ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

F GANGGUAN MANAJEMEN NYERI DAN

KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG PERAWATAN MELATI BAWAH

RSUD HAJJAH ANDI DEPU POLEWALI MANDAR

OLEH

NAMA : NURAENI

NIM : B0323725

PRODI : PROFESI NERS

CI LAHAN CI INSTITUSI

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2022/2023

1
 MEDIKAL BEDAH MELATI ATAS

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MELATI BAWAH
A. IDENTITAS
Nama : An. F Ruang Rawat : Melati Bawah
Umur : 12 Tahun No. Rekam Medik : 13 76 25
Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 01-03-2023 , 10.45
Pekerjaan : Pelajar Tgl/Jam Pengambilan Data : 06-03-2023 , 12.20 wita
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Kolik Abdomen
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√) Brankar
Status perkawinan : Belum Kawin Pindahan Dari : ICU
Alamat : Mapilli
Sumber Informasi : Dari pasien dan orang tua
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu dan dan memberat sejak kemaring dan demam+mual+muntah
Keluhan saat ini : Nyeri perut kanan bawah + Demam

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Demam Di PKM :
Pernah mendapat pengobatan : (√) Tidak () Ya
BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : () Tidak () Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 38 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( 5 ) Skala Nyeri (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
-

- Lokasi Nyeri : Nyeri perut kanan bawah Frekuensi : ilang timbul Durasi :2-3 menit
- Respon Emosional : tampak meringis
- Lain-lain :
 Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
 Pasien mengatakan skala nyeri 5
 Pasien tampak meringis

Masalah Keperawatan :
(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

2
 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : Cm BB : kg - Kebiasaan mandi : sehari
- Kebiasaan makan : Teratur () Tidak teratur (√ ) - Cuci rambut : sehari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : sehari
(√ ) TAK () Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : bersih
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : bersih
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : bersih
pasien telat makan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih() Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : Tidak - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal () luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : x/menit - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(√ ) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 01-03-2023 Jenis cairan:RL 20 - Luka bakar :
tpm (Derajat/Persen)
Dipasang di : tangan sebelah kanan - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi belakang tubuh
- Makanan yang di sukai : Bubur - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Diet : - - Lain-lain
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan () Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
() Resiko Deficit Nutrisi
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
-Kebisaan minum : 900 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Aktivitas/Hoby : -
-Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( √) Tidak () Ya
-Punggung kuku : Normal Warna : pink - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : detik
-Mata cekung : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
-Konjungtiva : Sklera :
-Edema : (√) Tidak (√) Ya : tangan kanan dan lutut
- Tonus otot :
-Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 20 tts/menit
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
di ; tangan sebelah kanan cairan : RL
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot () Lemah Otot
-Lain-lain :
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas :
Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√ ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : saat makan, ke kamar mandi
Dan mengganti pakaian
- Lain-lain :
 Pasien mengatakan aktifitasnya di bantu seperti
makan, ke kamar mandi dan mengganti pakaian
 Kekuatan otot tangan kanan 3 dan tangan kiri 4
 Kekuatan otot kaki kanan 4 dan kaki kiri 4
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

3
( ) Penurunan volume cairan
( ) Kelebihan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
(√ ) Intoleran aktifitas
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : BAK: lancar - Nadi : 140 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu: 38
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 113/70 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : (√ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi (√) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : teraba lunak
Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya

- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : cc

- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√) Malam () Siang - Refleksi : (√) TAK () kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 6-8 jam Siang : 1 jam - Penglihatan : ( √) TAK () masalah :
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak () Ya, - Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : nyeri - Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :
 Pasien mengatakan lama tidur malam 6-8 jam
 Pasien mengatakan lama tidur siang 1 jam
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
( ) gangguan pola tidur () Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :tidak ada

4
 Kesadaran : () mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -
- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
- Kaca mata: - Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -
- kontak lensa : - Gambaran reaksi :-
- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum : -

