ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN KASUS FRAKTURE BODY

REGION DI RUANG PERAWATAN MAWAR

RSUD HAJJAH ANDI DEPU POLEWALI MANDAR

OLEH

MUSDALIFA

B0323727

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2022/2023

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MAWAR
A. IDENTITAS
Nama : Tn. A Ruang Rawat : MAWAR
Umur : 23 Tahun No. Rekam Medik : 14 05 19
Pendidikan : S1 Tgl/Jama Masuk : 02-05-2023 , 10.45
Pekerjaan :- Tgl/Jam Pengambilan Data : 02-05-2023 , 12.20 wita
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : fraktur body region
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√) Brankar
Status perkawinan : Belum Kawin Pindahan Dari : UGD
Alamat : Tapango
Sumber Informasi : Dari pasien dan keluarga pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : kecelakaan, Nyeri pada jari kaki kanan
Keluhan saat ini
: Nyeri jari 3 kaki kanan, lemas dan demam

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Demam Di PKM :
Pernah mendapat pengobatan : (√) Tidak () Ya
BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : () Tidak () Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
Suhu : 36 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( 7 ) Skala Nyeri (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
-

- Lokasi Nyeri : Nyeri jari kaki kanan Frekuensi :2x sehari Durasi :2-5 menit
- Respon Emosional : kurang baik
- Lain-lain :
 Pasien tampak meringis
 Pasien mengatakan skala nyeri 7
 Nyeri bila bergerak

Masalah Keperawatan :
(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

2
 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 170 Cm BB :75 kg - Kebiasaan mandi : sehari
- Kebiasaan makan : Teratur () Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : sehari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : sehari
( ) TAK () Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : bersih
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : bersih
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : bersih
pasien telat makan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih() Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : Tidak - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal () luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : x/menit - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(√ ) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 01-03-2023 Jenis cairan:RL 20 - Luka bakar :
tpm (Derajat/Persen)
Dipasang di : tangan sebelah kanan - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan : setengah porsi belakang tubuh
- Makanan yang di sukai : - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Diet : - - Lain-lain
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan () Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
( ) Resiko Deficit Nutrisi
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
-Kebisaan minum : 2.500 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Aktivitas/Hoby : -
-Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic ( √ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( √) Tidak () Ya
-Punggung kuku : Normal Warna : pink - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : detik
-Mata cekung : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
-Konjungtiva : Sklera :
-Edema : (√) Tidak (√) Ya : tangan kanan dan lutut - Tonus otot :
-Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 20 tts/menit - Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
di ; tangan sebelah kanan cairan : RL ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot () Lemah Otot
-Lain-lain : ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas :
Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√ ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : saat makan, ke kamar mandi
Dan mengganti pakaian
- Lain-lain :
 Pasien mengatakan aktifitasnya di bantu seperti makan,
ke kamar mandi dan mengganti pakaian
 Kekuatan otot tangan kanan 3 dan tangan kiri 4
 Kekuatan otot kaki kanan 4 dan kaki kiri 4
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
( ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik

3
( ) Kelebihan volume cairan ( ) Intoleran aktifitas
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : BAK: lancar - Nadi : 71 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu: 36

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 120/57 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : (√ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi (√) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : teraba lunak
Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya

- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : cc

- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√) Malam () Siang - Refleksi : (√) TAK () kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 6-8 jam Siang : 1 jam - Penglihatan : ( √) TAK () masalah :
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak () Ya, - Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : nyeri - Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :
 Pasien mengatakan lama tidur malam 6-8 jam
 Pasien mengatakan lama tidur siang 1 jam
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
( ) gangguan pola tidur () Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :tidak ada
Kesadaran : () mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

