BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

OKTOBER 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO

Papillary Thyroid Adenocarcinoma

Oleh:
Livia Kusnandir, S.Ked
K1A1 15 075

Pembimbing:
DR. dr. I Made Christian Binekada, M. Repro., Sp. B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Livia Kusnandir, S.Ked
NIM : K1A1 15 075
Judul : Papillary Thyroid Adenocarcinoma
Bagian : Ilmu Bedah
Fakultas : Kedokteran
Telah menyelesaikan Laporan Kasus dalam rangka kepaniteraan klinik pada
bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo.

Kendari, Oktober 2021

Pembimbing,

DR. dr. I Made Christian Binekada, M. Repro., Sp. B(K)Onk

1
 BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 40 tahun
Alamat : BTN Rizki 3, Anggoeya, Poasia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 23 September 2021
No. RM : 04 02 **
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Benjolan di leher sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu
2. Anamnesis Terpimpin
Pasien merupakan rujukan dari poli onkologi RSU Aliyah 2 datang
dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri yang baru diperhatikan
sejak 1 tahun terakhir. Awalnya pasien tidak menyadarinya namun
semakin lama benjolan membesar secara perlahan . Pasien kadang
mengeluh serak jika berbicara keras. Keluhan lain seperti : nyeri pada
benjolan (-), tumbuh benjolan di tempat lain (-), didahului atau disertai
demam (-), nyeri kepala (-), perdarahan dari hidung / telinga (-),
gangguan pendengaran (-), nyeri menelan (-), sulit menelan (-), diare
(-), perut kram (-), batuk (-), sesak napas (-), jantung berdebar (-),
gampang lelah (-), tidak tahan panas (-), nafsu makan berkurang (-),
berat badan menurun (-), nyeri punggung / tulang / persendian (-). BAB
dan BAK dalam batas normal.
Riwayat penyakit DM (-), HT (-), dispepsia (-), gangguan fungsi
tiroid (-). Sebelumya pasien belum pernah mengalami hal yang sama.
Berdasarkan riwayat keluarga pasien, ibu pasien juga pernah

2
 didiagnosis dengan goiter. Riwayat pengobatan (+) pasien minum obat
levotiroksin ± 1 minggu sebelum ke RSU Aliyah 2. Riwayat radiasi
terutama area kepala (-). Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-),
makan dengan sedikit garam (+).
Riwayat haid pertama pada usia 13 tahun. Pola haid sebulan sekali
dengan durasi 3-5 hari. Pasien memiliki 2 orang anak dengan anak
pertama berusia 15 tahun dan anak kedua berusia 12 tahun. Pasien
menyusui hanya sampai 2 bulan dan dibantu dengan susu formula.
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan kontrasepsi.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Status Gizi : Normal (IMT = 20,2 kg/m2)
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6oC per axila
Pernapasan : 20 x/menit
3. Status Generalis
Kepala
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah tercabut
Mata : Pupil bulat isokor Ø 2,5 mm kanan=kiri, ptosis (-),
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Hidung : Epiktasis (-), rhinorea (-)
Mulut : Bibir pucat (-), kering (-), sianosis (-)
Lidah : Atrofi papil lidah (-)
Tenggorok : T1/T1, hiperemis (-)

3
Leher
Inspeksi : Tampak benjolan pada leher sebelah kiri, mengikuti
gerakan menelan, kulit hiperemis (-), ulkus (-), dilatasi
vena (-)
Palpasi : Benjolan pada sisi kiri, konsistensi padat, berbatas tegas,
permukaan rata, mobile, nyeri (-), teraba hangat (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru
Inspeksi : Normochest, pengembangan dada simetris kiri dan
kanan, tidak tampak retraksi (-), benjolan/massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), vokal fremitus kesan normal
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan atas : ICS II parasternal dekstra
Batas kanan bawah : ICS IV parasternal dekstra
Batas kiri atas : ICS II parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS V linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan/murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung ikuti gerak napas, benjolan/massa (-)
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), organomegali (-)
Perkusi : Timpani (+)
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

4
 Ekstremitas
Inspeksi : kulit pucat (-), edema pretibial (-)
Palpasi : akral hangat, CRT < 2 detik
Kekuatan otot : 5 5 Sensibilitas : 5 5
5 5 5 5
Edema : - -
- -
4. Status Lokalis
Regio Colli
a. Inspeksi
- Tampak benjolan pada leher kiri, mengikuti gerakan menelan
- Tidak tampak kulit hiperemis
- Tidak tampak adanya pelebaran vena
b. Palpasi
- Teraba benjolan pada leher kiri
- Ukuran ± 7 x 5 cm
- Benjolan konsistensi kenyal, permukaan rata, berbatas tegas,
dapat digerakkan (mobile), tidak nyeri, tidak teraba hangat

Gambar 1. Foto Klinis Leher

5
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (23 September 2021)
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laoratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 9.6 4.0 – 10.0 x 10…UL
RBC 5.23 4.20 – 5.50 x 10…UL
HGB 13.9 11 – 16 g/dL
HCT 45.6 37.0 – 43.0 %
MCV 87.3 80.0 – 100.0 fL
MCH 26.5 27.0 – 34.0 Pg
MCHC 30.4 32.0 – 36.0 g/dL
PLT 251 150 – 400 x 10…UL
Koagulasi
CT 5.00 3.00 – 6.00 Menit
BT 2.00 1.00 – 3.00 Menit
Imunologi
Antigen
Negatif Negatif -
SARS-CoV-2

