GALUH AYU)

3 Jam 09.15 Jam 09.20

Menyuntikkan insulin novorapid 3 IU
rute SC
DS:
- klien mengatakan tidak nyeri pada lokasi
suntikan
- klien mengatakan tidak ada rasa lemas
setelah disuntik insulin
CATATAN PERKEMBANGAN
HR/
Dx.
TGL/ Kep PELAKSANAAN
EVALUASI
JAM/ (S O A P)
SHIF
Senin, Jam 09.00
08-03- 1 Jam 08.30
DS: Klien mengatakan nyeri saat dilakukan
2021 Melakukan Perawatan
perawatan luka
Pagi Luka
(07.30- DO:
15.30) (GALUH AYU) - Luka tampak kehitaman pada area
tungkai dan pedis kanan
- Tidak terdapat pus
- Kaki terlihat bengkak dan kemerahan
- Terjadi bleeding di area sekitar gangren
- Terjadi hiperpigmentasi pada telapak
kaki pasien
- Kulit sekitar luka kering
- Luka dikompres menggunakan NaCl
0,9%
- Luka dibalut menggunakan kassa
steril dan kassa gulung
A:
Masalah gangguan integritas jaringan
teratasi sebagian
P:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Lakukan perawatan luka pada
keesokan harinya (Selasa, 09-03-2021)
(GALUH AYU)
 Jam 08.30 Jam 08.45
2
Mengajarkan klien S:
teknik nafas dalam Klien mengatakan nyeri agak mendingan,
(GALUH AYU) skala nyeri 4
O:
- klien klien dapat melakukan teknik
nafas dalam dengan benar
- TD: 122/67 mmHg
- S: 36,7 °C
- N: 88x/mnt
- RR: 20x/mnt
A:
Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P:
- Observasi karakteristik nyeri,
intensitas, skala nyeri, lokasi, kualitas
nyeri
- Kelola terapi analgetik (jika perlu)

(GALUH AYU)
Jam 09.15 Jam 09.20
Menyuntikkan insulin S:
novorapid 3 IU rute - klien mengatakan tidak nyeri pada
SC lokasi suntikan
(GALUH AYU) - klien mengatakan tidak ada rasa lemas
setelah disuntik insulin
O:
- tidak terdapat kemerahan pada lokasi
suntikan
A:
Masalah Ketidakstabilan kadar glukosa
darah teratasi sebagian
P:
Kelola terapi insulin sesuain program

(GALUH AYU)
Selasa, 9 3 Jam 13.00 Jam 13.10
Maret Menyuntikkan insulin S:
2021 novorapid 3 IU rute - klien mengatakan tidak nyeri pada
SC lokasi suntikan
- klien mengatakan tidak ada rasa lemas
Jam 13.10 setelah disuntik insulin
Mengedukasi klien - klien dan keluarga mengatakan akan
dan keluarga tentang mematuhi diet terkait diabetes
kepatuhan terhadap O:
diet - tidak terdapat kemerahan pada lokasi
(GALUH AYU) suntikan
- Klien dan keluarga dapat menjelaskan
kembali makanan yang sebaiknya
dikurangi untuk penderita diabetes
A:
Masalah Ketidakseimbangan kadar
glukosa darah teratasi sebagian
P:
Kelola pemberian terapi Novorapid 3 IU

(GALUH AYU)
2 Jam 13.20 Jam 13.30
Mengobservasi S:
karakteristik nyeri, Klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri
skala nyeri, intensitas seperti ditusuk-tusuk pada tungkai kanan,
nyeri, frekuensi nyeri memberat saat digunakan untk berpindah
(GALUH AYU) posisi, skala nyeri 3
O:
- TD: 120/61 mmHg
- N: 76 x/mnt
- S: 36,4 °C
- RR: 22 x/mnt
A:
Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P:
Observasi karakteristik, skala, intensitas,
lokasi nyeri
(GALUH AYU)
Rabu, 10 1 Jam 09.00 S: Klien mengatakan nyeri saat dilakukan
Maret Melakukan Perawatan perawatan luka
2021 Luka O:
(GALUH AYU) - Luka tampak kehitaman pada area
tungkai dan pedis kanan
- Tidak terdapat pus
- Kaki terlihat bengkak dan kemerahan
- Terjadi bleeding di area sekitar gangren
- Terjadi hiperpigmentasi pada telapak
kaki pasien
- Kulit sekitar luka kering
- Luka dikompres menggunakan NaCl
0,9%
- Luka dibalut menggunakan kassa
steril dan kassa gulung
A:
Masalah Gangguan Integritas jaringan
teratasi sebagian
P:
- Lakukan perawatan luka keesokan
harinya
- Monitor tanda dan gejala infeksi

(GALUH AYU)

3 Jam 10.30 S:
Mengelola terapi - klien mengatakan tidak nyeri pada
Novorapid 3 IU rute lokasi suntikan
SC - klien mengatakan tidak ada rasa lemas
setelah disuntik insulin
O:
- tidak terdapat kemerahan pada lokasi
suntikan
A:
Masalah ketidakseimbangan kadar
glukosa darah teratasi sebagian
P:
- Observasi tanda kenaikan/penurunan
kadar glukosa darah
- Kelola terapi novorapid 3 IU sesuai
program

(GALUH AYU)
2 Jam 12.00 S:
Mengobservasi - klien mengatakan nyeri berkurang
karakteristik, skala 3, nyeri terasa seperti ditusuk-
intensitas, skala nyeri tusuk pada tungkai kanan, nyeri
(GALUH AYU) timbul saat digunakan berpindah
posisi
O:
- TD: 135/66 mmHg
- S: 36,5°C
- N: 71 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Observasi karakteristik, lokasi, intensitas,
skala nyeri
(GALUH AYU)