RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN

ULKUS DIABETIKUM

OLEH :

YOHANES FRANSISKUS, S.Kep

NIM. 20.300.0116

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. S DENGAN

ULKUS DIABETIKUM DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS

OLEH :

YOHANES FRANSISKUS, S.Kep

NIM. 20.300.0116

Banjar,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Agustina Lestari, Ns, M.Kep) (Widya Astuti, S.Kep, Ns)

 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. S DENGAN
ULKUS DIABETIKUM DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS

I. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 Tahun
Status Marital : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jalan Barito No 49
Tanggal Masuk RS : 13 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2021
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum

Penanggung jawab
Nama : Ny. B
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Isteri

Keluhan Utama : Pasien mengatakan ada luka di kaki kanan di antara

Riwayat penyakit sekarang :
jempol kaki dan telunjuk kaki karena gesekan
sendal jepit, terasa nyeri sekali, melepuh dan ada
nanah, pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus
Pasien datang pada tanggal 13 Desember 2021
pada pukul 07.15 WIB diantar keluarga ke IGD.
 Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan
sela digiti 1 dan 2, melepuh dan bernanah karena
gesekan sendal jepit dan nyeri berat dengan visual
analog scale 8. Saat dilakukan pemeriksaan GDS
hasil HIGH. Pasien memiliki riwayat penyakit
kencing manis. Pasien juga mengatakan sering
BAK, mudah lapar dan mudah haus.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.
Riwayat penyakit keluarga : Dalam riwayat kesehatan keluarga, pasien
mengatakan orang tuanya dulu meninggal
dikarenakan diabetes melitus
Aktivitas sehari-hari : Pasien terlihat dibantu saat berjalan karena adanya
luka melepuh dan bernanah di kaki kanan disertai
nyeri berat.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Pasien terlihat sakit sedang, Pasien terlihat
meringis kesakitan. Pasien terlihat dibantu saat
berjalan ke IGD. Terlihat kaki kanan sela digiti 1
dan 2 melepuh dan ada nanah. TTV; TD: 110/60
mmHg, HR: 82x/m, RR; 23 x/m, T: 370C
Kesadaran : GCS 15, compos mentis
Skala Aktivitas :
Kemampuan Merawat
0 1 2 3 4
Diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat
√
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Keterangan : 0 = mampu merawat diri secara penuh
1 = memerlukan penggunaan alat
2 = memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
 3 = memerlukan bantuan, pengawasan orang lain
dan peralatan
4 = sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan
Pemeriksaan Nyeri : P (provocative) : Nyeri timbul karena kerusakan
jaringan kulit sehat
Q (quality) : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (region) : di kaki kanan sela digiti 1 dan 2
S (skala) : 8 (VAS)
T (time) : nyeri berlangsung terus-menerus
 Kepala : Normal
 Rambut : Tersebar merata, warna hitam.
 Mata : Tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata,
konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, tidak ada
nyeri tekan.
 Telinga : Bentuk normal, posisi simetris, tidak ada sekret,
tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada
gangguan fungsi pendengaran.
 Hidung : Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan
nyeri tekan.
 Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
kelainan.
 Dada : Tidak ada benjolan pada dada, merah(-),
bengkak(-)
 Abdomen : Tidak ada pembesaran hati, tidak teraba massa,
konsistensi abdomen lunak dan tidak ada nyeri
tekan
 Ekstremitas : Tidak ada gangguan pada ekstremitas. Tidak ada
edeme di kedua tungkai atas dan bawah. Terlihat
kaki kanan di sela digiti 1 dan 2 ada luka melepuh
dan bernanah
 Sistem Pernafasan : Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan, frekuensi
nafas 23x/ menit, irama teratur, tidak ada sesak dan
batuk, suara nafas vesikuler
Sistem Kardiovaskuler : Nadi 82x/ menit, iramanya teratur, denyut jantung
kuat, TD 110/60 mmHg. Tidak terlihat
pembesaram vena jugularis. Sirkulasi jantung
irama jantung regular, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Pemeriksaan penunjang : 1. Pemeriksaan GDS : 510 mg/ dL
2. Pemeriksaan Laboratorium :
a) Hematologi
- WBC = 18,05 10³/µl (5,00 – 10,00)
- NEUTROFIL = 8,00 % (2,00-7,50)
- HEMOGLOBIN = 11,00 g/ dL (12,00-17,4)
- PLT = 150 10³/µl (150-400)
Terapi medis : Ceftriaxone 1 gr / IV (Skin test), Omeperazole 1
vial / IV, Metamizole 1 ampul / IV
Data Subjektif : Pasien mengatakan ada luka di kaki kanan di antara
jempol kaki dan telunjuk kaki karena gesekan
sendal jepit, terasa nyeri sekali, melepuh dan ada
nanah, pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus. Pasien juga mengatakan
sering BAK, mudah lapar dan mudah haus

