FORMAT PENGKAJIAN KDP

Nama Mahasiswa : Reski

Ruangan : Melati
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS

Nama : Tn. R
Ruang Rawat Melati
Umur : 55 Tahun
No. Rekam Medik : 06 49 01
Pendidikan : SD
Tgl/Jama Masuk : 07 Februari 2022/14.55 WITA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl/Jam Pengambilan Data : 07 Februari 2022/15.10 WITA
Suku : Mandar
Diagnosa Masuk : Fraktur Femur
Agama : Islam
Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√) Brankar
Status perkawinan : Sudah Kawin
Kiriman dari Poliklinik : -
Alamat : Jl. Mangundang No. 30, Polewali
Pindahan Dari : -
Sumber Informasi : Klien & Keluarga
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : Tim A

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri pada paha kiri

Keluhan saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri dengan skala 7 (0-10), nyeri dirasakan seperti tertusuk

terutama saat kaki berusaha diangkat ataupun dipegang dan hilang timbul serta terkadang terus

menerus dirasakan, pasien nampak tidak nyaman dengan nyeri yang dirasakan & meringis. Pasien

mengatakan sulit bergerak dan berpindah tempat dari tempat tidur karena paha terasa nyeri saat

bergerak. Pasien tsmpak dibantu oleh keluarga saat ingin bergerak serta pasien tampak kesulitan

mengangkat badannya. Pasien juga mengeluh susah dan kurang tidur karena nyeri yang terus dirasakan

serta pasien tampak lemas dan mengantuk serta sering terbangun pada malam hari.

- Nadi : 90 X/menit Pernafasan : 22 X/menit

- TD : 159/90 MmHg Suhu : 36,3oC BB: 65 kg
( ) Tidak pernah opname (√) Pernah Opname dengan sakit : Di RS : Polewali

Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya.

BB Sebelum Sakit : 65 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak (√)Pasca Operasi Hari Ke : 6

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√ ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
0
- Suhu : 36,3 C ( ) Gelisah (√) Nyeri (√ ) Skala Nyeri : 7

- Gambaran nyeri : Tertusuk

- Lokasi Nyeri : Paha kiri Frekuwensi : hilang timbul Durasi : terus menerus

- Respon Emosional : tidak nyaman dengan nyeri yang dirasakan & meringis Penyempintan Fokus : paha kiri
 - Cara Pengatasi Nyeri : Tidak Ada

Masalah Keperawatan : Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 163 Cm BB : 65 Kg - Kebiasaan mandi : 3X/hari
- Kebiasaan makan : 3X/hari (Teratur) - Cuci rambut : 1X/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 3X/hari
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : (√) Bersih ( ) Kotor
telat makan dan jarang makan. - Keadaan kuku : (√) Pendek ( ) panjang (√)Bersih ( )Kotor
- Di sembuhkan dengan : TAK - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : TAK - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Hernia/Massa : TAK - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
- Holitosis : TAK Kondisi gigi/gusi : TAK Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Penampilan lidah : TAK Bising Usus … ..X/menit - Luka Bakar : (Derajat/Persen)
(√) ) Infus ………………………………….
(dimulai tgl : 07/02/2022 Jenis cairan RL - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
Dipasang di : Tangan Kiri belakang tubuh
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Makanan yang disukai : ikan goreng - Lain-lain :…………………………………………. …………
- Diet : Tidak Ada
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri : kebersihan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 6 Gelas/hari . - Aktivitas waktu luang : Menonton
Jenis : Air mineral - Kesulitan bergerak : (√) Tidak ( ) Ya
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic - Kekuatan otot : TAK,. Tonus otot : TAK
- Punggung kuku : Pucat - Postur : TAK,. Tremor : TAK
Pengisian kapiler : <3 detik - Keluhan saat ini : gerakan terbatas : (√) Tidak ( )Ya
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Konjungtiva : Putih, Sklera : Pucat ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
- Edema : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( ) Parise/paralise : dibagian : ………………………………...
- Distensi vena jugularis : TAK……. ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Asites : (√) Tidak ( ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas
Spider Nevi : (√) Tidak ( ) Ya - Penggunaan alat bantu : -
Minum per NGT : (√) Tidak ( ) Ya :…….CC/hari. (tanggal : - Di : -
Terpasang dekompresi (NGT):(√) Tidak ( ) Ya ……CC/hari - Pelaksanaan aktivitas : (√) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
Dimulai tgl : ………Jenis Cairan………Dipasang di :……… - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : -
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√) Ya 20 tts/menit
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan & Kelebihan volume cairan Hambatan mobilitas fisik
 ELIMINASI OKSIGENASI