4
 ( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -
- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
- Kaca mata: - Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -
- kontak lensa : - Gambaran reaksi :-
- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum : -
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan :
- Refleks tendom dalam bisep/trisep :
- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya
- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya
- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya
- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria
- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat : tidak
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : ( ) tidak (√) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : pasien menolak dilakukan pemeriksaan
Wanita Tanda ( Obyektif)
- Usia menarke : Pemeriksaan :
- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :
- Durasi : Kulit genetalia/Lest :
- Periode menstruasi terakhir :
- Perdarahan antar periode -
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : belum , hidup dengan: ayah dan ibu - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : klien terlalu memikirkan ( ) komunikasi lancar (√) komunikasi tidak lancar
penyakitnya ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : - Perubahan bicara : -
- Orang Pendukung Lain : ayah dan ibu - Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai anak - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan lain :
Penyakit/Kondisi : - Spiritual : (√) TAK
- Psikologis : (√)Tak ()gelisah ( )Takut - Kegiatan keagamaan : -
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Lain-lain : -

5
 ( )Marah ( )Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : () kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
() hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan

teratur
Infus RL 16x/menit 24 Jam IV Sebagai cairan pemeliharaan asupan
cairana resusitasi.
Anbacim 1x1 12 Jam IV Untuk mengobati kulit dan jaringan
lunak.

Metronidazole 1x1 12 Jam IV Meredkan peradangan dan rasa nyeri

Omeprazole 1x1 12 Jam IV Untuk nyeri.

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke () TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

6
F. DATA GENOGRAM

23

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis perkawinan

? : Umur tidak diketahui

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

7
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Parameter Hasil Unit Nilai rujukan

Hematologi

Hematologi Lengkap

Darah Rutin

WBC H 16.7 10’3/ul 4.0 – 10.0

RBC 5.14 10’6/ul 4.20 – 5.40

HB 15.6 g/dL 12.0 – 16.0

HCT 44.9 % 34.0 – 45.0

MCV 79.9 fL 80.0 – 95.0

MCH 27.8 Pg 25.6 – 32.2

MCHC 32.9 g/L 32.2 – 35.5

PLT 267 10’3/ul 150 – 400

RDW – SD L 35.6 fL 37 – 54

RDW – CV 12.5 % 10.0 – 15.0

PDW 10.9 fL 10.0 – 18.0

MPV 9.9 Fl 9.0 – 13.0

P – LRC 23.0 % 13.0 – 43.0

Hitung Jenis

Neutrofil H 75.5 % 50 – 70

Limfosit L 13.4 % 20 – 40

Monosit H 8.7 % 2–8

Eosinofil 1.2 % 0–4

Basofil 0.6 % 0–1

NEUT# 8.6 10’3/ul

LYMP# 3.0 10’3/ul

KIMIA DARAH

8
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Fraktu body region

Umur : 23 Tahun Ruangan : Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :02-05-2023

DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF

- Pasien tampak meringis - Pasien mengatakan nyeri pada jari

- Terpasang infus RL dipasang ditangan
kiri
- Kekuatan otot menurun
- Terdapat luka pasca operasi
P: Nyeri ketika digerak
kaki kanan
- Pasien mengatakan bahwa nyeri
disrasakan pada saat bergerak
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tersayat-sayat
- Merasa cemas saat bergerak

Q: nyeri seperti tersyat-sayat

R: nyeri pada jari kaki kanan

S: skala nyeri 7

T: 2x sehari (durasi 2-5 menit)

9
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Fraktur body region

Umur : 23 Tahun Ruangan : Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :02-05-2023

ETIOLOGI MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1. Agen pencedera fisik
DS :

-mengeluh nyeri

DO:

- Pasien tampak meringis

P: Nyeri ketika digerak

Q: nyeri seperti tersyat-sayat Nyeri Akut

R: nyeri pada jari kaki kanan

S: skala nyeri 7
T: 2x sehari (durasi 2-5 menit)

TTV

TD: 120/57 mmhg

N: 71x/menit

S: 36C

P:20x/menit

2. DS: Kerusakan integritas struktur

- Pasien mengatakan jari tulang
kakinya sulit bergerak
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan
pergerakan Gangguan mobilitas
- Merasa cemas saat bergerak fisik
DO:
- Kekuatan otot menurun
- Gerakan terbatas
TTV

TD: 120/57 mmhg

10
 N: 71x/meni

S: 36C

P:20x/menit

3. DS: Kerusakan jaringan atau Gangguan integrasi

DO:- kerusakan jaringan atau lapisan kulit kulit
lapisan kulit
- Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
TTV