Data Objektif : Pasien terlihat sakit sedang, Pasien terlihat

meringis kesakitan. Pasien terlihat dibantu saat
berjalan ke IGD. Terlihat kaki kanan sela digiti 1
dan 2 melepuh dan ada nanah. TTV; TD: 110/60
mmHg, HR: 82x/m, RR; 23 x/m, T: 370C. GCS
15, compos mentis.
.
Skala Aktivitas
 Kemampuan Merawat
0 1 2 3 4
Diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat
√
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √

P (provocative) : Nyeri timbul karena kerusakan

jaringan kulit sehat
Q (quality) : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (region) : di kaki kanan sela digiti 1 dan 2
S (skala) : 8 (VAS)
T (time) : nyeri berlangsung terus-menerus
WBC = 18,05 10³/µl (5,00 – 10,00)
NEUTROFIL = 8,00 % (2,00-7,50)
HEMOGLOBIN = 11,00 g/ dL (12,00-17,4)
Ceftriaxone 1 gr / IV (Skin test), Omeperazole 1
vial/ IV, Metamizole 1 ampul / IV
A. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan ada
luka di kaki kanan di
antara jempol kaki dan
telunjuk kaki karena
gesekan sendal jepit,
terasa nyeri sekali,
melepuh dan ada nanah,
pasien mengatakan
memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus
 DO :
- Pasien terlihat
meringis kesakitan.
- P (provocative) :
Nyeri timbul karena
kerusakan jaringan
kulit sehat
- Q (quality) : nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R (region) : di kaki
kanan sela digiti 1
dan 2
- S (skala) : 8 (VAS)
- T (time) : nyeri
berlangsung terus-
menerusTTV : TD:
100/70 mmHg, HR:
88x/m, RR; 23 x/m,
T: 360C.
2 DS: Peningkatan paparan Resiko Infeksi
Pasien mengatakan ada organisme patogen
luka di kaki kanan di lingkungan
antara jempol kaki dan
telunjuk kaki karena
gesekan sendal jepit,
terasa nyeri sekali,
melepuh dan ada nanah,
pasien mengatakan
memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus
DO:
- Terlihat kaki kanan
 pasien sela digiti 1
dan 2 melepuh dan
ada nanah. TTV; TD:
110/60 mmHg, HR:
82x/m, RR; 23 x/m,
T: 370C
- WBC = 18,05 10³/µl
- NEU = 8,00 %
- Ceftriaxone 1 gr / IV
3 DS : Genetik, pola hidup Ketidakstabilan gula
Pasien mengatakan ada darah dalam tubuh
luka di kaki kanan di Disfungsi pankreas
antara jempol kaki dan
telunjuk kaki karena Resistensi insulin
gesekan sendal jepit,
terasa nyeri sekali, Hiperglikemia
melepuh dan ada nanah,
pasien mengatakan Ketidakstabilan gula
memiliki riwayat darah dalam tubuh
penyakit diabetes
melitus. Pasien juga
mengatakan sering BAK,
mudah lapar dan mudah
haus
DO :
- Kadar glukosa darah :
510 mg/ dL
B. Nursing Care Plan (NCP)
NO DIAGNOSA NOC NIC Rasional
. KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi :
berhubungan dengan  Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Membantu dalam
agen cedera fisik  Pain Control secara komprehensif mendiagnosa dan
 Comfort Level termasuk lokasi, menentukan tindakan yang
Setelah dilakukan tindakan karakteristik, durasi, akan dilakukan
keperawatan selama 1 x 60 menit frekuensi, kualitas dan
pasien tidak mengalami nyeri atau faktor presipitasi 2. Mengindikasikan
nyeri berkurang, dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi kebutuhan untuk
Indikator IR ER nonverbal dan intervensi dan juga tanda-
 Mengenali kapan 2 4 ketidaknyamanan tanda perkembangan
nyeri terjadi resolusi komplikasi
 Faktor Penyebab 2 4

