Departemen Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. N” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“FRAKTUR OS TIBIA DEXTRA” DI RUANGAN ICU

RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR

Oleh:
Reski Matte S. Kep
NIM: 70900119028

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(………………………..) (…..……………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR
2021

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. N
Umur : 18-September 1989 /32 Tahun
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswata
Suku : Mandar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun taan mamuju
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : ICU
No. RM : 0210330
Tgl/Jam Masuk : 05 Mei 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 06 Maret 2021
Diagnosa Medis : Fraktur os tibia dextra
Cara Masuk : Tempat tidur
Kiriman Dari Poli Klinik : OK
Pindahan Dari : OK
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada luka post op di
bagian tibia dextra
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian tibia
dextra dirasakan saat bergerak
Tidak pernah opname : Klien mengatakan pernah di rawat
di rumah sakit sebelumnya
Pernah mendapat pengobatan : (√ ) Ya ( ) Tidak
BB sebelum sakit : 98 kg
Pernah operasi : Klien mengatakan sudah 2 kali dilakukan
operasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V5M6
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya
Pasca operasi : Post op os tibia dextra dan post op skin graft
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI

- Suhu : 36,50 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4, Nyeri saat bergerak

- Gambaran nyeri
P : Nyeri yang dirasakan karena luka post op pada os tibia dextra dan post op skin graft
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian luka post op tibia dextra dan post op skin graft
S : Skala Nyeri 4 NRS (Nyeri Sedang)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 3-5 menit
- Lokasi Nyeri : Pada luka post op tibia dextra dan post op skin graft Frekuwensi : Hilang timbul
Durasi : 1-2 menit
- Respon emosional : Klien nampak sesekali meringis Penyempitan Fokus : Tidak ada

- Cara Pengatasi Nyari : Baring

Masalah Kperawatan : Nyeri Akut

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 98 Kg  Kebiasaan mandi :Keluarga klien mengatakan
selama dirawat klien belum pernah mandi
- Kebiasaan makan 2-3 X/hari (/tidak teratur
- Cuci rambut : Keluarga klien mengatakan
- Keluahan saat ini : selama sakit klien tidak pernah cuci rambut
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual - Kebiasaan gosok gigi : Keluarga klien
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Muntah mengatakan selama sakit klien tidak pernah
( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis ( ) Nyeri ulu hati gosok gigi
Di sembuhkan dengan :
- Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
- Keadaan rambut : (√) Bersih () Kotor
- Hernia/Massa : Tidak ada massa

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

- Halitosis : Tidak - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor

- Kondisi gigi/gusi : Lengkap - Keadaan kuku : (√) Pendek ( ) panjang
- Penampilan lidah : Merah muda
( )Bersih ( )Kotor
- Bising Usus : - /menit
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
- Terpasang infus dimulai tgl : 05/04/2021
( ) Kotor
Jenis cairan : RL
- Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal (√) luka
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
( ) eritoma
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
( √ ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 2-3/hari - Aktivitas waktu luang : Berbaring
Jenis : Air mineral - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama dirawat

- Turgor kulit : ( ) lembab ( ) Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Punggung kuku - Kekuatan otot : 4 4
Warna : Putih
2 4
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik

- Mata cekung : ( ) Tidak () Ya : Ka/Ki - Tonus otot : Menurun

- Konjungtiva : Anemis
- Postur : Baik (normal)
- Sklera : Ikterus
- Tremor : Ya
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Rentang gerak: Normal
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Keluahan saat ini :
- Asites : ( ) Tidak () Ya
gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi

- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi

( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

RL 20 tts/menit ( ) Amputasi ( ) Deformitas\

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
- Penggunaan alat bantu : Tidak
- Pelaksanaan aktivitas :

( ) Mandiri ( ) Parsial () Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :BAB, makan
dan minum
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x / hari BAK : 2 x/hari - Nadi : 100 x/menit

