LAPORAN KASUS

Hernia Inguinal Lateralis

Pembimbing :
dr. Jeffrey, Sp. B-KBD

Disusun oleh :
Louis Regan

406182076

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS JAKARTA
PERIODE 23 DESEMBER – 1 MARET 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus :

Hernia Inguinalis Lateralis

Disusun oleh :

Louis Regan / 406182076

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Jakarta, Januari 2020

dr. Jeffrey, Sp.B-KBD

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus :

Hernia Inguinalis Lateralis

Disusun oleh :

Louis Regan / 406182076

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Jakarta, Januari 2020

Kepala SMF Ilmu Bedah

dr. Fanny, Sp. B

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang dilimpahkanNya,
sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan topik “Hernia
Inguinalis Lateralis”

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis menerima segala kritik dan saran yang
bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah ini.

Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Jeffrey, Sp.B-KBD sebagai pendamping saya dan dokter spesialis bedah lainnya di stase
Bedah Sumber Waras ini, yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus
kepaniteraan ilmu Bedah RS Sumber Waras sejak tanggal 23 Desember – 1 Maret 2020.

Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat
memberikan manfaat bagi para pembacanya.

Jakarta, 22 Januari 2020

 BAB 1
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M Yusup
 Umur : 61 tahun
 Jenis kelamin : Laki laki
 Status pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Karyawan toko elektronik
 Alamat : Duri Baru, Jembatan besi, Tambora
 Agama : Islam
 Suku : Betawi
 Ruang : 6303-6

II. ANAMNESIS (22 Januari 2020 pukul 16.00 WIB)

Keluhan Utama : Timbul benjolan pada buah zakar kiri sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli bedah RSSW mengeluh timbul benjolan pada buah
zakar kiri sejak 1 hari SMRS. Awalnya benjolan berukuran kecil namun membesar
seiring waktu. Benjolan tersebut dapat membesar dan mengecil pada waktu tertentu.
Benjolan awalnya muncul di lipat paha kiri sebesar buah jeruk,kemudian terasa makin
besar sampai ke zakar kiri, keluhan ini makin memberat pada saat pasien berjalan atau
mengangkat barang, namun mengecil bila tiduran. Nyeri pada buah zakar, demam,
batuk dan pilek, mual muntah, serta lemas disangkal. BAB dan BAK pasien tidak ada
keluhan. Nafsu Makan dan minum seperti biasa, tanpa keluhan. BAK tidak ada
keluhan. Pasien bekerja sebagai karyawan di toko bangunan dan sering mengangkat
barang berat.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat keluhan serupa : pasien memiliki riwayat benjolan seperti ini hilang
timbul sejak tahun 2014
 Riwayat dirawat : disangkal
 Riwayat operasi : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat darah tinggi : ada
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat pengobatan paru : disangkal
 Riwayat alergi makanan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal

Riwayat pengobatan :

 Tidak ada

Riwayat Sosial

Pasien tidak merokok, tidak pernah menggunakan obat terlarang, tidak pernah
meminum alkohol, tidak pernah olahraga.

III. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
 Tanda-tanda vital :
o Tekanan darah : 130/80 mmHg
o HR : 72 kali/menit, reguler, isi cukup
o RR : 20 kali/menit, reguler
o Suhu : 36,7 oC
 o SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS

 Kepala : Normocephali, tidak tampak lesi di kulit kepala, tidak tampak

memar atau cedera cervical, rambut tidak mudah rontok, tidak
ada benjolan pada kepala
 Mata : Pupil bulat, terletak di tengah, isokor, diameter 3mm/3mm, reflek
cahaya langsung tidak langsung +/+, hiperemis -, CA -/-, SI -/-,
sekret -/-
 Hidung : Bentuk hidung normal, simetris, septum deviasi -/-, secret -/-,
hiperemis-/-, benda asing -/-, tumor -/-,
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang, discharge -/-, serumen -/-, secret -
/-, KGB pre/retroaurikuler tidak teraba membesar, nyeri tekan dan
tarik tragus -/-
 Mulut : Gigi geligi lengkap, tidak ada kawat gigi, bibir
kering -, sianosis -, stomatitis -, karies -
 Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tonsil tidak melebar,
detritus -/-, uvula ditengah, faring tidak hiperemis
 Leher :
o Inspeksi : Deviasi trakea tidak tampak, tidak tampak pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada tumor, tidak ada bekas luka
o Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak
pembesaran KGB, tidak tampak cedera cervical
 Jantung :
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Batas jantung tidak melebar
o Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –
 Paru-paru :
o Inspeksi : Gerakan dada simetris saat inspirasi maupun ekspirasi,
retraksi -, barel chest -
 o Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
 Abdomen
o Inspeksi : Tampak kembung
o Auskultasi : BU (+) normal
o Perkusi : Timpani (+) di seluruh kuadran abdomen, pekak hepar (+)
o Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien dalam batas normal
 Kulit : Turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit, ikterus -
 Anus dan genitalia : Tampak massa sebesar buah mangga pada scrotum kiri,
berbentuk lonjong, warna sama seperti kulit sekitar, konsistensi kenyal, nyeri tekan
(-), permukaan licin, mobile, diameter +- 7 cm, hiperemis (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- tidak tampak sianosis, CRT < 2
detik

STATUS LOKALIS
Ad Regio Scrotalis sinistra:
 Inspeksi : Tampak massa sebesar buah apel pada scrotum kiri,
berbentuk bulat, warna sama seperti kulit sekitar, hiperemis -
o Palpasi : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), permukaan licin,
mobile, diameter +- 7 cm. Finger test (+) dan Thumb test (-)
o Auskultas : BU (+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium (28 Desember 2019)

PARAMETER HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
A. Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 15.6 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 44.6 43 – 52 %
Leukosit 9.1 4 – 11 10^3/uL
Trombosit 256 150 – 440 10^3/uL
Masa Pembekuan 9 1–6 Menit
Masardarahan 3 8 – 18 menit
B. Kimia
GD Sewaktu 97 80 – 120 mg/dl
Kreatinin 1,2 0,60 – 1,30 mg/dl

I. RESUME
Telah diperiksa seorang laki – laki berusia 61 tahun datang ke poliklinik Bedah Umum
RSSW Jakarta dengan mengeluh timbul benjolan pada buah zakar kiri sejak 1 hari
SMRS. Awalnya benjolan berukuran kecil namun membesar seiring waktu. Benjolan
tersebut dapat membesar dan mengecil pada waktu tertentu. Benjolan awalnya muncul
di lipat paha kiri sebesar buah jeruk dari tahun 2014, kemudian terasa makin besar
sampai ke zakar kiri, keluhan ini makin memberat pada saat pasien berjalan atau
mengangkat barang, namun mengecil bila tiduran. Pasien bekerja sebagai karyawan di
toko bangunan dan sering mengangkat barang berat. Riwayat HT (+)

Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, kesadaran Compos Mentis (GCS 15), TD: 130 / 80 mmHg; HR: 72 x/menit;
RR: 20 x/menit; Suhu: 36.7 derajat Celcius. Pada pemeriksaan status lokalis
 ditemukan massa (+) di regio scrotalis sinistra, diameter kurang lebih 7 cm, warna
seperti kulit sekitar, konsistensi kenyal, permukaan licin, mobile, BU (+).

V. DIAGNOSA BANDING
 Hernia inguinalis lateralis sinistra reponible —> Diagnosa Kerja
 Hidrokel

VI. PENGKAJIAN
a. Rencana Diagnostic
-
o Terapi
IVFD Ringer Laktat
 Maintenance  500 cc / 24 jam

Ramipril 1x10mg

b. Tatalaksana Operatif
 Herniorafi dengan mesh

VII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanatiomam : Dubia ad bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian
belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga dan di bagian
bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam
antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia
scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus
dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu
fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan
tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah
nya dipisahkan oleh linea alba.1
 Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas
lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia
bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah untuk pernapasan,
proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan intraabdomen.
Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI
s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis,
a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh
n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.2