 Melaporkan nyeri 3. Pasien dan keluarga dapat

yang terkontrol 2 4 3. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi
 Menggunakan untuk mencari dan kebutuhan untuk
analgesik yang 2 4 menemukan dukungan pengurangan nyeri seperti
direkomendasika teknik nafas dalam,
n 4. Untuk mengurangi
 intensitas nyeri serta
Ket : 4. Tingkatkan istirahat mempercepat
penyembuhan
1. Deviasi berat dari kisaran
5. Tindakan dilakukan untuk
normal
mengatasi atau
2. Deviasi yang cukup, cukup
5. Ajarkan teknik menghilangkan nyeri
berat dari kisaran normal
manajemen nyeri non dengan pendekatan non-
3. Deviasi sedang dari kisaran
farmakologi farmakologi. Tindakan ini
normal
dapat digunakan sebagai
4. Deviasi ringan dari kisaran
pelengkap dalam
normal
pemberian analgesik,
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
tetapi tindakan non
normal
farmamkologi tidak
ditujukan sebagai
pengganti analgesik
6. Membantu mengurangi
rasa nyeri dan
memberikan rasa nyaman

6. Berikan analgetik untuk

 mengurangi nyeri

2 Resiko infeksi Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi :

berhubungan  Immune status 1. Pertahankan teknik 1. Agar mengurangi
dengan peningkatan  Knowledge : infection control aseptik terjadinya kontaminasi
paparan organisme  Risk control akibat bakteri
patogen lingkungan Setelah dilakukan tindakan 2. Tingkatkan intake 2. Asupan nutrisi yang baik
keperawatan selama 1 x 60 menit nutrisi akan meningkatkan
pasien tidak mengalami infeksi imunitas tubuh
dengan kriteria hasil : 3. Antibiotik berperan dalam
Indikator IR ER 3. Kolaborasi dengan merangsang tubuh untuk
 Pengetahuan 3 4 dokter pemberian terapi mengeluarkan antibodi
tentang resiko antibiotik yang bertujuan untuk
 Memonitor 3 4 menghancurkan pathogen
faktor resiko dari penyebab infeksi
perilaku personal 4. Dengan mengetahui tanda
 Mengembangkan 3 4 4. Monitor tanda dan gejala dan gejala infeksi sistemik
strategi kontrol infeksi sistemik dan dan local maka petugas
resiko yang lokal dapat mengambil tindakan
efektif lebih lanjut agar infeksi
 Mengatur 3 4 tidak semakin parah
 strategi 5. Intake cairan yang adekuat
pengontrolan 5. Dorong masukan cairan membantu tubuh dalam
resiko seperti mempercepat masa
yang dibutuhkan penyembuhan
 Berkomitmen 6. Istirahat yang cukup dapat
3 4
dengan strategi 6. Dorong istirahat meningkatkan imunitas
kontrol resiko tubuh
yang
direncanakan
 Memodifikasi 3 4
gaya hidup
untuk
mengurangi
resiko
 Memonitor 3 4

perubahan status
kesehatan

3 Ketidakstabilan Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi :

gula darah dalam  Immune status 1. Identifikasi kemungkinan 1. Agar perawat dapat
tubuh berhubungan  Knowledge : infection control penyebab hiperglikemia menemukan cara
dengan  Risk control pencegahan yang tepat
hiperglikemia Setelah dilakukan tindakan agar hiperglikemia tidak
keperawatan selama 1 x 60 menit gula terjadi lagi
darah dalam tubuh pasien menjadi 2. Monitor tanda dan gejala
stabil dengan kriteria hasil : hiperglikemia (polidipsi, 2. Untuk mengetahui
- Kadar gula darah pasien membaik polifagia, polyuria, tanda dan gejala
Indikator IR ER malaise, pandangan hiperglikemia pada
 Kadar glukosa 1 3 kabur, sakit kepala) pasien sehingga
darah perawat bisa lebih
kritis dalam
Normal (3) : sebelum makan (SM) <
menganalisa tanda
85, menjelang tidur < 110
3. Monitor intake dan output dan gejala yang
Pra Diabetes (2) : SM 85-130, MT
cairan dimiliki pasien
110-140
Diabetes (1) : SM > 130, MT > 140
3. Pasien yang memiliki
riwayat DM akan
4. Kolaborasi dengan dokter
sering BAK, sehingga
pemberian insulin
BAK yang normal
menandakan DM
terkontrol
 4. Insulin merupakan
produk yang
dihasilkan oleh
pancreas dengan
tujuan
menngendalikan gula
darah dalam tubuh.
Untuk orang DM
insulin tidak
dihasilkan dengan
baik

