ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS 8

Disusun untuk Memenuhi Tugas Panum Keperawatan Dasar

Dosen Pengampu: Dr. Risnah, S.Kep., Ns., M.Kes

OLEH:

MIA MAULYDIA
NIM.70300117022

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 77 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Muh. Yamin Lr.9 no 9
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Dakka/303
No. RM 066222
Tgl/Jam Masuk : 19 Februari 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 02 Maret 2021/17.15 WITA
Diagnosa Medis : Sirosis Hati Decompensata
(SHD),
Hepatitis virus B, Gastropati
Hipertensi Portal
Cara Masuk : ( )Berjalan (√) Kursi Roda ( )Brankar
Kiriman Dari Poli Klinik : IGD
Pindahan Dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan mual muntah
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan mual muntah setiap ada
makanan yang masuk ke mulutnya, Klien
mengatakan kemarin malam sempat mengalami
BAB encer sebanyak 4 kali dan hari ini belum
pernah BAB, Klien mengatakan nyeri pada
perut, klien mengeluh lemas
 (√ ) Tidak permah opname ( ) Pernah opname dengan sakit :
Pernah mendapat pengobatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
BB sebelum sakit : Tidak dikaji
Pernah operasi : Klien mengatakan pernah dilakukan
pengambilan cairan pada perut / Pungsi
Cairan Asites
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V6M5
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak
Pasca operasi : Pungsi Cairan
Asites

D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,70 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak

- Gambaran nyeri
P : Nyeri dirasakan karena klien mengalami sirosis hati dekompensata, hepatitis B, hipertensi
porta, dan gastropati
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R : Nyeri dirasakan pada bagian perut atas dan perut bagian bawah kiri
S : Skala Nyeri 6 NRS
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih
- Lokasi Nyeri : abdomen Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 5-10menit
- Repon Emosional : Klien nampak meringis Penyempintan Fokus : Tidak ada
- Cara Pengatasi Nyeri : Baring
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 153 Cm BB : 46 Kg - Kebiasaan madi : 1x/hari
- Kebiasaan makan 2-3X/hari (/tidak teratur - Cuci rambut : Tidak pernah dilakukan
- Keluahan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : Tidak pernah
 ( √ ) Tidak Nafsu makan ( √ ) Mual - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor

( ) Sukar/Sakit Menelan ( √ ) Muntah - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor

( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis (√ ) Nyeri ulu hati - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kuku : ( ) Pendek ( √ ) panjang
Di sembuhkan dengan :
( )Bersih ( )Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih () Kotor
- Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Hernia/Massa : Tidak ada massa
( ) eritoma
- Holitosisi : Holitosis
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
- Kondisi gigi/gusi : Tidak lengkap
( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
- Penampilan lidah : Merah muda
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Bising Usus : - /menit
- Luka Bakar : Tidak ada
( - ) Terpasang infus
- Keadaan luka : Tidak ada
(dimulai tgl : 19/02/2021 Jenis cairan : RL Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : 1-3 X/hari . - Aktivitas waktu luang : Berbaring
Jenis : Air mineral - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastis
- Kekuatan otot : 3 3
- Punggung kuku
2 2
Warna : kuning
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik - Tonus otot : Menurun
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki

- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterus
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Postur : Baik (normal)
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Tremor : Ya
- Asites : () Tidak ( ) Ya
- Rentang gerak: Normal
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya
- Keluahan saat ini :
gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi
( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya
20 tts/menit ( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
- Masalah keperawatan : Risiko ketidakseimabangan
cairan ( ) Amputasi ( ) Deformitas\

Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada

- Penggunaan alat bantu : Tidak

- Pelaksanaan aktivitas :
( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :

Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh keluarga
Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas
Fisik
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : tidak terhitung - Nadi : 82 x/menit
x/hari - Pernafasan : 24 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 120/80 mmHg
- Keluahan BAK Saai ini : Keseringan BAK - Bunyi Nafas : Normal
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik hidung
- Kedalaman : Normal
- Abdomen :
- Fremitus : Tidak ada masalah
Nyeri Tekan :
Ya - Sputum : Tidak ada sputum