- Kebisaan BAB : 1-2 X/hari BAK : 6 X/hari - Nadi : 90 X/menit Pernafasan : 22 X/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 159/90 MmHg Bunyi Nafas : TAK
- Menggunakan diuretic : (√) tidak ( ) ya. - Respirasi : (√)TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
- Keluhan BAK Saai ini : TAK ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otot
( ) Keseringna ( ) Urgensi ( ) Nocturia sensoris ……………
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Kedalaman : TAK,. Fremitus : …………………..
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
- Abdomen : Nyeri Tekan : Tidak ( )kuning
Lunak/keras - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
(dimuai tgl :……….. di …………………………. - Dada : () TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
- Penggunaan alcohol : Tidak,. ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
Normal (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( ) gallop
- Oksegien ( Tanggal : - .di IGD Keadaan : CM)
- WSD (tanggal: - Canula : - LiterLtr/m
- Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ……
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain Penyakit Jantung
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi gas Ö Penurunan Curah Jantung Ö gangguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : (√) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 2 Jam Siang : 0 jam - Penglihatan : (√) tidak ( ) masalah …………………….....
- Kebiasaan tidur : Siang dan Malam - Pendengaran: (√) tidak ( ) masalah ………………………...
- Kebiasaan tidur : (√) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktor: - Penciuman : (√) tidak ( ) masalah ……………………......
- Cara mengatasi: Tidak Ada - Perabaan : (√) tidak ( ) masalah ……………………….......
- Lain-lain……………………………………………………… - Lain-lain ………………………………………………………
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Ö Resiko Injury
Ö gangguan pola tidur Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensork
 NEOROSENSORIS KEAMANAN

 Rasa Ingin Pingsan/Pusing : (√) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

 Stroke (gejala sisa) : - Perubahan system imun sebelumnya: - penyebab:-

 Kejang : (√) Tidak ( ) Ya Tipe : TAk Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

Aura : TAK Frekuensi : TAK Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :…………………

Status postika : TAK Cara Mengontrol: TAK Transfuse darah/jumlah : ……………..kapan:………………….

Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu………… Gambaran reaksi :………………………………………………..

Tempat : ……………………. Orang :……………………… Riwayat cidera kecelakaan :……………………………………..

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Fraktur/dislokasi : ………………………………………………..

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : ……………………………………….

( ) halusinasi afek (gambarkan) : ………………………… Masalah punggung : ……………………………………………..

 Memori : saat ini ………….. yang lalu : ……………………. Perubahan pada tahi lalat : ………………………………………

 Kaca mata: ……………….. kontak lensa : …………………. Pembesaran nodus : ……………………………………………..

 Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di………………………. Kekuatan umum :………………………………………………..

 Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :……………………….............. Cara berjalan : ……………………………………………………

 Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Rom : ……………………………………………………………

 Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …….postur :……………... Hasil kultur, pemeriksaan system imun : ………………………

 Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : ……………….

 Reflex tendon dalam bisep/trisep:……………………………

 Kernig sign : (√)Tidak ( ) Ya -Babinsky :( √ )tidak ( ) ya

 Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya -Brudinsky : (√) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Ö Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

 Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak ( ) ya Pria

 Penggunaan kondom ( )  Rabas Penis : TAK gangguan Prostat : TAK

 Masalah-masalah/kesulitan seksual  Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya _ Vasektomi : (√) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat.  Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak

Wanita  Payudara/testis : TAK

 Usia menarke : - , lamanya siklus : -  Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : TAK

 Durasi : - Tanda ( Obyektif)

 Periode menstruasi terakhir : - menopause: - Pemeriksaan ; TAK payudara/Penis/Testis : TAK

 Rabas vagina :……. Perdarahan antar periode :…… Kulit genetalia/Lest : TAK

Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
 Lama perkawinan: 24 tahun, hidup dengan: istri, anak dan Sosiologis : (√) tidak ( ) menarik diri
cucu ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
 Masalah-masalah kesehatan/stress …………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
 Cara mengatasi stress :………………………………………...  Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
 Orang Pendukung Lain : ……………………………………..  Adanya laringektomi : ……………………………………….
 Peran Dalam Struktur Keluarga :…………………………….  Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
 Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan lain :…………………………………………………
Penyakit/Kondisi : ……………………………………………  Spiritual : (√) tak ( ) dibantu dalam beribadah
 Psikologis : (√) Tak ( ) gelisah ( ) Takut ( ) spiritual distress
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh  Kegiatan keagamaan : Shalat
( )marah ( )Mudah Tersinggung  Gaya hidup :……………………………………………………
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik  Perubahan terakhir :………………………………………….
( ) tidak Sabar  Lain-lain : ……………………………………….....................
 Keputusasaan : ………Ketidak berdayaan :……………...
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : TAK Ô Ketidakmampuan belajar khusus : TAK
Ô Keterbatasan kognitif: TAK
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