2. Radiologi
USG Leher (23 September 2021)

Gambar 2. USG Leher

Gambaran :
Thyroid lobus kiri disertai multiple nodul kistik cenderung struma multi
nodosa kiri
Kesan : Struma Nodular Kiri

6
3. Hasil Pemeriksaan Histopatologi

(9 Oktober 2021)

Makroskopis :

Terima satu buah jaringan thyroid berukuran 6 x 4 x 3 cm, penampang

berkapsul putih kecoklatan lunak, dicetak dalam satu kaset.

Mikroskopis :

Sediaan jaringan menunjukkan sarang-sarang tumor maligna terdiri dari

epitel folikel tiroid proliferatif, inti atipik, pleomorfik, vesikuler sampai
ground glass, beberapa inti tampak grooving, tersusun crowded
membentuk struktur papiler dengan fibrovascular stalk, diantaranya
tampak massa koloid, di sekitar sarang tumor tampak jaringan ikat fibrous,
invasif kapsul (+).

Kesimpulan : Papillary Thyroid Adenocarcinoma

E. RESUME
Pasien merupakan rujukan dari poli onkologi RSU Aliyah 2 datang
dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu dan
baru diperhatikan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin
membesar. Pasien kadang mengeluh serak jika berbicara keras. Keluhan lain
seperti : nyeri pada benjolan (-), tumbuh benjolan di tempat lain (-),
didahului atau disertai demam (-), nyeri kepala (-), nyeri menelan (-), sulit
menelan (-), diare (-), perut kram (-), sesak napas (-), jantung berdebar (-),
gampang lelah (-), tidak tahan panas (-), nafsu makan berkurang (-), berat
badan menurun (-), nyeri punggung / tulang / persendian (-). BAB dan BAK
dalam batas normal. Riwayat penyakit DM (-), HT (-), dispepsia (+),
gangguan fungsi tiroid (-). Berdasarkan riwayat keluarga pasien, ibu pasien
juga pernah didiagnosis dengan goiter. Riwayat pengobatan dispepsia (anti
sekresi asam lambung). Riwayat radiasi terutama area kepala (-). Riwayat
merokok (-), konsumsi alkohol (-), makan dengan sedikit garam (+).

7
 Pada pemeriksaan fisik berupa keadaan umum sakit sedang, kesadaran
compos mentis dan gizi normal. Pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan lokalis leher, inspeksi tampak benjolan pada leher
sebelah kiri, mengikuti gerakan menelan, kulit hiperemis (-), ulkus (-),
dilatasi vena (-). Pada palpasi teraba benjolan pada sisi kiri, konsistensi
padat, berbatas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri (-), teraba hangat (-)
dan tidak ada pembesaran KGB regional.
Dari hasil pemeriksaan penunjang, darah rutin WBC 9.6 x 103/uL; RBC
5.23 x 106/uL; HGB 13.9 g/dL; PLT 251 x 103/uL; CT 5.00 menit; BT 2.00
menit; Antigen SARS-CoV-2 negatif.

F. DIAGNOSA KERJA
Papillary Thyroid Adenocarcinoma

G. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
- Edukasi penyakit, resiko komplikasi, konsumsi obat teratur
- Diet cukup kadar yodium
2. Medikamentosa
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Cefotaxime 1gr / 8 jam / IV
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam / IV

8
3. Operatif
Isthmolobectomy

Post – Operatif

Struma Lobus Sinistra

Gambar 3. Dokumentasi Operasi

9
H. EVALUASI
Tabel 2. Perkembangan Pasien Saat Perawatan di RSU Aliyah 3
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Kamis, S: - Pro Isthmolob
23/09/2021 Benjolan pada leher kiri, nyeri ectomy Sinistra
benjolan (-), tumbuh benjolan di (Jumat, 24
tempat lain (-), didahului atau September 2021)
disertai demam (-), nyeri kepala (-), - IVFD NaCl 0,
nyeri menelan (-), sulit menelan (-), 9% 20 tpm
sesak napas (-), jantung berdebar - Inj. Cefotaxi
(-), gampang lelah (-), tidak tahan me 1 gr/8 jam/IV (s
panas (-), nafsu makan berkurang t)
(-), berat badan menurun (-), nyeri - Puasa 8 jam
punggung / tulang / persendian (-).
BAB dan BAK dalam batas normal
O:
KU : Sakit sedang
GCS : CM
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6°C per axila
Mata
Pupil bulat isokor Ø 2,5 mm
kanan=kiri, ptosis (-), konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher
Inspeksi  tampak benjolan pada
leher sebelah kiri, mengikuti
gerakan menelan, kulit hiperemis
(-), ulkus (-), dilatasi vena (-).
Palpasi  teraba benjolan pada sisi
kiri, konsistensi padat, berbatas
tegas, permukaan rata, mobile,
nyeri (-), teraba hangat (-) dan tidak
ada pembesaran KGB regional.
A: Papillary Thyroid
Adenocarcinoma
Jumat, S: Isthmolobectomy Si
24/09/2021 Nyeri area post operasi, suara nistra pukul 09.20 s/
serak (-), nyeri tenggorokan (-), d 11.30 WITA
nyeri menelan (-), demam (-), nyeri
kepala (-), sesak napas (-). Terapi Post Operasi:
O: - IVFD RL 28 tpm
KU : Sakit Sedang - Inj. Cefotaxime 1 gr