Lunak/keras : Lunak - Sirkulasi oksigenasi : Baik

- Dada : Bunyi jantung normal
Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji
- WSD : Tidak terpasang
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
- Pengguna alcohol :( Tidak ( ) ya
oksigenasi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam: ±1 jam Siang : 1-2 jam - Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : ( Tidak ( ) ya - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
- Klien mengatakan sering terbangun dan kesulitan - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
tidur saat malam hari
- Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
Di pengaruhi oleh : Nyeri pada abdomen
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Masalah keperawatan :
NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya
- Status Mental : Baik
terorientasi/Disorientasi : terorientasi
Waktu : Mengetahui waktu
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang
- Perubahan system imun sebelumnya:
( ) Ya
Tidak ada
- Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
ada
- Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
transfuse darah

Orang : Mengetahui orang sekitar - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
- Kesadaran : Composmentis - Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
dan tempatnya sendi
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata
- Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu
- Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
dengar
- Ukuran/reaksi pupil : isokor ka/ki - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk - Kekuatan umum : Composmentis

( ) tidak ( ) ya - Cara berjalan : Dibantu oleh keluarga

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa - Rom : Tidak

menggenggam
- Pemeriksaan system imun : HbSAg Reaktif
- Koordinasi :
 Reflex patella ka/ki : tidak dikaji
Reflex tendon dalam bisep/trisep: tidak dikaji
- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya

- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya

- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak( ) ya Wanita

- Penggunaan kondom : Tidak - Usia menarke : Thn, lamanya siklus : 7 hari

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Durasi : 7 hari

- Perubahan terakhir : Tidak diketahui - Menopause : Tidak

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : Tidak dikaji -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : Klien pasrah ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
dengan keadaanya sekarang ( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga
- Adanya laringektomi : Tidak ada
- Orang Pendukung Lain : Keluarga
- Komunikasi verbal : Baik
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri
- Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut

( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah - Gaya hidup : Baik (sederhana)

( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung - Perubahan terakhir : Tidak dikaji
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik

( ) tidak Sabar

- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
 ( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat

3. Masalah yang telah dijelaskan :

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

(2/3/2021)
1. Lamivodin 100 mg 1x1
2. Ofloxacin 400 mg 1x1
3. Lodia 3x1
4. Onoiwa 2x2
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
() diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

