STATUS MINI CEX

SMF RADIOLOGI RSUD KOTA MATARAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL – AZHAR MATARAM
TAHUN 2021

Dokter Penguji : dr. Fransisca Ika Mahardika, Sp.Rad

Dokter Muda :
Nama : Widi Nur Istiqomah
Nim : 014.06.0068

I. Identitas Pasien
 Nama : Cik Ratna
 Tempat/ Tgl Lahir : 01-01-1971
 Usia : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pendidikan :-
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Mpunda, Monggonao, kota bima. NTB
 Suku/Bangsa : Mbojo/Indonesia
 Status Perkawinan : Menikah
 MRS : 20 Maret 2021
 Ruangan : Poli Ortho
 No. RM : 276365
II. Anamnesa
 Keluhan utama : Benjolan pada kaki dekat lutut kiri sejak desember 2020
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke poli orthopedi RSUD Kota Mataram dalam keadaan
sadar diantar oleh keluarganya, pasien mengaku mendapat rujukan dari RS
Muhamadiah kota bima dengan keluhan utama terdapat benjolan pada kaki kiri
disamping lutut dengan ukuran sekitar 5 x 5 x 6 cm, benjolan berawal dari bulan
desember awalnya kecil dan tidak nyeri lama-kelamaan membesar dan nyeri, dan
sampai sekarang ukurannya menetap, benjolan berwarna rata seperti kulit sekitar
permukaan rata, batas nya jelas, suhu nya sama dengan kulit sekitar dan benjolan
teraba padat. Dikatakan nyeri yang dirasakan sampai menganggu aktivitas pasien
dmana pasien sudah tidak bisa jalan sendiri harus dibantu dengan kursi roda.
Pasien juga mengaku mengoleskan minyak ke bagian benjolan dan tidak terdapat
perubahan, pasien juga minum obat antinyeri dan keluhan nyeri membaik tapi
setalah itu kambuh lagi, keluhan lain yaitu mual, mual terutama dirasakan saat
perut kosong dan juga terjadi penurunan nafsu makan dirasakan sebulan terakhir
ini. BAB dan BAK dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa, Penyakit
jantung (-), Dm (-), Asma (+), Alergi (-), penyakit ginjal (-), gastritis (maagh) (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa, HT (-),
Jantung (-), Dm(-), Asma (-), Alergi (-), penyakit ginjal (-)
 Riwayat Pribadi dan Sosial :
Merokok (-), Alkohol (-).
 Riwayat Pengobatan : tramset dan neurodex
.

III. Pemeriksaan Fisik

 Status Present
 Keadaan umum: lemah
 GCS: E4V5M6 (compos mentis)
 TD: 100/70 mmHg
 Nadi: 80x/menit
 RR: 20x/menit
 Suhu:36,5°C
 SpO2:
  BB: -
 TB: -
 BMI: -
 Skala nyeri NRS : 8

 Status Generalis
 Kepala: normochepal, alopesia (-), rambut warna hitam
 Mata: sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), refleks pupil (+/+)
 Hidung: sekret (-), deviasi septum nasi (-), benda asing (-)
 Telinga: sekret (-/-), serumen (-/-)
 Mulut: bibir kering (-), sianosis (-),
 Leher: pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 Thorax
 Inspeksi: normochest, hemithoraks kanan dan kiri simestris, tidak
terdapat ketertinggalan nafas, massa (-), tanda-tanda peradangan (-),
sikatrik (-)
 Palpasi: nyeri tekan (-), hemithoraks kanan dan kiri simetris, tidak
terdapat ketertinggalan nafas, fremitus vocal hemithoraks kanan
melemah, hemithoraks kiri
 Perkusi :

Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor

 Auskultasi :
Vesikuler : Ronkhi : Wheezing :

+ + +
- - -
+ + +
- - -
+ + +
- - -
IV. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : Darah Lengkap, GDS
 Foto Rontgen
 MRI
 Biopsi
V. Diagnosis
 Diagnosis Kerja :
o Giant cell tumor

 DD :
o Osteosarcoma
o Chondroblastoma
VI. Penatalaksanaan
o Bedah eksisi
o Radioterapi

VII. Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungtional : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. Bacaan Radiologi

Foto RO ekstermitas bawah kiri
1) Tanggal 20 Maret 2021
 Interpretasi :
 Identitas :
Nama : Ny. CR
Tanggal pemeriksaan : 20 Maret 2021
Tempat : Radiologi RSUD H. Moh. Ruslan Mataram
 Foto layak baca : identitas, marker, proyeksi, kondisi foto
 Alignment :
- Tibia : baik dimana tidak terjadi disrupsi dari kongruensi
tulang dan sendi
- Fibula : tampak codman’s triangle , tampak periosteal reaction
interupted

 Bone :
- Tibia : tidak ada destruksi, fraktur atau kelainan lainnya
- Fibula : terdapat massa pada bagian proximal berbatas tidak
tegas, gambaran soap bubble appearrance, tidak terdapat
fraktur.
 Cartilage :
- Celah dan permukaan sendi tanpak normal
 Density : densitas tulang normal
 Soft tissue : Swelling

 Kesan : suspect giant cell tumor

2) Tanggal 20 Maret 2021

Gambaran MRI cruris sinistra tanpa kontras

Gambaran MRI dengan kontras

 Tanpak massa pada metafise caput fibula, batas tegas, ukuran 5,4 x 5,6 x 6,6 x
zona transition sempit, periosteal reaction interupted, pada T1/T2 tanpak
hipointense dan post kontrak tanpak strong contrast enchancement
 Tidak tanpak perluasan massa ke soft tissue dan jaringan sekitar
 Posterior tibial vessels dan nerve tanpak baik
 Anterior tibial vessels dan deep peroneal nerve baik
 Tibia tanpak normal
 Tak tanpak skip metastase

 Kesan :
Massa pada metafise caput fibula, ukuran berkisar 5,4 x 5,6 x 6,6 x
zona transition sempit, periosteal reaction interupted, mengarah pada
primary bone tumor ( suspek giant cell tumor )

3) Biopsi
Bahan : STT Proximal Fibula sinistra
 Makroskopik : dilakukan puncture pada STT Proximal fibula sinistra
seluas 5 x 4,5 cm padat keras batas tidak jelas, fixed.
 Mikroskopik : Hapusan hiperselular menunjukan sebaran sel inti bulat
oval spindle, sitoplasma tipis dengan banyak multinucleated giant cell
dengan inti bulat oval.
 Kesimpulan : STT Proximal Fibula sinistra- FNAB
Sesuai dengan Giant Cell Tumor.