10
 GCS : CM /8 jam/IV
TD : 130/90 mmHg - Inj. Ketorolac 30 mg
N : 64 x/menit /8 jam/IV
P : 22 x / menit - Inj. Ranitidin 50 mg
S : 36,3°C per axila /12 jam/IV
A: - Monitor produksi dr
Papillary Thyroid ainage
Adenocarcinoma (PH1)
Sabtu, S: - IVFD RL 28 tpm
25/09/2021 Nyeri area post operasi, suara - Inj. Cefotaxime 1 gr
serak (-), nyeri tenggorokan (-), /8 jam/IV
nyeri menelan (-), demam (-), - Inj. Ketorolac 30 mg
pusing (+), sesak napas (-). /8 jam/IV
O: - Inj. Ranitidin 50 mg
KU : Sakit Sedang /12 jam/IV
TD : 120/80 mmHg - Monitor produksi dr
N : 82 x/menit ainage
P : 20 x/menit
S : 36,1°C per axila
Nampak verban luka kering
Drainage (+) : ±20 cc (merah)
Urin bag : ±350 cc (8 jam)
A:
Post Isthmolobectomy Sinistra
(PH2/POH1)
Papillary Thyroid
Adenocarcinoma
Minggu, S: - IVFD RL 28 tpm
26/09/2021 Nyeri area post operasi, pusing (+), - Inj. Cefotaxime 1
suara serak (-), nyeri tenggorokan gr/8 jam/IV
(-), nyeri menelan (-), demam (-), - Inj. Ketorolac 30
sesak napas (-). mg/8 jam/IV
O: - Inj. Ranitidin 50
KU : Sakit Sedang mg/12 jam/IV
TD : 120/80 mmHg - Monitor produksi dr
N : 86 x/menit ainage
P : 20 x/menit - Tampung ulang drai
S : 36,5°C per axila n
Nampak verban luka kering
Drainage (+) : ±20 cc (merah)
Urin bag : ±550 cc (10 jam)
A:
Post Isthmolobectomy Sinistra
(PH3/POH2)
Papillary Thyroid
Adenocarcinoma

11
 -
-
Senin, S: - IVFD RL 28 tpm
27/09/2021 Nyeri area post operasi berkurang. - Inj. Cefotaxime 1
suara serak (-), nyeri tenggorokan gr/8 jam/IV
(-), nyeri menelan (-), demam (-), - Inj. Ketorolac 30
sesak napas (-). mg/8 jam/IV
O: - Inj. Ranitidin 50
KU : Sakit Sedang mg/12 jam/IV
TD : 130/80 mmHg - Monitor produksi dr
N : 80 x/menit ainage
P : 20 x / menit
S : 36,8°C per axila
Nampak verban luka kering
Drainage (+) : ±5 cc (merah)
Urin bag : ±200 cc (4 jam)
A:
Post Isthmolobectomy Sinistra
(PH4/POH3)
Papillary Thyroid
Adenocarcinoma
Selasa, S: - Aff infus
18/01/2021 Nyeri area post operasi berkurang. - Aff kateter
suara serak (-), nyeri tenggorokan - Aff drainage
(-), nyeri menelan (-), demam (-), - Obat oral
sesak napas (-). - Asam Mefenamat
O: 500 mg 3 x 1
KU : Sakit Sedang - Cefixime 200 mg 2
TD : 120/80 mmHg x1
N : 88 x/menit - Boleh pulang
P : 20 x / menit
S : 36,6°C per axila
Nampak verban luka kering

A:
Post Isthmolobectomy Sinistra
(PH5/POH4)
Papillary Thyroid
Adenocarcinoma

12
I. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam

13
 BAB II

KAJIAN TEORI

A. ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Kelenjar tirod
berbentuk seperti kupu – kupu terletak pada piramida anterior leher, anterior
trakhea dan laring. Terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu
jaringan yang disebut isthmus tiroid yang melekat pada cincin trakhea ke – 2
dan 3. Terkadang ditemukan lobus ke 3 yang disebut lobus piramidalis. Lobus
tiroid dibagi atas jaringan ikat fibrous menjadi lobulus, masing - masing sisi
lobus terdiri dari 30 - 40 folikel. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada
orang dewasa beratnya antara 10 - 20 gram.1
Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai
kecepatan arus darah yang tinggi. Arteri karotis, Vena Jugularis Interna, dan
Nervus Vagus terletak bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal
tiroid. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari Arteri Thyroidea Superior dan
Inferior, Vena Thyroidea Superior, Venula Thyroidea Mediale dan Inferior.9,11

