PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
INSTALASI GAWAT DARURAT
Jl. Kaptten Pierre Tendean No 50 Telp. (0401)3195611 Fax./- Kendari
E-Mail : Admin@rsud-Bahteramas.go.id Website : www.rsud-bahteramas.go.id

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: …. / ….. /…. /…../
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi
Tenggara Resor Baruga melalui suratnya tanggal……Nomor …/…/…./……/Sektor Baruga yang
ditandatangani oleh ……., Pangkat ……, NRP ……, diterima tanggal …. …., pukul …… WITA, maka
dengan ini saya dr. MOH. ALWI HAMZAH sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Daerah Bahteramas menerangkan bahwa pada tanggal 24 Januari pukul 23.00 WITA di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas, telah memeriksa korban, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama EDWIN AMANDA, jenis kelamin Laki-
laki, umur tiga belas tahun tahun, pekerjaan Pe l aj ar agama Islam, alamat Desa Wuya-wuya
Kabupaten Kolaka Timur. Orang tersebut diduga korban ‘’KECELAKAAN LALU LINTAS’’ yang
terjadi pada hari Senin tanggal 24 Januari 2022 pukul 18.00 WITA, di Jalan poros desa wuya-
wuya kabupaten kolaka
timur-----------------------------------------------------------------------------------------------------
KRONOLOGIS :--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban masuk ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Bahteramas tanggal dua puluh
lima Januari dua ribu dua puluh dua, pukul 23.00 WITA dalam keadaan tidak sadar setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas, korban mengendarai sepeda motor dengan kecepatan
sedang, tiba-tiba datang seorang pengendara motor dari arah berlawanan. Kedua motor
saling bertabrakan. Korban terjatuh di aspal. Terdapat perdarahan pada hidung dan mulut
korban. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:- A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN
IDENTITAS:-----------------------------------------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------
b. Usia : tiga belas tahun
tahun----------------------------------------------------------------------------
c. Warna kulit : Sawo matang------------------------------------------------------------------------------
d. Warna pelangi mata : Cokelat kehitaman------------------------------------------------------------
e. Keadaan Gizi : Kesan gizi kurang------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital :--------------------------------------------------------------
a. Keadaan Umum : Tampak kesakitan-------------------------------------------------------------------
b. Kesadaran : Kesadaran menurun----------------------------------------------------------------------
c. Skala Nyeri : Nyeri sedang--------------------------------------------------------------------------------
d. Tekanan Darah : Seratus lima puluh per seratus enam milimeter air raksa------------------
e. Denyut Nadi : seratus dua beas kali per menit-------------------------------------------------------
f. Frekuensi nafas : Dua puluh dua kali per menit------------------------------------------------------
g. Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat
celcius--------------------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pelipis kiri: Terdapat sebuah luka memar pada pelipis kiri, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna
kebiruan, pada perabaan sekitar luka menonjol.--------------------------------------------
 Bibir: Terdapat luka lecet pada bibir bawah kanan sisi luar, bentuk tidak teratur.
Ukuran panjang nol koma enam sentimeter, lebar nol koma empat sentimeter.
Batas tidak tegas, tepi tidak teratur, warna kemerahan, pada permukaan luka
terdapat darah yang sudah mengering, daerah sekitar luka kemerahan.-------------
b. Leher : Tidak ada kelainan —-------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------
d. Dada : Terdapat dua buah luka memar dada. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas,
warna kemerahan. Luka pertama ukuran panjang delapan sentimeter dan lebar dua
koma lima sentimeter dengan titik pusat lima sentimeter di kanan garis tengah
tubuh dan satu sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua1puting
Halaman dari 2
 melewati kedua puting susu. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.----------------------
e. Punggung: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
f. Perut: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
g. Pinggang: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
 Atas: terdapat sebuah luka lecet terletak tepat pada pergelangan tangan kanan
bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu koma lima sentimeter lebar nol koma
lima sentimeter, batas tidak tegas, tepi luka tidak teratur, pada permukaan luka
terdapat kulit ari dan darah yang mengering, daerah sekitar luka kemerahan dan
terdapat darah yang mengering.----------------------------------------------------------------
 Bawah: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh
Tertentu:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kelopak mata : terdapat dua buah luka memar pada kelopak mata. Luka memar
pertama melingkari seluruh kelopak mata atas dan bawah kanan, bentuk lonjong,
ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua koma lima sentimeter, batas tidak
tegas, warna kebiruan, perabaan sekitar luka menonjol. Luka kedua terletak
hampir melingkari kelopak mata atas dan bawah kiri, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang empat sentimeter lebar satu koma tujuh sentimeter, batas tidak
tegas, warna kebiruan, perabaan sekitar luka menonjol.----------------------------------
2) Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
3) Selaput biji mata : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
4) Selaput bening mata : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
5) Manik mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
6) Pelangi mata : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------
b. Hidung: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
c. Telinga: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
d. Mulut: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
TINDAKAN:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Korban dirawat
inap.------------------------------------------------------------------------------------------------
- Diberikan obat-obatan antibiotik, analgetik dan antifibrinolitik.------------------------------------------
- Direncanakan Foto Toraks dan CT-Scan.------------------------------------------------------------------------
- Dikonsulkan ke dokter spesialis bedah umum untuk tindakan
KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari hasil pemeriksaan atas korban tersebut
maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, usia tiga belas tahun, kesan gizi
kurang, ras mongoloid. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada
wajah dan dada dan luka lecet pada bibir bawah dan pergelangan tangan kanan. Akibat hal
tersebut menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian Untuk sementara waktu.-

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya sesuai keilmuan dan
dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.--------------------------------------------

Kendari, 24 Januari 2022

Mengetahui
DPJP Forensik Dokter yang memeriksa

dr. Raja Al Fath Widya Iswara, M.H., Sp.F.M dr. Moh. Alwi Hamzah
NIP. 198903032014041001