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - Pernafasan : 24 x/menit

- Keluahan BAK Saai ini : Tidak ada - TD : 140/80 mmHg

- Peristaltik usus : ( ) kembung - Bunyi Nafas : Normal

( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping

- Abdomen : hidung

Nyeri Tekan : Tidak - Kedalaman : Normal

Lunak/keras : Lunak - Fremitus : Tidak ada masalah

Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - Sputum : Tidak ada sputum

- Terpasang kateter urine : ( )Tidak ( ) ya - Sirkulasi oksigenasi : Baik

- Pengguna alcohol : (√ ¿ Tidak ( ) ya - Dada : Bunyi jantung normal

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam: ± 8 jam Siang : 1-3 jam
- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : Klien tidak memilik kebiasaan
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
tidur
Di pengaruhi oleh : Tidak ada - Penciuman : ( ) tidak () masalah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 5

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
NEOROSENSORIS KEAMANAN

Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: alergi
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya makan telur
- Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya ada
- Status Mental : Baik - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
terorientasi/Disorientasi : transfuse darah
Waktu : Mengetahui waktu - Riwayat cidera kecelakaan:
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang Klien mengatakan cidera yang dialami akibat
dari kecelakaan sehingga mengalami fraktur
Orang : Mengetahui orang sekitar
terbuka pada os tibia dextra
- Kesadaran : Composmentis Fraktur/dislokasi : Fraktur terbuka pada os tibia
dextra
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
dan tempatnya sendi
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu
- Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
dengar
- Kekuatan umum : Composmentis
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki - Cara berjalan : Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk
- Rom : Tidak
( ) tidak ( ) ya Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas
kulit atau jaringan
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa
menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Tidak dikaji
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Tidak dikaji

- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya

- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
SEKSUALITAS
Wanita
- Aktif melakukan hubungan seksual: () tidak( ) ya
- Usia Menerak : -, lamanya siklus : - hari
- Penggunaan kondom : Tidak
- Durasi : - hari
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak
- Menopause : -
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : > 20 tahun -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : Fraktur os tibia ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
dextra ( ) Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( )
- Cara mengatasi stress : Klien mengatakan tidak Amuk
mengalami stres -Adanya laringektomi : Tidak ada
- Orang Pendukung Lain : Istri dan keluarga -Komunikasi verbal : Baik
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Suami
-Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut
-Gaya hidup : Baik (sederhana)
( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah
-Perubahan terakhir : Nyeri saat bergerak
( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) Tidak sabar
- Keputusanasaan : Tidak

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 7

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (06/04/2021)

1. Epidural+levo+fentolin 4 CC/jam /Epidural
2. Ceftriaxone 19 gram/12 jam /IV
3. Ranitidine 4 amp/8 jam/ IV
5. Ketorolax 4 amp/8 jam/IV
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 8

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

F. DATA GENOGRAM

GI

5888
?

GI 6

GIII
3

Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal

= Perempuan = Klien

= Garis pernikahan
 GI : Kedua kakek dan nenek klien sudah meninggal dengan penyakit yang tidak diketahui
 GII : Orang tua klien masih hidup dan dalam keadaan yang sehat wal afiat
 GIII: Klien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudarah dimana kakak pertama dan kedua adalah
seorang wanita

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

1. Laboratorium
a. Darah Rutin (28/04/2021)
 WBC : 6.76 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 2.23 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)
 MON : 0.58 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)
 GRA : 3.97 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 3.29 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 8.5 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA : 58.6 % ( N: 50-70)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 9

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

 RBC : 5.18 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)

 HGB : 13.7 g/dL ( N: 11,0-17,9)
 HCT : 42.0 % ( N: 40-50)
 MCV : 81.0 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 26.4 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 32.6 g/dL ( N: 32-37)
 RDW-SD : 46.2 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 14.1% ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 373 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT :0.282 % ( N: 0,15-0,50)
 MPV :7.6 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 15.9 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 11.6 % ( N: 13,0-43,0)
b. Immunologi
 SARS-CoV-2 : Negatif (28/04/2021)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 10