E. DATA GENOGRAM

GI

GI

GIII
Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal

= Perempuan = Klien

= Garis pernikahan
 GI : Kedua orang tua klien sudah meninggal namun tidak ada yang mengidap penyakit infeksi
atau penyakit menular
 GII : Klien memiliki 2 saudara dan semuanya sudah meninggal, tidak ada yang memiliki penyakit
infeksi atau penyakit menular
 GIII: Klien memiliki 7 orang anak dan 3 sudah meninngal, tidak ada yang menderita penyakit
infeksi atau penyakit menular
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)
1. Diagnostik
a. USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
b. Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
c. Thorax : Normal
2. Laboratorium
a. Darah Rutin (20/02/2021)
 WBC : 6,4 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 0,9 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)
 MON : 0,3 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)
 GRA : 5,2 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA :81,4 % ( N: 50-70)
 RBC : 4,47 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)
 HGB : 13,4 g/dL ( N: 11,0-17,9)
 HCT : 38,5 % ( N: 40-50)
 MCV : 86,1 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 30,0 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 34,8 g/dL ( N: 32-37)
  RDW-SD : 50,7 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 16,2 % ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 228 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT : 0,24 % ( N: 0,15-0,50)
 MPV :10,5 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 12,6 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 29,0 % ( N: 13,0-43,0)
b. Kimia Darah
(22/2/2021)
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: <0,2
mg/dL) (20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 13 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Ureum : 49 mg/dL (N: <50 mg/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Glukosa Darah Sewaktu :102 mg/dL (N: <200 mg/dL)
c. Immunologi
 HbsAg : Reaktif (20/2/2021)
 SARS-CoV-2 : Negatif (27/2/2021)
A. Klasifikasi Data
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Holitosis 1. Klien mengatakan mual muntah
2. Kondisi gigi/gusi tidak lengkap 2. Klien mengatakan mual muntah setiap
3. Keadaan rambu kotor ada makanan yang masuk ke mulutnya
4. Keadaan kulit kepala kotor 3. Klien mengatakan kemarin malam sempat
5. Keadaan kuku panjang, kotor mengalami BAB encer sebanyak 4 kali dan
6. Turgor kulit kering hari ini belum pernah BAB
7. Punggung kuku warna kuning 4. Klien mengatakan nyeri pada perut, klien
8. Mata cekung Ka/Ki mengeluh lemas
9. Konjungtiva anemis 5. Klien mengatakan pernah dilakukan
10. Sklera ikterus pengambilan cairan pada perut / Pungsi
11. Asites Cairan Asites
12. Kesulitan Bergerak 6. Nyeri ulu hati
13. Kekuatan otot 3 3 7. Kebiasaan makan 2-3X/hari (tidak teratur)
8. Tidak Nafsu makan
2 2 9. Kebiasaan mandi 1x/hari
10. Cuci rambut tidak pernah dilakukan: Tidak
14. Tonus otot Menurun pernah dilakukan
11. Kebiasaan gosok gigi tidak pernah
12. Kebisaan minum 1-3 X/hari .
15. Tremor 13. Aktivitas waktu luang berbaring
16. Gerakan terbatas 14. Aktivitas/Hoby tidak ada selama di RS
17. Lemah otot 15. Lama tidur malam: ± 1jam, siang 1-2 jam
18. Pelaksanaan aktivitas total 16. Klien mengatakan sering terbangun dan
19. Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh kesulitan tidur saat malam hari
keluarga 17. Nyeri saat bergerak
20. USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda 18. Gambaran nyeri
sirosis hepatitis P: Nyeri dirasakan karena klien mengalami
21. Esofagusgastroduodenumskopi: sirosis hati dekompensata, hepatitis B,
Gastropati hipertensi portal grade mild hipertensi porta, dan gastropati
22. LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0) Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
23. MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0) tusuk hingga tembus ke belakang
24. GRA :81,4 % ( N: 50-70) R : Nyeri dirasakan pada bagian perut atas
25. Klien nampak meringis dan perut bagian bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul
apalagi saat bergerak dan berkemih
19. Lokasi nyeri abdomen, frekuwensi hilang
timbul, cara mengatasi nyeri baring
5-10menit
B. Kategorisasi Data
KATEGORI DAN SUBKATEGORI
Fisiologis Nutrisi dan Cairan
Eliminasi
Aktivitas dan Istirahat
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan
DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
Data Subjektif:
1. Klien mengatakan mual muntah
2. Klien mengatakan mual muntah setiap
ada makanan yang masuk ke mulutnya
3. Klien mengatakan pernah dilakukan
pengambilan cairan pada perut / Pungsi
Cairan Asites
4. Kebiasaan makan 2-3X/hari (tidak teratur)
5. Tidak Nafsu makan
6. Kebisaan minum 1-3 X/hari
Data Objektif:
1. Holitosis
2. Kondisi gigi/gusi tidak lengkap
3. Turgor kulit kering
4. Mata cekung Ka/Ki
5. Punggung kuku warna kuning
6. Konjungtiva anemis
7. Sklera ikterus
8. Asites
9. LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
10. MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
11. GRA :81,4 % ( N: 50-70)
Data Subjektif:
1. Klien mengatakan kemarin malam sempat
mengalami BAB encer sebanyak 4 kali dan
hari ini belum pernah BAB
Data Subjektif:
1. Aktivitas waktu luang berbaring
2. Aktivitas/Hoby tidak ada selama di RS
Data Objektif:
1. Kesulitan Bergerak
2. Kekuatan otot 3 3
2 2
3. Tonus otot Menurun
4. Tremor
5. Gerakan terbatas
6. Lemah otot
7. Pelaksanaan aktivitas total
8. Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh
keluarga
Data Subjektif:
1. Nyeri ulu hati
2. Nyeri saat bergerak
3. Gambaran nyeri
P: Nyeri dirasakan karena klien mengalami
sirosis hati dekompensata, hepatitis B,
hipertensi porta, dan gastropati
Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk hingga tembus ke belakang
R : Nyeri dirasakan pada bagian perut atas
dan perut bagian bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul
apalagi saat bergerak dan berkemih
4. Lokasi nyeri abdomen, frekuwensi hilang
timbul, cara mengatasi nyeri baring
5. Klien mengatakan nyeri pada perut, klien
 mengeluh lemas
Data Objektif:
1. Klien nampak meringis
Perilaku Kebersihan Diri Data Subjektif:
1. Kebiasaan mandi 1x/hari
2. Cuci rambut tidak pernah dilakukan: Tidak
pernah dilakukan
3. Kebiasaan gosok gigi tidak pernah
C. Analisa Data