Gambar 4. Anatomi Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari 2 tipe sel, yaitu : sel principal (folikuler tiroid)
yang bertanggung jawab terhadap formasi hormon tiroid : triiodotironin (T3)
dan tetraiodotironin (T4) yang berperan meningkatkan laju metabolisme basal
dan mengatur proses pertumbuhan serta perkembangan normal sistem saraf;
dan sel parafolikuler (C-cell) yang bertanggung jawab sekresi hormon
kalsitonin, yang berperan menurunkan kadar kalsium dalam darah.14

14
 Beberapa metabolisme basal yang diatur oleh kelenjar tiroid di antaranya:
mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal,
merangsang penggunaan O2 pada sebagian besar sel tubuh, mengatur
metabolisme lemak dan hidrat arang.2,3
B. DEFINISI
Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan kelenjar tiroid yang berasal
dari sel folikel atau parafolikel tiroid. Papillary thyroid carcinoma (PTC)
didefinisikan sebagai tumor epitel ganas yang menunjukkan bukti diferensiasi
sel folikel dan ditandai dengan gambaran inti yang khas.4
C. EPIDEMIOLOGI
Papillary thyroid carcinoma (PTC) merupakan kanker tiroid yang paling
sering ditemukan. Insidennya meningkat di seluruh dunia, jumlah kasus
mencapai 85% dari keganasan tiroid primer di Amerika Serikat. .Tumor ini
sebagian besar terjadi pada usia 31-49 tahun, dengan perbandingan laki-laki
terhadap wanita yaitu 1:4, merupakan keganasan nomor 6 terbanyak pada
perempuan di dunia. Sekitar 77% tumor ganas tiroid terjadi pada perempuan
dan 90% nya adalah tipe differentiated.4,5
Di Indonesia, dari registrasi Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi
Indonesia didapatkan karsinoma tiroid menempati urutan ke 9 dari 10
keganasan terbanyak pada tahun 2010. Karsinoma tiroid memiliki
pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan
mortalitas rendah. Sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas
dengan prognosis fatal. Angka kematian akibat karsinoma tiroid hanya sekitar
0,4% dari semua kematian akibat kanker atau berkisar lima per satu juta
penduduk per tahun. Kondisi geografik diketahui mempengaruhi prevalensi
tipe karsinoma tiroid. Di daerah pantai seperti Islandia dimana konsumsi
iodium cukup atau terkadang berlebih, papillary thyroid carcinoma (PTC) lebih
dominan ditemukan.5

15
 D. ETIOLOGI
Karsinoma tiroid dapat disebabkan oleh faktor lingkungan, genetik dan
hormonal. Papillary thyroid carcinoma paling erat kaitannya dengan adanya
paparan terhadap radiasi ionisasi. Insiden kanker tiroid sangat dipengaruhi oleh
banyak faktor antara lain variasi geografis, usia, dan jenis kelamin. Etiologi
papillary thyroid carcinoma insiden lebih tinggi pada daerah dengan asupan
iodium tinggi. Selain itu disebutkan bahwa terdapat peningkatan insiden
papillary thyroid carcinoma pada pasien dengan Grave disease. Thyroid-
stimulating antibodies pada Grave disease berperan pada patogenesis.5,6
E. PATOMEKANISME
Banyak perubahan genetik yang memiliki peran mendasar dalam
tumorigenesis berbagai tumor tiroid yang telah diidentifikasi. Papillary thyroid
carcinoma- mutasi titik pada gen BRAF yang menyebabkan BRAF v600e mutant
kinase yang mutasi paling umum menyebabkan papillary thyroid carcinoma (29-
69%) dan kanker tiroid anaplastik terkait ptc (0 hingga 12%). translokasi kanker
tiroid papiler ret (ret/ptc) terjadi pada sekitar 7% ptc. mutasi pada proto-onkogen
ras terjadi pada 10-20% ptc varian folikel. Mutasi titik transversal t1799a dari
BRAF, yang menghasilkan ekspresi protein mutan braf-v600e dan menyebabkan
aktivasi konstitutif dari serin/treonin kinase . brafv600e mutasi terjadi pada sekitar
45% papillary thyroid carcinoma. 6,7
F. KLASIFIKASI STADIUM
Terdapat 5 stadium pertumbuhan tiroid yaitu: 9
Stadium 1 : Struma masa pubertas. Struma difus, hipervaskularisasi, daya
tangkap yodium baik, gambaran radioautografi tampak hitam
yang sama rata.
Stadium 2 : Struma difus, gambaran radioautografi tampak bercak - bercak
hitam kecil, batas tegas (aktivitas fokal pada satu / beberapa
tempat), menyerupai nodul yang toksik
Stadium 3 : Struma bernodul dengan titik perdarahan di tengahnya. Pada
radioautografi tampak di sekitar nodul warna kehitaman
(jaringan di luar nodul tetap berfungsi).

16
Stadium 4 : Stadium resolusi. Nodul ditempati oleh koloid / masa folikel
kecil yang tidak menangkap isotop (cold nodule)
Stadium 5 : Struma multinodosa. Tampak beberapa nodul hitam pada
radioautografi, yang menggambarkan adanya pembentukan
hormon (nodul panas) dan nodul yang tidak menangkap isotop
(nodul dingin).