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

PENYIMPANGAN KDM FRAKTUR TIBIA

Cedera traumatic Patologis

(langsung/tdk
langsung)

Kekuatan daya trauma lebih besar dari

kemampuan daya menahan tulang

Fraktur

Peningkatan pelepasan mediator Pembedahan Fraktur terbuka

kimia : prostaglandin,
histamine,dan bradikinin
Terputusnya Port de entry kuman
kontinuitas jaringan pathogen
Merangsang nosiceptor
mengirim impuls ke saraf
perifer aferen menuju ke
medulla spinalis Resiko Infeksi
Kerusakan jaringan
kulit
Korteks serebri

Nyeri Akut

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien tampak sesekali meringis
 Klien mengatakan nyeri pada luka post
 Klien tampak lemah
op bagian os tibia dextra dan post op
 Tampak fraktur terbuka
skin graft
 Tampak luka di pasang verban
 Klien mengatakan nyeri saat bergerak
 Tampak ada luka pada daerah tibia
 Skala nyeri : 4 NRS (Sedang)
dextra
P : Nyeri yang dirasakan karena
 Tampak kerusakan jaringan kulit
luka post op pada os tibia dextra dan
 Tampak luka di verban pada post op
post op skin graft
skin graft
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
 TTV :
R : Pada bagian luka post op tibia
 TD : 140/80 mmhg
dextra dan post op skin graft
 N : 100 x/menit
S : Skala Nyeri 4 NRS (Nyeri
 S : 39,2oC
Sedang)
 P : 24 x/menit
T : Nyeri yang dirasakan hilang
timbul dengan durasi 1-2 menit
 Klien mengatakan ciderah yang dialami
akibat dari kecelakaan sehingga
mengalami fraktur terbuka pada os tibia
dextra

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

ANALISA DATA
NO SYMPTON ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Cedera traumatic (langsung/tdk langsung)
 Klien mengatakan nyeri / Patologis Nyeri Akut
pada luka post op bagian
Kekuatan daya trauma lebih besar dari
os tibia dextra dan post op kemampuan daya menahan tulang
skin graft
 Klien mengatakan nyeri Fraktur
saat bergerak Peningkatan pelepasan mediator kimia :
 Skala nyeri : 4 NRS prostaglandin, histamine,dan bradikinin
(Sedang)
P :Nyeri yang dirasakan Merangsang nosiceptor mengirim impuls
ke saraf perifer aferen menuju ke medulla
karena luka post op spinalis
pada os tibia dextra dan
post op skin graft Korteks serebri
Q :Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
Nyeri Akut
R :Pada bagian luka post
op tibia dextra
S :Skala Nyeri 4 NRS
(Nyeri Sedang)
T :Nyeri yang dirasakan
hilang timbul dengan
durasi 1-2 menit
DO :
 Klien tampak sesekali
meringis
 Klien tampak lemah
 Tampak fraktur terbuka

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

pada post op skin graft Cedera traumatic (langsung/tdk langsung) Gangguan integritas
/ Patologis kulit/jaringan
2 DS
 Klien mengatakan ciderah Kekuatan daya trauma lebih besar dari
kemampuan daya menahan tulang
yang dialami akibat dari
kecelakaan sehingga
Fraktur
mengalami fraktur terbuka
pada os tibia dextra
Pembedahan
DO
 Tampak ada luka pada Terputusnya kontinuitas jaringan
daerah tibia dextra
 Tampak fraktur terbuka Kerusakan
jaringan kulit
 Tampak luka di verban
 Tampak kerusakan
jaringan kulit
 Tampak luka di verban
pada post op skin graft