TD: 120/57 mmhg

N: 71x/menit

S: 36C

P:20x/menit

4. Faktor Risiko : Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi

- Penyakit kronis
- Efek prosedur invasive
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan
- Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
- Gangguan peristaltic
- Kerusakan integritas kulit
- Statis cairan tubuh
- Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Fraktur body region

Umur : 23 Tahun Ruangan : Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 02-05-2023

No. Diagnose Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 02-05-2023 04-05-2023
cedera fisik

2. Hambatan mobolitas fisik berhubungan 02-05-2023 04-05-2023

dengan penurunan kekuatan otot
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek 02-05-2023 04-05-2023
prosedur invasit
4. Gangguan interasksi kulit berhubungan 02-05-2023 04-05-2023
dengan luka

11
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Fraktur body region

Umur : 23 Tahun Ruangan :Mawar
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :02-05-2023

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan intervensi Manajemen nyeri
dengan agen cedera fisiologis, selama 2 x8 jam Tingkat Observasi
ditandai dengan : Nyeri menurun dengan - Indentifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik, durasi,
DS : -Keluhan nyeri menurun. frekuensi kualitas,
- Meringis menurun.. intenitas nyeri
- Pasien mengeluh nyeri - Gelisah menurun. - Identifikasi nyeri
Terapeutik
DO: - Berikan teknik
nonfarmologis untuk
- Pasien tampak meringis mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan
P: Nyeri ketika digerak yang memperberat
rasa nyeri
Q: nyeri seperti tersyat- Edukasi
sayat - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
R: nyeri pada jari kaki - Anjurkan memonitor
kanan nyeri secara mandiri
Kolaborasi
S: skala nyeri 7 - Kolaborasi pemberian
T: 2x sehari (durasi 2-5 analgetik, jika perlu
menit)

TTV

TD: 120/57 mmhg

N: 71x/menit

S: 36C

P:20x/menit

12
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan intervensi Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan penurunan selama 2 x 8 jam Observasi
hambatan mobilitas fisik • Identifikasi toleransi fisik
kekuatan otot, ditandai dengan :
membaik dengan kriteria melakukan pergerakan
DS: hasil : Terapeutik
- Pasien mengatakan jari
- Kekuatan ototmeningkat • Fasilitasi aktivitas mobilisasi
kakinya sulit bergerak
- Nyeri saat bergerak -Rentang gerak ROM dengan alatbantu (mis. Pagar
- Enggan melakukan meningkat tempat tidur)
pergerakan - Kaku sendi menurun • Libatkan keluarga untuk
- Merasa cemas saat membantu pasien dalam
bergerak meningkatkan pergerakan
DO: Edukasi
- Kekuatan otot menurun
• Jelaskan tujuan dan prosedur
- Gerakan terbatas
TTV mobilisasi
• Ajarkan mobilisasi sederhana
TD: 120/57 mmhg yang harus dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur, duduk
N: 71x/meni
disisi tempat tidur, pindah dari
S: 36C tempat tidur ke kursi)
P:20x/menit
3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Tindakan Perawatan Integritas kulit
berhubungan dengan luka keperawatan selama 2x8 Observasi
jam diharapkan tidak • Identifikasi penyebb
ditandai dengan :
terjadi infeksi dengan gangguan integritas kult
DO : - Kerusakan jaringan atau kriteria hasil :
Terapeutik
lapisan kulit - Luka cepat sembuh
• Ubah posisi tiap 2 jam jika
- Nyeri -Jaringan kulit Kembali
normal
tirah baring
- Perdarahan
• Lakukan pemujatan pada
-Kemerahan area penonjiolan tukang,
jika perlu
• Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama selama
periode diare
• Gunakan produk berbahan
patrolium atau minyak pada
kulit kering
Edukasi
• Anjurkan menggunakan
pelembab
• Anjurkan minum air yang
cukup
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
dengan efek prosedur invasit keperawatan selama 2x8 jam, Observasi
diharapkan tidak terjadi - Monitor tanda dan
infeksi dengan kriteria hasil : gejala infeksi local dan
1) Lika cepat sembuh

13
2) Tidak terjadi infeksi sistemik
Terapeutik
- Berikan perawatan
kulit pada area adema
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
- Jelakan tanda dan
gejala infeksi
- Jelaskan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Fraktur body region