G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Kelenjar tiroid umumnya tumbuh ke sisi anterior tubuh. Apabila
terbentuk struma, maka akan melingkari trakhea sehingga mendesak trakea
dan esofagus, atau bisa meluas hingga ke mediastinum. Sebagai akibatnya,
terdapat beberapa keluhan yang dirasakan oleh pasien.
a. Pola Pertumbuhan Goiter
1) Kapan mulai timbul dan apakah pembesaran berlangsung cepat, apabila
keberlangsungan penyakit cepat, maka kemungkinan struma maligna
2) Goiter tidak nyeri, apabila pasien mengekuhkan nyeri, maka
kemungkinan terjadi perdarahan
b. Keluhan Obstruksi
1) Kompresi pada trakea biasanya tanpa keluhan, namun kompresi pada
esofagus menyebabkan disfagia
2) Dispnea dikeluhkan pada saat beraktivitas, pada goiter intra thoraks, dan
curiga perdarahan goiter. Pasien juga stridor malam hari.
3) Kompresi Nervus Laringeus Rekuren menyebabkan disfungsi pita suara
(suara serak)
4) Kompresi vena di daerah mediastinum menyebabkan wajah memerah
(kongesti) dan dilatasi vena leher.
c. Asupan Yodium
Menanyakan asal daerah, riwayat diet yodium (konsumsi makanan sehari
– hari, penggunaan obat / suplemen).

17
 d. Riwayat Radiasi Kepala
2. Pemeriksaan Fisik
Karsinoma tiroid papiler biasanya muncul sebagai massa tiroid
asimtomatik (tanpa rasa sakit) dengan atau tanpa pembesaran kelenjar getah
bening regional (serviks). Suara serak dan disfagia terjadi pada sekitar 20%
kasus, menandakan keterlibatan saraf laring berulang dengan kelumpuhan
pita suara atau kompresi trakea. Metastasis nodal di leher lateral dilaporkan
pada 27% pasien dengan presentasi paling sering berasal dari tumor di lobus
tiroid ipsilateral.Pemeriksaan biasanya mengungkapkan lesi keras tanpa rasa
sakit yang biasanya kurang dari 5 cm. Massa biasanya tetap dan memiliki
batas yang tidak teratur.6,10
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Tes Fungsi Tiroid
Tes fungsi tiroid memiliki kegunaan yang terbatas dalam
diagnosis papillary thyroid carcinoma karena sebagian besar pasien
memiliki fungsi tiroid yang normal.
2) Antibodi TPO Serum
Pengukuran rutin serum anti-tiroid peroksidase Antibodi (TPO)
tidak diperlukan untuk evaluasi nodul tiroid.
b. Pemeriksaan Radiologis
a) Radionuclide Thyroid Scan / Scintigraphy
Skintigrafi tiroid berguna untuk menentukan status fungsional
suatu nodul. Skintigrafi menggunakan radioisotop yodium (lebih
umum digunakan 123I) atau technetium pertechnetate (99Tc) dapat
mengukur waktu pengambilan radioisotop oleh kelenjar tiroid.
Penyerapan radioisotop akan lebih besar pada nodul yang mengalami
hiperfungsi dan akan lebih rendah pada sebagian besar jinak.

18
 Gambar 5. Scintigram Multinodular Menunjukkan Campuran Area
Uptake Isotope Tinggi Dan Rendah8

b) Thyroid Sonography / Ultrasound

Thyroid Ultrasound adalah teknik pencitraan non - invasif yang
harus dilakukan pada semua pasien dengan nodul yang dicurigai
secara klinis. USG membantu mengkonfirmasi nodul tiroid, menilai
ukuran, lokasi, dan mengevaluasi komposisi, ekogenisitas, margin,
adanya kalsifikasi, bentuk dan vaskularisasi nodul serta struktur yang
berdekatan di leher termasuk kelenjar getah bening.18

Gambar 6. USG (Transverse Section) Kelenjar Tiroid Dengan

Multinodular Degeneration. Nodul Tiroid Berupa Kista (Area Gelap).8

c) Pemindaian Doppler
Pola aliran pada pemindaian Doppler dikategorikan menjadi;
Tipe 1 = tidak ada aliran darah
Tipe 2 = aliran peri - nodular
Tipe 3 = aliran intra - nodular (pembuluh peri - nodular mungkin
ada atau tidak)

19
 Meskipun tidak spesifik, karsinoma tiroid memiliki
hipervaskularisasi internal, sedangkan nodul jinak memiliki
vaskularisasi perifer. Namun, vaskularisasi tipe 3 dapat ditemukan
pada nodul jinak dan ganas. Nodul avaskular komplit lebih cenderung
jinak.2

Gambar 7. Pemindaian Doppler Menunjukkan Vaskularisasi Intra

-Nodular Dan Perifer (Vaskularisasi Tipe 3)2

d) Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging

(MRI)
Indikasi untuk teknik pencitraan ini termasuk2
 Kecurigaan invasi atau kompresi laring, faring, trakea, esofagus,
atau pembuluh darah utama
 Perluasan ke mediastinum
 Rekurensi
 Hemoptisis (kecurigaan metastasis paru)