DS Cedera traumatic (langsung/tdk langsung) Resiko infeksi

Faktor resiko / Patologis
3
1. Penyakit kronis mis Kekuatan daya trauma lebih besar dari
( diabetes, mellitus) kemampuan daya menahan tulang

2. Peningkatan paparan Fraktur

organism patogen
Fraktur terbuka
lingkungan
 Penurunan hemoglobin Port de entry kuman pathogen

Resiko infeksi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut b/d pencederaan lansung/tidak lansung, fisiologis ditandai dengan :
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada luka post op bagian os tibia dextra dan post op skin graft
 Klien mengatakan nyeri saat bergerak
 Skala nyeri : 4 NRS (Sedang)
P :Nyeri yang dirasakan karena luka post op pada os tibia dextra dan post op skin graft
Q :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R :Pada bagian luka post op tibia dextra dan post op skin graft
S :Skala Nyeri 4 NRS (Nyeri Sedang)
T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 1-2 menit
DO :
 Klien tampak sesekaki meringis
 Klien tampak lemah
 Tampak fraktur terbuka
 Tampak luka di verban pada post op skin graft
2 Gangguan integritas kulit/jaringan b/d fraktur terbuka di tandai dengan :

DS
 Klien mengatakan ciderah yang dialami akibat dari kecelakaan sehingga mengalami fraktur
terbuka pada os tibia dextra
DO
 Tampak ada luka pada daerah tibia dextra
 Tampak fraktur terbuka
 Tampak luka di verban
 Tampak kerusakan jaringan kulit
 Tampak luka di verban pada post op skin graft
Resiko infeksi b/d fraktur terbuka di tandai dengan :
3
DS
Faktor resiko
1. Penyakit kronis mis ( diabetes, mellitus)
2. Peningkatan paparan organism patogen lingkungan
3. Penurunan hemoglobin

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DX
1 Nyeri Akut b/d Tingkat nyeri berkurang Manajemen nyeri Manajemen nyeri
pencederaan lansung / dengan Kriteria Hasil : Observasi Observasi
tidak lansung, fisiologis 1. Keluhan nyeri cukup a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, a. R :Untuk mengetahui
menurun kualitas nyeri tingkat nyeri
2. Meringis cukup menurun b. Identifikasi skala nyeri b. R: Mengetahui skala/tingkat
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
nyeri c. R :Meminimalkan gerakan
Terapeutik yang memperberat nyeri
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Terapeutik
nyeri a. Mengurangi nyeri
Edukasi Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri a. R: Memberikan informasi
b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri terkait nyeri
Kolaborasi b. R: Untuk memandirikan
a. Kolaborasi pemberian analgetik pasien
Kolaborasi
a. R: Untukmenguranginyeri

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka Dukungan tidur

kulit/jaringan keperawatan selama 3 x 24 1. Obsevasi 1. Obsevasi
jam maka a. Monitor katakteristik luka - Mengetahui karaktristik luka
b. Monitor tanda-tanda infeksi seperti warna, ukuran dan
diharapkangangguan
2. Terapeutik
integritas kulit/jaringan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

menurundengan kriteria hasil: a. Lepaskan plester dan balutan secara perlahan bau
- Kerusakan jaringan b. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit - Mengetahui tanda-tanda
menurun c. Bersihkan jaringan nekrotik
infeksi
- Kerusakan jaringan d. Berikan salep yang sesuai dengan kulit
e. Pasang balutan sesuaijenis luka 2. Terapeutik
menurun
f. Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
g. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - Memudahkan perawatan luka
3. Edukasi - Membersihkan luka
a. Jelaskan tanda –tanda infeksi - Membuat luka tampak bersih
b. Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori
tanpa adanya jaringan
danprotein
c. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri nikrotik
4. Kolaborasi - Melembabkan kulit
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu - Mempertahankan aseptic
agar luka tidak
terkontaminasi
microorganisme
3. Edukasi
- Mengetahui bagaimana tanda-
tanda infeksi pada luka
- Mempercepat penyembuhan
4. Kolaborasi
- Mencegah masuknya
microorganisme pada luka