C. Implementasi dan Evaluasi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
1 Nyeri akut berhubungan dengan Intervensi : S:
agen cedera fisik 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Pasien mengatakan nyeri masih ada di
 komprehensif termasuk lokasi, kaki kanan di antara jempol kaki dan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas telunjuk kaki karena gesekan sendal
dan faktor presipitasi jepit, terasa nyeri sekali, melepuh dan
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan ada nanah.
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien dan keluarga untuk O :
mencari dan menemukan dukungan - Pasien terlihat masih meringis
4. Mengajarkan teknik manajemen nyeri kesakitan.
non farmakologi : - P (provocative) : Nyeri timbul
5. Meningkatkan istirahat karena kerusakan jaringan kulit
6. Memberikan ebagian untuk - Q (quality) : nyeri masih seperti
mengurangi nyeri ditusuk-tusuk
- R (region) : di kaki kanan sela
digiti 1 dan 2
- S (skala) : 6 (VAS)
- T (time) : nyeri kadang-kadang
timbul
- TTV : TD: 115/70 mmHg, HR:
84x/m, RR; 23 x/m, T: 37⁴C.
 A:
Masalah keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik
teratasi ebagian.
Indikator IR ER
 Mengenali kapan 3 4
nyeri terjadi
 Faktor Penyebab 3 4

 Melaporkan nyeri
yang terkontrol 3 4

 Menggunakan
analgesik yang 3 4

direkomendasika
n

P:
Lanjutkan tindakan keperawatan 1-6
2 Resiko infeksi berhubungan 1. Mempertahankan teknik aseptik S:
dengan peningkatan paparan 2. Meningkatkan intake nutrisi Pasien mengatakan masih ada luka di
organisme patogen lingkungan 3. Berkolaborasi dengan dokter kaki kanan di antara jempol kaki dan
pemberian terapi antibiotik telunjuk kaki karena gesekan sendal
 4. Memonitor tanda dan gejala infeksi jepit, terasa nyeri sekali, melepuh dan
sistemik dan lokal ada nanah.
5. Mendorong masukan cairan
6. Mendorong istirahat O:
- TTV : TD: 115/70 mmHg, HR:
84x/m, RR; 23 x/m, T: 37⁴C
- WBC = 18,05
- NEU = 8,00
- Ceftriaxone 1 gr / IV
A:
Masalah keperawatan resiko infeksi
berhubungan dengan peningkatan
paparan organisme patogen
lingkungan belum teratasi
P:
Lanjukan intervensi keperawatan 1- 6
3 Ketidakstabilan gula darah dalam 1. Mengidentifikasi kemungkinan S:
tubuh berhubungan dengan penyebab hiperglikemia Pasien mengatakan masih ada luka di
hiperglikemia 2. Memonitor tanda dan gejala kaki kanan di antara jempol kaki dan
hiperglikemia (polidipsi, polifagia, telunjuk kaki karena gesekan sendal
polyuria, malaise, pandangan kabur, jepit, terasa nyeri sekali, melepuh dan
 sakit kepala) ada nanah, pasien mengatakan
3. Memonitor intake dan output cairan memiliki riwayat penyakit diabetes
4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian melitus. Pasien juga mengatakan
insulin masih sering BAK, mudah lapar dan
mudah haus

O:
- Kadar glukosa darah 335 mg. dL

A:
Masalah keperawatan ketidakstabilan
gula darah dalam tubuh berhubungan
dengan hiperglikemia belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan 1-4
(NANDA, 2014)