Gambar 8. CT Scan Thorax, Menunjukkan Ekstensi Thorax Oleh

Tiroid Kiri Dengan Kompresi Ke Trakea8

20
 e) Plain Chest Radiography
Jika dicurigai adanya keganasan, foto thoraks harus diperiksa,
Namun, foto dada hanya memiliki sensitivitas 60% dan, oleh karena
itu, harus dikonfirmasikan dengan CT scan dan skintigrafi pasca
operasi.2
f) Positron Emission Tomography (PET)
PET-CT adalah tes pencitraan obat nuklir yang menggunakan
sejumlah glukosa radiolabeled untuk mengidentifikasi kanker. Karena
sel kanker lebih aktif secara metabolik daripada sel normal, sel kanker
mengambil lebih banyak glukosa berlabel radio daripada sel normal
dan muncul pada pemindaian FDG-PET. Pemindaian FDG-PET
sering digabungkan dengan pemindaian tomografi terkomputerisasi
(CT) (yaitu, PET-CT) untuk secara akurat mengidentifikasi di bagian
tubuh mana kanker mungkin berada.2
c. Fine needle aspiration biopsy (FNA)
FNA merupakan Gold Standard untuk evaluasi nodul tiroid.
Dilakukan tanpa / dengan anestesi lokal menggunakan jarum 23G - 27G.
Merupakan pilihan yang aman, akurat dan hemat biaya untuk
mengevaluasi nodul tiroid. FNA dilakukan dengan palpasi atau panduan
USG (transduser 7,5 - 10 MHz), meningkatkan akurasi pengambilan
sampel karena memberikan visualisasi real - time kelenjar tiroid dan
ujung jarum.18
d. Molecular Markers
Disarankan untuk tujuan diagnostik sitologi yang tidak pasti, sehingga
membantu pengambilan keputusan terapi. Tes ini dilakukan dengan
menggunakan sampel dari jarum FNA.18
e. Histopatologis
Dilakukan untuk membedakan nodul yang memerlukan eksisi bedah
(jinak atau ganas). Banyak penyakit tiroid dapat muncul secara klinis
sebagai nodul tiroid soliter, seperti kista koloid, adenoma, Grave’s disease,
tiroiditis, infeksi, dan keganasan.2

21
H. PENATALAKSANAAN
1. Suplemen Iodium
Pada goiter yang menyebar dengan ukuran sedang, suplementasi yodium
mungkin memiliki efek kecil tetapi signifikan, sedangkan setelah nodul
berkembang, terapi ini tidak lebih baik daripada menggunakan levotiroksin.
Berdasarkan hal ini, suplementasi iodium dianggap kurang efektif dalam
menangani kasus goiter. Terdapat studi yang mengatakan peningkatan
asupan yodium secara tiba - tiba dapat menyebabkan tiroktoksikosis.8
2. Terapi Supresi Hormon Tiroid
Terapi levotiroksin telah menjadi terapi pilihan selama bertahun - tahun
pada individu eutiroid dengan goiter. Terapi ini mampu menurunkan TSH
serum sehingga menurunkan aktivitas sel kelenjar dan menurunkan ukuran
nodul hingga 30% pada non toxic diffuse goiter.mPengobatan levotiroksin
harus seumur hidup untuk menghindari rekurensi.8
3. Operasi
Operasi diindikasikan untuk diagnostik atau terapi definitif. Sebagai
fungsi terapi, operasi dilakukan dengan berbagai macam metode
berdasarkan jenis nodul. Sebagian besar nodul yang mengalami ekstensi
intra thoraks, dapat diangkat melalui pendekatan servikal (Kocher method).
Apabila mengenai kedua lobus tiroid maka dapat dilakukan tiroidektomi
total.8

Terdapat 6 macam operasi tiroid, yaitu15:

a. Tiroidektomi total, pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
b. Near Total Thyroidectomy, isthmulobektomi dekstra dan lobektomi
subtotal sinistra atau sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing -masing 1 -2
gram.
c. Tiroidektomi Subtotal, mengangkat sebagian besar lobus dekstra dan
sinistra, sisa jaringan tiroid masing – masing 2 – 4 gram
d. Isthmulobektomi, mengangkat isthmus beserta lobektomi, karena batas
isthmus “imaginer” melewati pinggit tepi trakhea (kontra lateral).

22
e. Lobektomi, mengangkat satu lobus saja
1) Lobektomi totalis dekstra atau sinistra
2) Lobektomi subtotal dekstra, mengangkat sebagian besar lobus dekstra,
sisa jaringan 3 gram. Atau sebaliknya
Lobektomi subtotal tidak dilakukan tanpa lobektomi totalis
Lobektomi adalah pilihan untuk tumor unifokal yang lebih kecil dari 4 cm
tanpa bukti ekstensi ekstratiroid atau metastasis kelenjar getah bening.
Untuk pasien dengan Papillary thyroid carcinoma >4 cm, atau dengan
perluasan ekstra tiroid (klinis T4), atau penyakit metastasis yang tampak
secara klinis ke kelenjar getah bening (klinis N1) atau tempat yang jauh
(klinis M1), prosedur pembedahan awal harus mencakup operasi hampir
total atau tiroidektomi total dan pengangkatan total semua tumor primer
kecuali ada kontraindikasi untuk prosedur ini. Jika pembedahan dipilih
untuk pasien dengan kanker tiroid <1 cm tanpa ekstensi ekstratiroid dan
cN0, prosedur pembedahan awal harus berupa lobektomi tiroid kecuali
ada indikasi yang jelas untuk mengangkat lobus kontralateral. Lobektomi
tiroid saja sudah cukup untuk pengobatan kecil, unifokal, Diseksi leher
kompartemen sentral profilaksis (ipsilateral atau bilateral) harus menjadi
pertimbangan pada pasien dengan papillary thyroid carcinoma dengan
kelenjar getah bening leher sentral yang tidak terlibat secara klinis (cN0)
yang memiliki tumor primer stadium lanjut (T3 atau T4) atau kelenjar
getah bening leher lateral yang terlibat secara klinis (cN1b), atau jika
informasi tersebut akan digunakan untuk merencanakan langkah
selanjutnya dalam terapi. 19