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya
- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya
- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya
- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria
- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat : tidak
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : ( ) tidak (√) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : pasien menolak dilakukan pemeriksaan
Wanita Tanda ( Obyektif)
- Usia menarke : Pemeriksaan :
- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :
- Durasi : Kulit genetalia/Lest :
- Periode menstruasi terakhir :
- Perdarahan antar periode -
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : belum , hidup dengan: ayah dan ibu - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : klien terlalu memikirkan ( ) komunikasi lancar (√) komunikasi tidak lancar
penyakitnya ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : - Perubahan bicara : -
- Orang Pendukung Lain : ayah dan ibu - Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai anak - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan lain :
Penyakit/Kondisi : - Spiritual : (√) TAK

5
- Psikologis : (√)Tak ()gelisah ( )Takut - Kegiatan keagamaan : -
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Lain-lain : -
( )Marah ( )Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : () kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
() hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur
Anbacim 1 gr 12 Jam IV Untuk mengobati infeksi saluran napas
atas dan bawah, saluran kemih dan
kelamin. Anbacim mengandung
cefuroxime yang digunakan untuk
mengobati berbagai infeksi bakteri.
Sanmol 360 mg 8 Jam IV Untuk mengobati rasa sakit kepala,
menurunkan demam, dan sakit gigi.

Metronidazole 0,5 mg 12 Jam IV Untuk mengobati infeksi bakteri

diberbagai organ tubuh, termasuk
disaluran pencernaan,paru-paru, darah,
saluran kemih,hingga kehamilan

Omeprazole 40 mg 12 Jam IV Untuk

Menangani penyakit asam lambung.

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke () TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

6
F. DATA GENOGRAM

47 40

17 12 5

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis perkawinan

? : Umur tidak diketahui

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

a. Generasi 1 : meninggal dunia akibat suatu sebab yang diketahui

b. Generasi II : Orang tua dari pasien

c. Generasi III : Pasien

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

7
 Laboratorium : jam : 22:57
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL

MCV L 71.1

MCHC H 37.5

PLT L. 50

RDW-SD L. 35.0

DATA FOKUS

Nama Pasien : An. A Dx. Medik : Kolik Abdomen

Umur : 12 Tahun Ruangan : Melati Bawah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :01-03-2023

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Pasien mengeluh nyeri pada bagian  Pasien terlihat meringis

abdomen kanan bawah  Pasien terlihat takut saat bergerak
 Pasien mengatakan nyeri dirasakan  Ada nyeri tekan pada bagian
sejak 1 minggu yang lalu dan mulai abdomen kiri
memberat sejak kemaring  Pasien tampak lemas
 Pasien mengatakan lama nyeri  Pasien terlihat mual
terjadi selama 3-5 menit  Pasien membatasi aktivitas atau
 Pasien mengatakan skala nyerinya kebutuhan dibantu keluarga
5 (sedang)  TTV
 Pasien mengatakan sulit tidur TD : 113/70 mmHg
dimalam hari dan selalu terbangun N : 140 x/menit
jika nyeri perut muncul S : 38◦C
 Pasien mengatakan nafsu makan P : 24x/menit
menurun
 Pasien mengatakan mual dan
muntah
 Pasien mengeluh demam

8
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An.F Dx. Medik : Kolik Abdomen

Umur : 12 Tahun Ruangan : Melati Bawah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :01-03-2023

ETIOLOGI MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1. Peradangan
DS :

 Pasien mengeluh nyeri pada

Peningkatan regangan atau
bagian abdomen kiri tarikan, organ kontraksi
bawah berlebih
 Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan timbul
secara tiba-tiba
 Pasien mengatakan skala Peritoneum viseral
nyeri 5 (Sedang) Nyeri Akut
 Pasien mengatakan sulit
tidur dimalam hari dan Respon nyeri
selalu terbangun jika nyeri
perut muncul
DO: Nyeri akut

 Pasien terlihat meringis

 Pasien terlihat takut saat
bergerak
 Pasien tanpak gelisah
 Ada nyeri tekan pada
bagian abdomen kanan
 TTV
TD : 113/70 mmHg
N : 140 x/menit
S : 38◦C
RR : 24 x/menit

2. DS: Hambatan pasese dalam organ

 Pasien mengatakan
nafsu makan menurun Mual muntah
 Pasien mengatakan
mual dan muntah Defisit Nutrisi
 Pasien mengatakan
demam Anoreksia

DO:

9
  TTV Intake kurang
TD : 115/76
mmHg
N : 82 x/menit Gangguan pemenuhan nutrisi
S : 38◦C kurang dari kebutuhan
RR : 24x/menit