3 Resiko infeksi b/d fraktur Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi
terbuka keperawatan selama 3 x 24 Observasi Observasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

jam maka diharapkantidak - Monitor tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui tanda dan
ada tanda-tanda resiko infeksi Terpeutik gejala infeksi
dengan kriteria hasil: - Batasi jumlah pengunjung Terpeutik
a. Mempertahankan - Cuci tangan sebekum dan sesudah kontak dengan pasien - Mencegah terjadinya infeksi
kebersihan tangan - Pertahankn teknik aseptic Edukasi
b. Tidak terdapat Edukasi - Meningkatkan kemandirian
pembengkakan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pasien
c. Klien tidak demam - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Untuk mencukupi nutrisi
Kolaborasi
yang di butuhkan
Kolaborasi pemberian imunisasi
Kolaborasi
- Mencegah terjadinya
kerusakan kulit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

1 Nyeri akut b/d Kamis Manajemen nyeri

pencederaan Observasi Reski Matte
06-04-2021
lansung/tidak, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
fisiologis 09.00 Hasil : Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra dan post op skin
graft seperti tertusuk tusuk frekuensi hilang timbul durasi 1-2 menit
dengan skala 4 NRS( Nyeri Sedang).
- Identifikasi skala nyeri
Hasil :Skala 4 NRS( Nyeri Sedang).
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil :Ketika bergerak dan mengurangi aktivitas gerak

Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : memberikan posisi aman dan nyaman (semi fowler)

Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyebab nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Epidural+levo+fentolin 4 CC/jam /Epidural

Jum’at Manajemen nyeri Reski Matte

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

07-04-2021 Observasi
09.23 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Hasil :Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra dan post op skin
graft seperti tertusuk-tusuk frekuensi hilang timbul, hilang saat
posisi baring dan tidak bergerak dengan skala 4 NRS(Nyeri
sedang).
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 4 (Sedang)
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Ketika bergerak dan mengurangi aktivitas gerak

Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyebab nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Epidural+levo+fentolin 4 CC/jam /Epidural

2 Gangguan Integritas Reski Matte

kulit/Jaringan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 5

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

Kamis Perawatan luka

1. Obsevasi
06-04-2021
 Monitor katakteristik luka
09.50 Hasil : Luka robek >1cm,basah dan tidak beraturan berwarna
kemerahan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Demam saat sore hari dengan suhu 39,2ᴼC
2. Terapeutik
 Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
Hasil : Balutan terlepas
 Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
Hasil : Dibersihkan dengan kasa stteril dengan dibasahi cairan
NaCl
 Pasang balutan sesuaijenis luka
Hasil : Pemberian kasa steril Sofra Tulle dilanjutkan pemberian
kasa steril
 Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
Hasil : Mencuci tanagan dan memakai hanscoon steril
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Hasil : Membalut luka dengan perban elastis
3. Edukasi
 Jelaskan tanda –tanda infeksi
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dan mengetahui tanda-tanda
infeksi
 Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori danprotein
Hasil : Menganjurkan makan ikan karena pasien alergi telur
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti perawatan luka

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

5. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Hasil : -
Jum’at Reski Matte
07-04-2021 Perawatan luka
1. Obsevasi
09.54
 Monitor katakteristik luka
Hasil : Luka robek >1cm, tidak beraturan berwarna merah muda
 Monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Suhu 37,1ᴼC
2. Terapeutik
 Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
Hasil : Balutan terlepas
 Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
Hasil : Dibersihkan dengan kasa stteril dengan dibasahi cairan
NaCl
 Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : Jaringan nekrotik di bersihkan
 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
Hasil: Pemberian Gentamicin salep
 Pasang balutan sesuaijenis luka
Hasil : Pemberian kasa steril Sofra Tulle dilanjutkan pemberian
kasa steril
 Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
Hasil : Mencuci tanagan dan memakai hanscoon steril
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Hasil : Membalut luka dengan perban elastis
3. Edukasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 7

