ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)

Di RUANG LUKAS B.1

RS PALANG BIRU GOMBONG

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 81 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Suku : Jawa

Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong

Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)

No. RM : 104888

Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00

Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
 Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01

Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)

b. Keluhan tambahan

Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya, pasien
mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit, keluarga pasien mengatakan
bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.

d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum sampai
di rawat di RS.

e. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang
memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu keluarganya
yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi

a. Sebelum sakit

1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi

2) Minum : 6 – 7 gelas sehari (air putih dan teh)

b. Selama sakit

1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis ½ porsi

2) Minum : 5 – 6 gelas ukuran 200 cc, infus ± 900 CC jenis RI.

c. Pola Eliminasi

1) Sebelum sakit

a) BAB normal ± 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.

b) BAK normal ± 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan

2) Selama Sakit

a) BAB cair ± 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.

b) BAK cair ± 6-8 kali sehari, bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √

Mandi √

Torleting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √
2) Selama sakit
Ambulasi/ Rom √

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Keterangan:

0: Mandiri

Makan/ Minum √ 1: Dibantu alat

Mandi √ 2: Dibantu orang

lain

Torleting √
Dibantu orang
Berpakaian √ 3:
lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √ 4: Tergantung

Ambulasi √ Total

e. Pola Tidur dan Istirahat

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari

2) Selama sakit

Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f. Pola Persepsual

(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)

1) Sebelum sakit

a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua

b) Penglihatan pasien sudah kabur

c) Pengecapan pasien masih baik

d) Sensasi pasien masih baik

2) Selama sakit

a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua

b) Penglihatan pasien sudah kabur

c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit

d) Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri

1) Sebelum sakit

a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan

b) Konsep Diri : -

2) Selama sakit

a) Klien terlihat lemah dan pucat

b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan, sering
bertanya sesuatu tentang penyakitnya
h. Pola Seksual dan Reproduksi

1) Sebelum sakit

Pasien sudah menopouse

2) Selama sakit

Pasien tidak memiliki gairah seksual

i. Pola Peran Hubungan

1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.

2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan keluarganya,
terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.

3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress

1) Sebelum sakit

Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar

2) Selama sakit

Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.

1) Sebelum sakit

Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah

2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien selalu
berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : cukup

b. Kesadaran : composmetis

c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg

-N : 87 x/menit

-S : 36,60 C

-R : 23 x/menit

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala : mesochepal

b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek

c. Mata : reflek terhadap cahaya baik

d. Hidung : bersih, tidak ada polip

e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen

f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik

g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

h. Torak

Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal

Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara : 1)

Bronchial

2) Bronchovaskuler

3) Vaskuler

i. Abdomen

Inspeksi : Simetris

Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC

k. Kulit : bersih, turgor jelek

l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan kanan

terpasang infuse RL 20 Tpm

- bawah : tidak ada edema

5. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

GDS 106 mg/dl < 200

Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 – 0, 9

HB 13,7 gr % 12 – 14

Leukosit 6,800 /mk 400 – 11000

Eosonofil 2,00 % 1,00 – 3,00

Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 – 5,50

 Hematokrit 30,00 % 31,00 – 45,00

Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00 – 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari

Kesimpulan

- OMI anterior

- VES

Terapi Farmakologis

- Meloxilam 2x7,5 mg

- Captopril 2x2,5 mg

- Monacto 2x1/2 tab

- CPG 1x1 tab

- Ospal 1x1 tab

- Cefotaxime 2x1 gram

- Torasic 2x1 amp

B. Analisa Data

NO Data Problem Etiologi

1. DS : pasien mengatakan kepalnya terasa Nyeri akut Peningkatan tekanan

sakit dan lehernya terasa kaku vaskuler serebral

DO : -pasien terlihat menahan nyeri

-skala nyeri 7

Gangguan fungsi
penglihatan
DS : pasien mengatakan pandanganya
2. terlihat kabur da berkunang-kunang saat Resiko injuri
berdiri dan berjalan

DO : pasien terlihat sempoyongan saat

berjalan dan selalu berpegangan

DS : pasien mengatakan badannya terasa Penurunan cardiac

lemas dan susah untuk melakukan output
aktivitasnya secara mandiri
3. Intoleransi aktivitas
DO : - pasien terlihat bedres

-Pasien terlihat dibantu orang lain

saat melakukan aktivitas karena lelah

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien

mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan
pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

E. Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien

mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien
dapat berkurang, dengan kriteria hasil:

-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi

-sakit kepala terkontrol

1. Berikan kompres dingin pada dahi

R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis efektif
dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya

2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala

R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya

peningkatan vaskuler serebral

3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut

R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi

4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui

R : meningkatkan pengetahuan

5. Kolaborasi pemberian analgetik

R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri dapat
berkurang dengan criteria hasil:

-pasien mampu mengidentifikasi faktor – faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera

-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera

-pasien tidak mengalami injuri / jatuh

-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan

1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain

R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri

2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan

R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk mengontrol
perdarahan.