Defisit nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.F Dx. Medik : Kolik Abdomen

Umur : 12 Tahun Ruangan : Melati Bawah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 01-03-2023

No. Diagnose Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 01-03-2023 03-03-2023
pencedera fisiologi

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak 01-03-2023 03-03-2023

mampuan mencerna makanan

INTERVENSI KEPERAWATAN

10
Nama Pasien : An.F Dx. Medik : Kolik Abdomen
Umur : 12Tahun Ruangan :Melati Bawah
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :01-03-2023

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
agen pencedera fisiologi keperawatan selama 1x24 jam Tindakan Observasi
DS : maka tingkat nyeri menurun 1) Identifikasi
kriteria hasil : lokasi,karakterisitk,
 Pasien mengeluh nyeri durasi,frekuensi,kualitas,
pada bagian abdomen - Keluhan nyeri menurun dan intensitas nyeri
kanan bawah - Meringis menurun 2) Identifikasi skala nyeri
 Pasien mengatakan nyeri - Gelisah menurun 3) Identifikasi factor yang
memperberat dan yang
yang dirasakan timbul
memperingan nyeri
secara tiba-tiba 4) Identifikasi pengaruh
 Pasien mengatakan skala nyeri pada kualitas hidup
nyeri 5 (Sedang) Tindakan Terapeutik
 Pasien mengatakan sulit 1) Berikan teknik
tidur dimalam hari dan nonfarmakologis untuk
selalu terbangun jika mengurangi rasa nyeri,
nyeri perut muncul (mis. Teknik relaksasi
nafas dalam)
DO: 2) Fasilitasi istirahat dan
 TTV tidur
TD : 113/70 mmHg 3) Pertimbangkan jenis dan
N : 140x/menit sumber nyeri dalam
S : 38◦ C pemilihan strategi
meredahkan nyeri
RR : 24x/menit
4) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri,
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
5) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
6) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
7) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
8) Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Tindakan edukasi
1) Jelaskan penyebab,
priode dan pemicu
nyeri
2) Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3) Anjurkan memonitir
nyeri secara mandiri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian

11
 analgetik jika perluh
2. Defisit nutrisi berhubyngan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
ketidak mampuan mencerna keperawatan selama 1x24 jam,
makanan maka status nutrisi membaik Tindakan observasi :
DS: dengan kriteria hasil : -Identifikasi status
 Pasien mengatakan - Porsi makanan yang di nutrisi.
nafsu makan
habiskan dari menurun - Identifikasi makanan yang
menurun
 Pasien mengatakan menjadi meningkat. disukai.
mual dan muntah - Nyeri abdomen dari -Identifikasi kebutuhan
 Pasien mengatakan meningkat menjadi kalori yang disukai dan
demam
DO:
menurun. jenis nutrient.
- Berat badan dari - Monitor asupan makanan.
 TTV
TD :113/70 mmHg memburuk menjadi -Monitor berat badan
N : 140 x/menit membaik.
S : 38◦ C - Nafsu makan dari Tindakan Terapeutik :
P : 24x/menit
memburuk menjadi - Sajikan makanan secara
membaik. menarik dan suhu yang
sesuai.
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi.
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein

Tindakan Edukasi :
- Ajurkan posisi duduk jika
mampu.

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu.

12
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Kolik Abdomen
Umur :12 Tahun Ruangan :Melati Bawah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :01-03-2023
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa

1. 12.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
- Pasien mengatakan lokasi nyeri yang
dirasakan pada bagian abdomen kiri
bawah
- pasien mengatakan lama nyeri
menyerang 3-5 menit
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
perutnya seperti di iris-iris
- Pasien mengatakan skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
3. Mengidentivikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan Nyeri perut
yang dirasakan ringan saat pasien duduk,
dan nyeri akan berat saat baring terlentang
dan saat menekuk kakinya
Tanggal 06-03-2023
Jam :15.30 wita
S:
- pasien mengatakan nyeri perut
kiri bawah
- pasien mengatakan skala nyeri 5
(sedang)
- pasien mengatakan sulit tidur
dan selalu terjaga dimalam
hari karena nyeri perut
O:
- Pasien tanpak meringis
- pasien tanpak gelisah
- pasien tanpak berhati-hati saat
bergerak
- pasien terlihat mampu
melakukan secara mandiri
terapi relaksasi nafas dalam
yang di ajarkan
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

4. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri Menjelaskan strategi
meredakan nyeri(mis. Teknik relaksasi nafas
dalam)
Hasil: Pasien terlihat mampu melakukan
secara mandiri terapi relaksasi nafas
dalam yang diajarkan

5. Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri ( mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

6. Hasil: karena pasien mengeluh sulit tidur

dan selalu terjaga dimalam hari karena
nyeri perut, agar klien lebih nyaman
istirahat atur suhu AC
: klien lebih nyaman

7. Fasilitas istirahat dan tidur

Hasil : mematikan Tv agar pasien bisa
istirahat dan lebih nyaman untuk tidur

8. Menjelaskan penyebab periode dan pemicu

13
 nyeri
Hasil : pasien dapat mengetahui penyebab
nyeri yang dirasakan, perode nyeri dan
pemicu nyeri yang dirasakan
Hasil : Ajarkan nafas dalam

13.25 Tanggal 06-03-2022

1. Identifikasi status nutrisi. Jam 16.45
2. Identifikasi makanan yang disukai. S:
3. Identifikasi kebutuhan kalori yang - pasien mengatakan cepat
disukai dan jenis nutrient. kenyang.
4. Monitor asupan makanan. - Pasien mengatakan nyeri
5. Monitor berat badan. pada uluh hati.
6. Sajikan makanan secara menarik dan - Pasien mengatakan nafsu
2. suhu yang sesuai. makan menurun.
7. Berikan makanan tinggi serat untuk - Pasien mengatakan mual.
mencegah konstipasi. O:
8. Berikan makanan tinggi kalori dan - Nampak berat badan klien
tinggi protein. menurun.
9. Ajurkan posisi duduk jika mampu. - Nampak kllien mual
10. Kolaborasi pemberian dengan ahli - KU lemas.
gizi untuk menentukan jumlah kalori dan A:
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu. Masalah belum teratasi.
P: Intervensi di lanjutkan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.F Dx. Medik : Kolik Abdomen
Umur :12 Tahun Ruangan :Melati Bawah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :01-03-2023
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa

1. 12.30 1. Mengidentifikasi skala nyeri Tanggal 08-03-2023

Hasil :
- skala nyeri 2, pasien mengatakan
perutnya masih nyeri tetapi tidak begitu
nyeri seperti kemaring
2. Mengidentifikasi skala nyeri non verbal
Hasil : pasien tampak sesekali meringis
saat dari tidur keduduk. Tanpak gelisah
sudah cukup menurun, tanpak sikap hati-
hati saat bergerak sudah menurun
3. Mengulang teknik non Farmakologis
yaitu yang telah diajarkan yaitu teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil : hasil tanpak bisa mandiri
melakukan terapi relaksasi nafas dalam
tanpa diajar lagi
4. Identivikasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien mengatakan sudah
Jam :15.30 wita
S:
- pasien mengatakan perutnya
masi nyeri tetapi tidak begitu
nyeri seerti kemaring keluhan
nyeri menurun
- pasien mengatakan skala nyeri
2 (ringan)
- pasien mengatakan sulit tiddur
saat malam cukup menurun
karena klien tidur kurang lebih 8
jam
O:
- pasien tanpak sesekali meringis
- pasien tanpak gelisah cukup
menurun Pasien tanpak
- pasien nanpak sikap hati-hati

14
 merasa tidur dengan cukup dan istirahat
dengan maksimal
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : klien mengatakan sudah bisa
melakukan terapi relaksasi nafas dalam
6. Menganjurkan memonitor nyeri secara saat bergerak cukup menurun
nyeri 2
mandiri
Hasil : pasien dapat memprediksi A : Masalah teratasi sebagian
aktifitas yang dilakukan agar tidak memivu
nyeri P : lanjutkan intervensi
7. Mengajarkan teknik non farmakologis - Pemberian obat omeprazole
untuk mengurangi rasa nyeri - buskopan
Hasil : pasien sudah dapat melakukan
secara mandiri terapi relaksasi nafas dalam
jika pasien merasa nyeri