Umur :23 Tahun Ruangan :Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :02-05-2023
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa
11.30 Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,ku
alitas,intensitas nyeri.
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut atas,durasi 2-5
menit,frekuensi 2 x sehari dan respon
pasien tampak meringis.
Mengidentifikasi skala nyeri. Tanggal 02-05-2023
Hasil : skala nyeri pasien 7. Jam :13.30 wita
Memberikan teknik S: Klien mengatakan nyeri pada
nonfarmakologis untuk mengurangi bagian lengan kanan atas
nyeri ( relaksasi nafas dalam) O: Pasien tampak meringis
1.
Hasil : pasien mengerti dan mampu kesakitan
untuk mempraktekan teknik nafas A: masalah belum teratasi
dalam untuk mengurangi nyeri yang P: Lanjutkan Intervensi
dirasakan pasien. 1. Berikan teknik
Mengontrol lingkungan yang nonfarmokologis untuk
memperberat rasa nyeri, misalnya mengurangi nyerinya
suhu dan kebisingan.
Hasil : pasien dan keluarga mengerti
untuk mengurangi kebisingan dan
menurunkan suhu ruangan dengan
mematikan AC atau mengatur suhu
AC.
14.25 Tanggal 02-05-2023
- Memonitor tekanan darah sebelum Jam 15.45
melakukan mobilisasi S : klien mengatakan belum
Hasil : tekanan darah 120/60 mmhg mampu melakukan pergerakan
- Mengidentifikasi toleransi fisik O : kekuatan otot belum
melakukan pergerakan meningkat
Hasil : Pergerakan terbatas A : Masalah belum teratasi
Memfasilitasi mobilisasi dengan alat P : lanjutkan intervensi
2. bantu pagar tempat tidur Kolaborasi pemberian antibiotic
Hasil : Dibantu oleh keluarga klien
- Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan duduk ditempat
tidur, pindah dari tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat dari
tempat tidur ke kursi Hasil : Masih
dibantu keluarg

15
 Tanggal 02-05-2023
Jam: 18.30
-Melakukan pemijatan pada area
S : Pasien mengatakan belum
penonjolan pada area tulang
paham tentang pemijatan yang
Hasil : pasien dan keluarga pasien belum
3 diberikan
mengerti
O :Keluarga pasien belum
- Mengajarkan cara membersihkan luka
mengerti mengenai pemijatan
Hasil : Pasien dan keluarga pasien masih
yang diberikan
belum mengerti
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervens
Tanggal 02-05-2023
menjelaskan tanda dan gejala infeksi yang Jam: 18.30
bisa terjadi S : pasien mengatakan belum
Hasil : pasien dan keluarga pasien belum paham mengenai edukasi yang
4 paham anjurkan mengkonsumsi makanan diberikan
tinggi kalori dan protein O :keluarga pasien belum paham
Hasil : Pasien mengerti mengenai edukasi yang
ajarkan perawatan luka secara mandiri diberikan
Hasil : Pasien dan keluarga pasien paham A : masalah teratasi.
P : pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Fraktur body region
Umur :23 Tahun Ruangan :Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :03-05-2023
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa
12.30 Mengidentifikasi

Lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri

Hasil: pasien mengatakan nyeri pada bagian Tanggal 03-05-2023

payudara kana, durasi sudah tidak ada,
ferekuensi tidak ada dan respon pasien tidak
meringis kesakitan
Mengidentifikasi skala nyeri
1.
Hasil: skala nyeri pasien 5
Memberikan teknik nonfarmokologis untuk
mengurangi nyeri (relaksasi napas dalam) dan
menonton video dan mendengarkan musik
untuk mengurangi rasa nyeri
Jam :14.30 wita
S : pasien mengatakan masih
nyeri
O : pasien masih meringis
kasakitan
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pemberian obat omemprazol