RL 500 mg 28 Tetes/Menit IV Penambah Cairan
Ketorolac 3 gr (1 Amp) 23:00 WITA IV 3 x Sehari Antibiotik
Omeprazole 5 gr 23:02 WITA IV 2 x Sehari Antihistamin
Ambacine 11 gr 21:30 WITA IV 3 x Sehari Antibiotik
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak Ada
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak Ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi

Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Garis Serumah

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Pemeriksaan Hematologi

Parameter Hasil Unit Nilai Rujuan

WBC H 12,7 10^3/uL 4.0 - 10.0
RBC L 3.93 10^6/uL 4.2 – 5.4
HB L 8,4 g/dL 12.0 – 16.0
HCT 35.2 34.0 – 45.0

MCV 89.6 fL 80.0 – 95.0

MCH 30.3 Pg 25.6 – 32.2
MCHC 33.8 g/L 32.2 – 35.5
PLT H 422 10^3/uL 150 – 400
RDW-SD 46.1 fL 37 - 54
RDW-CV 14.2 10.0 – 15.0

PDW L7.2 fL 10.0 – 18.0

MPV L7.2 fL 9.0 – 13.0
P-LCR L7.8 13.0 – 43.0

Hitung Jenis

Neutrofil H 84.7 50 - 70

Limfosit L 10.5 20 - 40

Monosit 4.8 2-8

Eosinofil 9.3 0-4

Basofil 0.1 0-1

Gula Darah Sewaktu 145 Mg/dl <140

Kolestrol Total H 201 Mg/dl <200
LDL Kolestrol H 119 Mg/dl <100
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Fokus Data
Data Subyektif
 Pasien mengatakan nyeri pada paha
kiri dengan skala 7 (0-10), nyeri
dirasakan seperti tertusuk terutama
saat kaki berusaha diangkat ataupun
dipegang dan hilang timbul serta
terkadang terus menerus dirasakan,
 Pasien mengatakan sulit bergerak
dan berpindah tempat dari tempat
tidur karena paha terasa nyeri saat
bergerak.
 Pasien juga mengeluh susah tidur
karena nyeri yang terus dirasakan
Data Objektif
 TTV:
Nadi : 90 X/menit Pernafasan : 22 X/menit
TD : 159/90 MmHg Suhu : 36,3oC
BB: 65 kg
 Pasien nampak tidak nyaman dengan nyeri
yang dirasakan & meringis.
 Terpasang Infus RL 28 x/Menit
 Pasien tampak lemas dan mengantuk serta
sering terbangun pada malam hari.
 Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat
ingin bergerak serta pasien tampak kesulitan
mengangkat badannya.
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS Agen pencedera Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri fisiologis
dengan skala 7 (0-10), nyeri dirasakan
seperti tertusuk terutama saat kaki
berusaha diangkat ataupun dipegang dan
hilang timbul serta terkadang terus
menerus dirasakan,
DO
 Pasien Nampak tidak nyaman dengan
nyerinya
 TTV:
TD: 159/90 RR : 22 x/Menit
Suhu : 36,3 oC N : 90 X/Menit

2. DS Kerusakan integritas Hambatan

 Pasien mengatakan sulit bergerak dan struktur tulang Mobilitas
Fisik
berpindah tempat dari tempat tidur
karena paha terasa nyeri saat bergerak.
DO
 Pasien tampak dibantu oleh keluarga
saat ingin bergerak serta pasien tampak
kesulitan mengangkat badannya.
3. DS Nyeri Gangguan
 Pasien juga mengeluh susah dan Pola tidur
kurang tidur.
 sering terbangun pada malam hari
karena nyeri yang dirasakan

DO
 Pasien tampak lemas dan mengantuk
serta sering terbangun pada malam
hari.
B. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan agen 07 Februari 2022 10 Februari 2022
pencedera fisiologis
2. Hambatan mobilitas fisik 07 Februari 2022 10 Februari 2022
berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang
3. Gangguan pola tidur berhubungan 07 Februari 2022 10 Februari 2022
dengan nyeri