No Sign/Simptom/Data Etiologi/Penyebab Problem/Masalah

Keperawatan
1 Data Subjektif: kerusakan hati Risiko
1. Klien mengatakan pernah dilakukan ketidakseimbangan
pengambilan cairan pada perut / hipertensi porta dihati cairan
Pungsi Cairan Asites
2. Kebisaan minum 1-3 X/hari
3. Klien mengatakan mual muntah penumpukan cairan
Data objektif:
1. Turgor kulit kering
2. Mata cekung Ka/Ki asites
3. Kebisaan minum 1-3 X/hari .
4. Punggung kuku warna kuning risiko ketidak
5. Konjungtiva anemis seimbangan cairan
6. Sklera ikterus
7. Asites
8. LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
9. MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
10. GRA :81,4 % ( N: 50-70)
2 Data Subjektif: hepar Nyeri Akut
1. Nyeri ulu hati
2. Nyeri saat bergerak
kerusakan sel hepatosis
3. Gambaran nyeri
P: Nyeri dirasakan karena klien
mengalami sirosis hati dekompensata, peradangan
hepatitis B, hipertensi porta, dan
gastropati
Q: Nyeri yang dirasakan seperti peregangan kapsul hati
tertusuk-tusuk hingga tembus ke
belakang nyeri akut
R : Nyeri dirasakan pada bagian perut
atas dan perut bagian bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul
apalagi saat bergerak dan berkemih
4. Lokasi nyeri abdomen, frekuwensi
hilang timbul, cara mengatasi nyeri
baring
5. Klien mengatakan nyeri pada perut,
klien mengeluh lemas
Data Objektif:
1. Klien nampak meringis
3 Data Subjektif: sirosis hepatis Gangguan
1. Aktivitas waktu luang berbaring Mobilitas Fisik
2. Aktivitas/Hoby tidak ada selama di RS fungsi tiopi terganggu
Data Objektif:
1. Kesulitan Bergerak
2. Kekuatan otot 3 3 gangguan fosfat

2 2
Penurunan produksi sel
3. Tonus otot Menurun darah merah
4. Tremor
5. Gerakan terbatas anemia
6. Lemah otot
7. Pelaksanaan aktivitas total
8. Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh kelemahan
keluarga
gangguan mobilitas fisik
5 Data Subjektif sirosis hepatis Defisit Perawatan
1. Kebiasaan mandi 1x/hari Diri
2. Cuci rambut tidak pernah dilakukan: fungsi tiopi terganggu
Tidak pernah dilakukan
3. Kebiasaan gosok gigi tidak pernah
Data objektif gangguan fosfat
1. Holitosis
Penurunan produksi sel
darah merah

anemia

kelemahan

gangguan mobilitas fisik

penurunan kemampuan
perawatn diri

defisit perawatan diri

6 Data Subjektif: hepar Defisit Nurisi
1. Klien mengatakan mual muntah
2. Klien mengatakan mual muntah kerusakan sel hepatosis
setiap ada makanan yang masuk ke
mulutnya
3. Kebiasaan makan 2-3X/hari (tidak peradangan
teratur)
4. Tidak Nafsu makan
Data Objektif peregangan kapsul hati
1. Kondisi gigi/gusi tidak lengkap
nyeri