f. RND (Radical Neck Disecsion), mengangkat seluruh jaringan limfoid di

leher sisi yang bermasalah dengan menyertakan N. Ascessorius, V.
Jugularis Eksterna dan Interna, M. Sternokleidomastoideus, dan M.
Omohyoideus, Kelenjar Ludah Submandibularis, dan “Tail Parotis”
1) RND Modifikasi 1 : RND mempertahankan N. Ascessorius
2) RND Modifikasi 2 : RND mempertahankan N. Ascessorius dan V.

23
 Jugularis Interna
3) RND Modifikasi 3 : RND mempertahankan N. Ascessorius dan V.
Jugularis Interna, dan M. Sternokleidomastoideus.
I. KOMPLIKASI
1. Ekstensi Ekstra-tiroid

Ekstensi ekstra-tiroid terjadi pada 8% hingga 32% kasus.

2. Pengulangan Lokal atau Regional

Kekambuhan lokal atau regional terjadi pada 5 sampai 15% pasien dengan
papillary thyroid carcinoma.

3. Metastasis Jauh

Metastasis jauh hanya terjadi pada 1% sampai 25% sebagian besar di paru-
paru dan tulang. Situs lain yang kurang umum adalah otak, hati, dan
kulit.20

J. PROGNOSIS
Meskipun papillary thyroid carcinoma sering bermetastasis ke kelenjar
getah bening regional, umumnya masih membawa prognosis yang sangat baik.
Namun, ada beberapa gambaran klinikopatologis dan latar belakang yang dapat
menyebabkan prognosis yang buruk. Faktor prognostik buruk papillary thyroid
carcinoma meliputi:

1. Usia yang lebih tua saat diagnosis

2. Ukuran tumor besar

3. Pertumbuhan ekstra-tiroid

4. Jenis kelamin laki-laki

5. Area yang kurang terdiferensiasi atau padat, invasi vaskular, dan populasi sel
aneuploid

24
6. Subtipe papillary thyroid carcinoma yang berasosiasi dengan perilaku klinis
yang lebih agresif: varian sel tinggi, varian sklerosis difus, varian padat, dan

7. varian folikel. 21

25
 BAB III
ANALISIS KASUS

A. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS

Kasus
Pasien perempuan berusia 40 tahun dengan keluhan benjolan pada leher kiri
yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan disadari semakin membesar 1 tahun
terakhir. Selama perjalanan penyakitnya, keluhan lain berupa tanda kompresi
yaitu suara serak saat berbicara keras, sedangkan tanda kompresi lain
(gangguan menelan, sesak napas) dan tanda-tanda hipertiroid (menurut Indeks
Wayne) disangkal. Riwayat keluarga (+) dan riwayat sedikit konsumsi garam
(+).
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sadar dengan tanda – tanda vital
dalam batas normal, tampak benjolan pada leher sebelah kiri, mengikuti
gerakan menelan, kulit hiperemis (-), ulkus (-), dilatasi vena (-). Pada palpasi
teraba benjolan pada sisi kiri, konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan
rata, mobile, nyeri (-), teraba hangat (-) dan tidak ada pembesaran KGB
regional.
Analisis
Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan kelenjar tiroid yang berasal
dari sel folikel atau parafolikel tiroid. Papillary thyroid carcinoma (PTC)
didefinisikan sebagai tumor epitel ganas yang menunjukkan bukti diferensiasi
sel folikel dan ditandai dengan gambaran inti yang khas. Tumor ini sebagian
besar terjadi pada usia 31-49 tahun, dengan perbandingan laki-laki terhadap
wanita yaitu 1:4, merupakan keganasan nomor 6 terbanyak pada perempuan di
dunia.
Kelenjar tiroid umumnya tumbuh ke sisi anterior tubuh. Apabila terbentuk
struma, maka akan melingkari trakea sehingga mendesak trakea dan esofagus,
atau bisa meluas hingga ke mediastinum. Biasanya pembesaran masif bisa
menimbulkan gejala kompresi, seperti disfagia, dispnea, disfungsi pita suara,
dilatasi vena leher. Pada pasien ini dirasakan keluhan suara serak jika berbicara