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

 Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori dan protein

Hasil : Menganjurkan makan ikan
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti perawatan luka
6. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Hasil : Pemberian Gentamicin, Meropenem 150mg/12 inj,
Metronidazole 500ml/12.
3 Resiko Infeksi Reski Matte
Pencegahan infeksi
Kamis
06-04-2021 Observasi
10.12 - Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : Suhu pasien naik saat sore hari
Terpeutik
- Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Pengunjung adalah saudara dan istri pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Hasil : Mencuci tangan dan memakain handscoon saat akan
menyentuh pasien
- Pertahankn teknik aseptic
Hasil : Aseptic di perahankan
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Hasil : Keluarga dan pasien mengerti tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 8

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

Hasil : Menganjurkan memakan ikan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Hasil : Ceftriaxone 19 gram/12 jam /IV
Reski Matte
Pencegahan infeksi
Jum’at
07-04-2021 Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
13.00 Hasil : Suhu pasien naik saat sore hari 38 ᴼC
Terpeutik
- Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Pengunjung adalah saudara dan istri pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Hasil : Mencuci tangan dan memakain handscoon saat akan
menyentuh pasien
- Pertahankn teknik aseptic
Hasil : Aseptic di perahankan
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Hasil : Keluarga dan pasien mengerti tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : Menganjurkan memakan ikan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Hasil : Ceftriaxone 19 gram/12 jam /IV

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 9

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

EVALUASI

No.
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Diagnosa
1. 1 Kamis S: Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post op tibia dan post op skin graft dextra Reski Matte
06-04-2021 seperti tertusuk-tusuk
frekuensi hiang timbul durasi 1-2 menit dengan skalah 4 NRS( Nyeri Sedang).
11.27 O: Tampak meringis
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis
e. Menjelaskanpenyebab, periode dan pemicu nyeri
f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 10

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

2. 1 Jum’at S : Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post op tibia dan post op skin graft dextra Reski Matte
06-April-2021 seperti tertusuk-tusuk
O : Klien Nampak meringis saat bergerak ditempat tidur, Skala nyeri 3 NRS (Nyeri ringan)
A : Skala nyeri menurun
P : Lanjutkan Intervensi
11.39 a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis
e. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik
1. 2 Kamis S : Klien mengatakan ciderah yang dialami akibat dari kecelakaan Reski Matte
07-04-2021 O : terpasang pen
12.05 A : Gangguan Integritas/jaringan kulitbelum teratasi
P : Lanjudkan intervensi
Perawatan luka
Obsevasi
- Monitor katakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 11

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

- Lepaskan plester dan balutan secara perlahan

- Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai dengan kulit
- Pasang balutan sesuaijenis luka
- Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Edukasi
- Jelaskan tanda –tanda infeksi
- Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori danprotein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu

2 2 Jum’at S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri setelah penggantian perban Reski Matte
07-04 2021 O : luka Nampak merah muda
A : Gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjudkan intervensi
Perawatan luka
Obsevasi
- Monitor katakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 12

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

- Bersihkan jaringan nekrotik

- Berikan salep yang sesuai dengan kulit
- Pasang balutan sesuaijenis luka
- Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Edukasi
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu

S:
1 3 Kamis O :- Pasien beresiko infeksi
06-04-2021 A : - Tingkat infeksi belum Reski Matte
13.21 Menurun
P : - Lanjudkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Mempertahankan teknik aseptic
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2 3 Jum’at S: Reski Matte

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 13

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Medikal Bedah

07-04-2021 O :- Pasien beresiko infeksi

A : - Tingkat infeksi belum
14.20 Menurun
P : - Lanjudkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Mempertahankan teknik aseptic
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 14

Reski Matte, S.Kep (70900119028)