13.25

1. Identifikasi status nutrisi. Tanggal 04-03-2022

2. Monitor asupan makanan. Jam 16.45
3. Monitor berat badan. S:
4. Berikan makanan tinggi serat untuk - Pasien mengatakan cepat
mencegah konstipasi. - Pasien mengatakan nafsu
2. 5. Berikan makanan tinggi kalori dan sudah mulaimeningkatKlien
tinggi protein. mengatakan masih mual. O:
6. Ajarkan posisi duduk jika mampu. • Nampak berat badan klien
7. Kolaborasi pemberian dengan ahli menurun• Nampak kllien
gizi untukmenentukan jumlah kalori mual. • KU lemas. A:
dan jenis nutrient yang Masalah belum teratasi. P:
dibutuhkan,jika perlu. Intervensi di lanjutkan

15
- Pasien
mengataka
n nafsu
sudah
mulaimeni
ngkatKlie
n
mengataka
n masih
mual. O: • 7.
Nampak
berat
badan
klien
menurun•
Nampak
kllien
mual. •
KU lemas.
A:

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Kolik Abdomen
Umur :12 Tahun Ruangan :Melati Bawah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :01-03-2023
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa

1. 12.30 1. Mengidentifikasi skala nyeri Tanggal 08-03-2023

Hasil : pasien mengatakan perutnya sudah
tidak nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : pasien tanpak lebih baik, dan
tidak ada ringisan lagi, pasien sudah tidak
gelisah
3. Mengidentifikasi istirahat dan tidur
hasil : pasien mengatakan tidurnmya
sudah tidak terbangun-bangun
4.
- skala nyeri 2, pasien mengatakan
perutnya masih nyeri tetapi tidak begitu
nyeri seperti kemaring
8. Mengidentifikasi skala nyeri non verbal
Hasil : pasien tampak sesekali meringis
saat dari tidur keduduk. Tanpak gelisah
Jam :15.30 wita
S:
- pasien mengatakan perutnya
sudah tidak nyeri
- pasien mengatakan sulit tiddur
saat malam cukup menurun
karena klien tidur kurang lebih 8
jam
O:
- pasien tanpak lebih baik
- nampak tidak ada lagi ringisan
- pasien sudah tidak gelisah
A : Masalah teratasi

16
 sudah cukup menurun, tanpak sikap hati-
hati saat bergerak sudah menurun
9. Mengulang teknik non Farmakologis
yaitu yang telah diajarkan yaitu teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil : hasil tanpak bisa mandiri
melakukan terapi relaksasi nafas dalam
tanpa diajar lagi
10. Identivikasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien mengatakan sudah
merasa tidur dengan cukup dan istirahat
dengan maksimal
11. Menjelaskan strategi meredakan nyeri P : Hentikan intervensi
Hasil : klien mengatakan sudah bisa
melakukan terapi relaksasi nafas dalam
12. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Hasil : pasien dapat memprediksi
aktifitas yang dilakukan agar tidak memivu
nyeri
13. Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien sudah dapat melakukan
secara mandiri terapi relaksasi nafas dalam
jika pasien merasa nyeri

13.25 Tanggal 04-03-2022

Jam 16.45
mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S: pasien mengatakan nyeri pada
lainnya kepala
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada O: terpasang infus, Ku sedang
2. lutut A: nyeri
melibatkan keluarga untuk membantu pasien P: pemberian terapi
dalam meningkatkan pergerakan Kolaborasi pemberian obat
Hasil : keluerga pasien mengatakan Sesuaikan jadwal pemberian obat
membantu pasien dalam pergerakan dan atau tindakan untuk
menunjukkan penurunan tingkat
nyeri
14:30 1. Memonitor asupan makanan Tanggal, 04-03-2023
Hasil: Pasien hanya menghabiskan kurang Jam, 17.40
lebih setengah porsi makan setiap porsi Keluarga pasien mengatakan
2. Memberikan suplemen makanan pasien sudah ada nafsu makan
dan menghabiskan hamper 1 porsi
Hasil : memberikan suplemen
makan setiap porsi
3. makanannjalur intravena sesuai resep O: Porsi makan hampir
dokter dihabiskan
A: Masalah teratasi
P: hentikan implementasi
Pertahankan susuplemen
makanan
Berikan suplemen makanan

17