26
 keras, sedangkan keluhan-keluhan lain tersebut di atas tidak dirasakan.
Sehingga, pembesaran kelenjar sudah ada tanda penekanan struktur di
belakangnya.
Pertumbuhan kelenjar tiroid ditentukan oleh aktivitas TSH yang disekresi
kelenjar hipofisis. Pembentukan goiter terjadi akibat hiperaktivasi reseptor
TSH oleh karena berbagai faktor : defisiensi yodium, hiperaktivasi growth
factor, gangguan sintesis hormon tiroid akibat autoantibodi. Faktor risiko
kebiasaan pada pasien terpenuhi. Intake yodium yang berkurang mampu
meningkatkan aktivitas TSH sebagai bentuk kompensasi terhadap defisiensi
yodium.
B. PENATALAKSANAAN
Kasus
Pada kasus, dilakukan tindakan operatif Isthmolobectomy.
Analisis

Gambar 10. Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Secara umum, penanganan nodul tiroid meliputi : observasi, operasi, radiasi

eksterna (Cobalt 60 / LINAC), radiasi interna (radioaktif iodium / teknetium),

27
dan terapi supresi hormonal. Pilihan operasi pada tiroid memiliki beberapa
tantangan, seperti: kemungkinan kesulitan intubasi, pergeseran posisi anatomi
organ – organ sekitar yang meninmbulkan kemungkinan cedera atau adhesi,
edema supraglotis. Lobus piramidalis kemungkinan nampak dan memasuki
celah pre – epiglotis. Pasien berisiko cedera plika vokalis yang mengarah pada
trakheostomi darurat. Menurut MD Anderson Cancer, indikasi operasi pada
nodul tiroid adalah sebagai berikut : hasil FNAB curiga ganas / lesi folikuler;
massa di tiroid disertai paralisis pita suara, metastasis KGB, invasi jaringan
regional / fiksasi jaringan sekitar; nodul tiroid pada pasien usia < 20 tahun atau
> 60 tahun dengan ditemukan sel atipik pada FNAB; nodul tiroid dengan
riwayat paparan radiasi pada leher; hyperfunctioning thyroid nodule pada
pasien muda yang gagal dengan terapi medikal atau menolak terapi medikal
atau iodium radioaktif; symptomatic multinodular goiter (disfagia, kesulitan
tidur terlentang, suara serak). Pada pasien ini pilihan isthmulobektomi
berdasarkan kriteria terakhir. Pemulihan pasca operasi pasien menunjukkan
kondisi stabil tanpa komplikasi yang berisiko.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wiratmoko, W. 2016. Hubungan Diagnosis Klinis Dengan Diagnosis Biopsi

Aspirasi Jarum Halus Pada Struma Di Rsud Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung Tahun 2016. Jurnal Medika Malahayati Vol 3(3):1
2. Sakr, M. F. 2020. Thyroid Disease Challenges and Debates. Alexandria:
Department of Surgery University of Alexandria
3. Tayde, P. S., et al. 2014. Solitary Thyroid Nodule: A Clinical Approach.
Otorhinolaryngology Clinics: An International Journal, vol 6(1):1-2
4. Xing, M., 2013. Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer.
Laboratory for Cellular and Molecular Thyroid Research, Division of
Endocrinology and Metabolism, Johns Hopkins University School of
Medicine. 13(3): 184–199.

5. Lee, K., Anastasopoulou., C. 2020. Thyroid Cancer. NCBI. Einstein Medical

Center UN California Irvine / Kaweah Delta .Vol 1(9)

6. Limaiem, F., Rehman A., Mazzoni T.2021. Papillary Thyroid Carcinoma.

University of Tunis El Manar, Tunis Faculty of Medicine. Vol 6(6)Passos,
Pliakou, E.,Maria, M. T. 2016. Evaluation of Solitary Thyroid Nodule:
Overview. Laboratory of Pharmacology, Aristotle University of Thessaloniki
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Situasi Dsn Gangguan
Tiroid. Jakarta: Pusat Data Dan Informasi Kesehatan RI
8. Widjosono ,G. 1997. Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor
Syamsuhidayat, R.Jong, WB, Edisi Revisi. Jakarta: EGC. p : 925 – 952.
9. Kariadi, KS., Sumual, A. 1996. Struma Nodosa Non Toksik &
Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Ketiga. Jakarta:
Penerbit FKUI. p : 757 – 778
10. Scteingart, D. 1995. Penyakit Kelenjar Tiroid : Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit, Editor Price, S. Wilson , Edisi 4, Buku 2. Jakarta:
EGC. p : 1070 – 1081
11. De Loris, L. 2002. Kelenjar Tyroid: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Editor
Ganong, W. Edisi 20. Jakarta: EGC, p: 305-319.
12. Sjamsuhidajat, de Jong, W. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta:
EGC

29
 13. Guyton, Arthur C, John E. Hall.1997. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran
Editor: Irawati S Ed 9. Jakarta: EGC
14. . Dewi, Y. A., Ratunanda, S. 2016. Early Diagnosis And Current Treatment
Paradigm In Head And Neck Surgery. RSUP dr. Hasan Sadikin: FK
Universitas Padjadjaran

15. Shanthaiah, D. M., Gupta, P., Agrawal, N. K. 2019. Goiter: Overview of

Aetiopathogenesis and Therapy. Overview of Aetiopathogenesis and Therapy
DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.90028
16. Tamhane, S., Gharib, H. 2016. Thyroid nodule update on diagnosis and
management. Clinical Diabetes and Endocrinology Vol 2(17): 2-5

30