ketidaknyamanan pada
pencernaan

mual muntah

defisit nutrisi
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan:
Data Subjektif:
-Klien mengatakan mual muntah
-Klien mengatakan mual muntah setiap ada makanan yang masuk ke mulutnya
-Kebiasaan makan 2-3X/hari (tidak teratur)
-Tidak Nafsu makan
Data Objektif
-Kondisi gigi/gusi tidak lengkap (D0018)
2) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisilogis ditandai dengan:
Data Subjektif:
-Nyeri ulu hati
-Nyeri saat bergerak
-Gambaran nyeri
P: Nyeri dirasakan karena klien mengalami sirosis hati dekompensata, hepatitis B, hipertensi porta,
dan gastropati
Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R : Nyeri dirasakan pada bagian perut atas dan perut bagian bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih
-Lokasi nyeri abdomen, frekuwensi hilang timbul, cara mengatasi nyeri baring
-Klien mengatakan nyeri pada perut, klien mengeluh lemas
Data Objektif:
-Klien nampak meringis (D0077)
3) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekutan otot ditandai dengan:
Data Subjektif:
-Aktivitas waktu luang berbaring
-Aktivitas/Hoby tidak ada selama di RS
Data Objektif:
-Kesulitan Bergerak
-Kekuatan otot 3 3

2 2

-Tonus otot Menurun

-Tremor
-Gerakan terbatas
-Lemah otot
-Pelaksanaan aktivitas total
-Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh keluarga (D0054)
4) Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan:
Data Subjektif
-Kebiasaan mandi 1x/hari
-Cuci rambut tidak pernah dilakukan
-Kebiasaan gosok gigi tidak pernah
Data objektif
-Holitosis (D0109)
5) Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan asites ditandai dengan
Data Subjektif:
-Klien mengatakan pernah dilakukan pengambilan cairan pada perut / Pungsi Cairan Asites
-Kebisaan minum 1-3 X/hari
-Klien mengatakan mual muntah
Data objektif:
-Turgor kulit kering
-Mata cekung Ka/Ki
-Kebisaan minum 1-3 X/hari .
-Punggung kuku warna kuning
-Konjungtiva anemis
-Sklera ikterus
-Asites
-LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
-MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
-GRA :81,4 % ( N: 50-70) (D0037)
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Defisit nutrisi berhubungan Status Nutrisi (L.03030) Observasi: observasi
dengan ketidakmampuan -Frekuensi makan -Monitor asupan makanan
mencerna makanan ditandai membaik -identifikasi makanan yang disukai
dengan: -Nafsu makan membaik Terapeutik
-lakukan oral hygine sebelum makan
Data Subjektif:
-Klien mengatakan mual muntah Edukasi:
-Klien mengatakan mual anjurkan posisi duduk
muntah setiap ada makanan
yang masuk ke mulutnya
-Kebiasaan makan 2-3X/hari
(tidak teratur)
-Tidak Nafsu makan
Data Objektif
-Kondisi gigi/gusi tidak lengkap
(D0018)
2 Nyeri Akut berhubungan dengan Tingkat nyeri (L.08066) Observasi observasi
agen pencedera fisilogis ditandai -Keluhan nyeri menurun -Identifikasi lokasi, karakteristik,
-Agar mengetahui lokasi, derajat
dengan: -Meringis menurun durasi, frekuensi, kualias, intensitasdan tingkat nyeri yang dialami dan
Data Subjektif: nyeri untuk dapat melakukan intervensi
-Nyeri ulu hati Terapeutik selanjutnya
-Nyeri saat bergerak -Berikan teknik nonfarmakologis untuk terapeutik
-Gambaran nyeri mengurangi rasa nyeri (mis. teknik - Untuk menurunkan atau
P: Nyeri dirasakan karena klien imajnasi terbimbing) mengalihkan perhatian klien dari
mengalami sirosis hati Edukasi nyerinya
dekompensata, hepatitis B, -Jelaskan penyebab, priode dan pemicu edukasi
hipertensi porta, dan gastropati nyeri -Agar klien mengetahui apa yang
Q: Nyeri yang dirasakan seperti -Jelaskan strategi meredakan nyeri menyebabkan nyeri
tertusuk-tusuk hingga tembus ke - Agar klien mengetahui strategi
belakang yang diberikan
R : Nyeri dirasakan pada bagian
perut atas dan perut bagian
bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS
T: Nyeri yang dirasakan hilang
timbul apalagi saat bergerak dan
 berkemih
-Lokasi nyeri abdomen,
frekuwensi hilang timbul, cara
mengatasi nyeri baring
-Klien mengatakan nyeri pada
perut, klien mengeluh lemas
Data Objektif:
-Klien nampak meringis
(D0077)
3 Gangguan Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik Observasi observasi
berhubungan dengan penurunan (L.05042) - Identifikasi toleransi fisik melakukan -Sebagai acuan melakukan
kekutan otot ditandai dengan: -Kekuatan otot pergerakan tindakan
Data Subjektif: meningkat (5) Terapeutik: terapeutik
-Aktivitas waktu luang berbaring -Gerakan terbatas -Libatkan keluarga untuk membantu -Agar keluarga berperan
-Aktivitas/Hoby tidak ada menurun pasien dalam meningkatkan pergerakan membantu
selama di RS Edukasi dalam proses penyembuhan
Data Objektif: -Jelaskan tujuan dan prosedur edukasi
-Kesulitan Bergerak mobilisasi -meningkatkan pemahan klien
-Kekuatan otot 3 3 -Anjurkan melakukan mobilisasi dini mengenai prosedur tindakan
-Anjurkan mobilisasi sederhana yang - Untuk mempercepat proses
2 2 harus dilakukan penyembuhan, agar klien mampu
melakukan mobilisasi
-Tonus otot Menurun