Hasil: pasien dan mampu untuk

mepraktekkan teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan pasien

16
 Mengontrol lingkungan yang meperberat rasa
nyeri misalkan suhu dan kebisingan

Hasil: pasien dan keluarga mengerti untuk

mengurangi kebisingan dan menurunkan
suhu ruangan

15.25

Memonitor tekanan darah sebelum

melakukan mobilisasi
Tanggal 03-05-2023
Hasil : tekanan darah 110/60 mmhg
Jam 16.45
-Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
S : klien mengatakan belum
Hasil : Pergerakan terbatas
mampu melakukan
- Memfasilitasi mobilisasi dengan alat
2. pergerakan
bantu pagar tempat tidur
O : kekuatan otot belum
Hasil : Dibantu oleh keluarga klien
meningkat
- Menganjurkan mobilisasi sederhana
A : Masalah belum teratasi
yang harus dilakukan duduk ditempat
P : intervensi dilanjutkan
tidur, pindah dari tempat tidur, duduk
Kolaborasi pemberian
disisi tempat tidur, pindah dari tempat
antibiotic
dari tempat tidur ke kursi
Hasil : Masih dibantu keluarga

Tanggal 06-03-2023
Jam 10.00 wita
S : pasien mengatakan
Melakukan pemijatan pada area
belum paham mengenai
penonjolan pada area tulang
edukasi yang diberikan
Hasil : pasien dan keluarga pasien
3 O : keluarga pasien belum
belum mengerti
paham mengenai edukasi
- Mengajarkan cara membersihkan
yang diberikan
luka Hasil : Pasien dan keluarga
A : masalah belum teratasi
pasien masih belum mengerti
P : lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian
antibiotic

17
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Fraktur body region
Umur :23 Tahun Ruangan :Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :04-05-2023
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa
12.30 Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualit
as,intensitas nyeri.
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada
bagian payudara kanan ,durasi sudah Tanggal 04-05-2023
tidak ada,frekuensi tidak ada dan respon Jam :13.40 wita
pasien tidak meringis lagi.
Mengidentifikasi skala nyeri. S : klien sudah tidak merasa
nyeri
Hasil : skala nyeri pasien
O : pasien tampak senyum
1. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri ( relaksasi nafas
dalam) dan menonton vidio dan A : Masalah teratasi
1.
mendengarkan musik untuk mengurangi
rasa nyeri P : Hentikan intervensi
Hasil : pasien mengerti dan mampu untuk
Menganjurkan keluarga
mempraktekan teknik nafas dalam untuk
pasien dan pasien
mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.
mempertahankan
Mengontrol lingkungan yang implementasi yang telah
memperberat rasa nyeri, misalnya suhu diajarkan kepada pasien
dan kebisingan.
Hasil : pasien dan keluarga mengerti
untuk mengurangi kebisingan dan
menurunkan suhu ruangan dengan
mematikan AC atau mengatur suhu AC

15.30 -Memonitor tekanan darah sebelum

melakukan mobilisasi
Tanggal 04-05-2023
Hasil : tekanan darah 110/60 mmhg
Jam 16.25
- Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
S : klien mengatakan sudah
Hasil : Pergerakan terbatas
mampu melakukan
- Memfasilitasi mobilisasi dengan alat
2. pergerakan
bantu pagar tempat tidur
O : kekuatan otot
Hasil : Dibantu oleh keluarga
meningkatMenganjurkan
klienMenganjurkan mobilisasi sederhana
keluarga pasien dan pasien
yang harus dilakukan duduk ditempat
mempertahankan
tidur, pindah dari tempat tidur, duduk
implementasi yang telah
disisi tempat tidur, pindah dari tempat dari
diajarkan kepada pasien
tempat tidur ke kursi
Hasil : Masih dibantu keluarga

18
 Tanggal 04-05-2023
Jam 13.15 wita
S : pasien mengatakan
paham mengenai edukasi
- Melakukan pemijatan pada area yang diberikan
penonjolan pada area tulang O : keluarga pasien paham
Hasil : pasien dan keluarga pasien belum mengenai edukasi yang
3 mengerti diberikan
- Mengajarkan cara membersihkan luka A:masalah teratasi
Hasil : Pasien dan keluarga pasien masih P : pertahankan intervensi
belum mengerti Menganjurkan keluarga
pasien dan pasien
mempertahankan
implementasi yang telah
diajarkan kepada pasien

19