3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak

lelah

R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan menurunnya
penglihatan.

4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien

R : meningkatkan rasa nyaman,

 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri, Pasien
terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat melakukan
aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil

-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas

-menurunnya gejala – gejala intoleransi aktivitas

1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan
sesuai kebutuhan

R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba – tiba, memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.

2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy

R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu

kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang siang dan
sore

R : istirahat memungkinkan penghematan energy

4. Kolaborasi pemberian obat digixin

 R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.

F. Implementasi

Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf

Tanggal

14.01.2011 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh kepala

pusing dan leher kaku.
O8.00

-P: peningkatan tekanan

vaskuler
I Mengkaji nyeri pasien Q: nyeri seperti di remas

R: di kepala

S:7

T:saat bergerak dan

berjalan
 - KU pasien cukup

I,II,III Mengobservasi KU pasien - pasien mulai mengenal

lingkungan

- pasien istirahat dalam

posisi terlentang
II -Meorientasikan linkingan kepada
pasien
- pasien memahami
-Mempertahankan tirah baring
keteat dalam posisi berbaring

Obat masuk melalui IV

Mendorang pasien untuk melakukan

III aktivitas mandiri

Memberi injeksi

I Cetorolax 2X1 gram

TD: 200/100 mmHg
Torasix 2X1 amp
N: 86x/mnt

R: 23x/mnt
Mengukur TTV
S: 36,7 C
11.00 II

-Pasien lemas dan masih

berbaring di tempat tidur.

-skala nyeri 6

-Mengobservasi keadaan umum -Pasioen kooperatif saat di

15-01-2011 pasien lakukan kompres dingin

I.II.III -pasien tidur terlentang

14.00 -,Mengkaji skala nyeri

- member kompres air dingin

14.30 -pasien memahami

anjuran yang di brikan
-Mempertahankan klien pada posisi

Terlentang.
II
-Menganjurkan pasien untuk tetap
istirahat untuk menghemat energi’
-pasien dapat melakukan
tehnik menghilangkan
nyeri
-pasien nyaman pda posisi
tidur

-Melatih pasien tehnik relaksasi dan -pasien mendapat obat

distraksi analgesic

-pasien mulai istarahat

15.30 -Mengatur posisi klien pada posisi

I nyaman

-Memberi obat analgesic

16.00
-Mengajurkan pasien untuk
mengistirahatkan mata
20.00

-pasien Nampak lebih

rileks
21.00
-KU cukup
II

-pasien tidur dalam posisi

-,Mengkaji skala nyeri dengan skala 4 terlentang
 -Mengobservasi KU pasien

-pasien berlatih ROM

-Mempertahankan klien pada posisi

Terlentang.
16-01-2011 -pasien bias melakukan
tekhnik menghilangkjan
14.00 I rasa nyeri
-Membantu ROM pada pasien
-pasien kooperatif
’

-Melatih pasien tehnik relaksasi dan

distraksi -pasien mendapat
14.30 analgetik

-TD :180/70mmHg
- minimalkan aktivitas yang
15.30 menyebabkan nyeri -N : 87x/m

- member obat analgetik -S :36,5

-R : 24x/m

- mengukur TTV -pasien istirahat

III -pasien sudah tidak nyeri

I
-Mengajurkan pasien untuk istirahat

-Mengkaji nyeri pasien skala

I,II,III

II
 I

G. Evaluasi

Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf

jam

16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa saat

berjalan

O: Pasien terlihat menahan nyeri

Skala nyeri 7

A: Masalah nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,5

S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-kunang

II
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur

A:Masalah resiko injuri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,4

S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas

secara mandiri
III O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,4

S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang

O: Pasien terlihat sudah lebih rileks

17/01/2011 I Skala nyeri 7

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan berkunang-

kunang

O: Pasien terlihat sempoyongan

II
A:Masalah resiko injuri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,4

S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa melakukan

aktifitas seperti duduk dan minum

O: Pasien sudah Nampak bertenaga

III
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

O: Pasien sudah Nampak lebih rileks

A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi

18/01/2011 I P: Hentikan intervensi
 S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika
berdiri terlalu lama

O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur

A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian

II
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4

S: Pasien mengatakan badanya masih lemas

O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya

A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1, 2
III