-Tremor
-Gerakan terbatas
-Lemah otot
-Pelaksanaan aktivitas total
-Hampir seluruh aktivitas di
bantuk oleh keluarga (D0054)
4 Defisit Perawatan Diri Perawatan diri (L11103) Observasi observasi
berhubungan dengan kelemahan -Kemampuan mandi -identivikasi kebiasaan aktivitas -untuk mengkaji perkembangan
ditandai dengan: meningkat perawatan diri sesuai usia aktivitas perawatan diri
Data Subjektif terapeutik terapeutik
-Kebiasaan mandi 1x/hari jadwalkan rutinitas perawatan diri -untuk mengingatkan klien dalam
-Cuci rambut tidak pernah edukasi merawat diri
dilakukan -anjurkan melakukan perawatan diri edukasi
-Kebiasaan gosok gigi tidak secara konsisiten sesuai kemampuan’ -memberikan pemahaman klien
pernah mengenai perawatan diri
Data objektif
-Holitosis (D0109)
5 Risiko ketidakseimbangan cairan Keseimbangan ciaran observasi observasi
berhubungan dengan asites (L.03020) -monitor status hidrasi -untuk mnegetahui adanya tanda-
ditandai dengan -Asupan cairan terapeutik tanda dehidrasi
Data Subjektif: meningkat berikan asupan cairan terapeutik
-Klien mengatakan pernah -Turgor kulit membaik -untuk memenuhi kebutuhan
dilakukan pengambilan cairan -Mata cekung membaik cairan pasiem
pada perut / Pungsi Cairan
Asites
-Kebisaan minum 1-3 X/hari
-Klien mengatakan mual muntah
Data objektif:
-Turgor kulit kering
-Mata cekung Ka/Ki
-Kebisaan minum 1-3 X/hari .
-Punggung kuku warna kuning
-Konjungtiva anemis
-Sklera ikterus
-Asites
-LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
-MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
-GRA :81,4 % ( N: 50-70)
(D0037)