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ kelamin
luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut dibentuk oleh
ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan
spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus
spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak
di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang
letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus
inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah
kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale. Isi
dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh darah, arteri spermatika,
vena pampiniformis, pembuluh limfe.2

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding
abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke
dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen
rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm,
terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis
/ eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada
neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus
inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian
annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus
ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.2

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan inferior.
Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat
di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang
dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh
conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m.
obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica
dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum
inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis
internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan
aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal
ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari
aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan
ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.2

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga (

Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk oleh
crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral
adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, batas
inferior adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah fascia transversalis2.
Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang
terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis
pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir
annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam
ligamentum rotundum uteri pada wanita.2

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula
testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal).
Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang
abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya
ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam
scrotum. Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus
ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika
vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara
 cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia
inguinalis.1,2

2.2 Definisi hernia

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang
menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2

2.3 Klasifikasi

a. Hernia secara umum

1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang
dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosaekalis atau defek
dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus. Hernia yang
terjadi di dalam tubuh pasien sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya
hernia diafragmatika, hernia obturatoria dan hernia winslowi.

Gambar 2.1 klasifikasi hernia

2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang
atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan benjolan hernia
menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia inguinalis, hernia femoralis,
hernia epigastrium, hernia umbilikus dan hernia lumbalis.
b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak
pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi
hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.

c. Hernia menurut sifatnya

1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri.

2. Hernia irreponibel
Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi
usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum, karena mudah melekat pada
dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus
besar lebih sering menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga
disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut
hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat perlekatan.

3. Hernia incarserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia sehingga
isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut disertai
akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara klinis, hernia incarserata
merupakan hernia irreponible dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan
timbul gejala ileus antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi.

4. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan vaskularisasi
sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai tingkat gangguan mulai
dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia ritcher bila strangulasi hanya
menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan
kontinyu, daerah benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.
d. Hernia menurut letaknya
1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap pertama
mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam canalis obturatoria. Tahap
kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya
mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial,
sering secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui defek di linea
alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita sering mengeluh kurang
enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptik atau
hernia hiatus esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral
seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui
bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi
luka operasi, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan
peninggian tekanan intra abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu trigonum
costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum
costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada
pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII
(Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal.

5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul yang dapat
secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui
perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara abdominoperienal.

7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua
kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana.

10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin
umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan
hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit

11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan
kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat barang atau
ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia yang berjalan melalui canalis femoralis
yang berada di bawah ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis
dan keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus femoralis antara
lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam vena
femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati, posterior ramus
 superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis
beserta fascia locus minoris resistantnya fascia transversa yang menutupi annulus
femoralis yang disebut septum cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari
ligamen iliopectineale (ligamentum couper)

12. Hernia scrotalis

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk ke dalam
scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila isinya omentum maka
pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponible,
maka mula-mula mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan
dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi
seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih
mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain
timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan akan
mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis, mengejan, batuk dan
buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas,
penyakit kronis, BPH dan sering partus.

2.4 Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal ke dalam
canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.
Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirect
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui
annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika inferior,
menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui annulus inguinalis
eksternus5. Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut,
tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di
dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain
dalam funikulus spermatikus.

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak
menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke
scrotum. Sliding hernia dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan
berisi saekum dan sebagian colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon
descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/direct

Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol
langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan daerah yang dibatasi
oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral m.
rectus abdominis (medial). Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia
transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang
tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila
tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana
menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar
melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia longgar.
 Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung-jari Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka Biasa karena adanya lokus minoris resistant

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih sering pada sisi kanan
dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan persentase obliterasi dari
processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor
penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus
yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu,
diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka
cukup lebar tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa perkembangan
embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada bulan ke 8 kehamilan,
testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam scrotum (decensus testis),
penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan
peritoneum yang disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis
turun ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis
tali fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung
distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang mengelilingi
testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak
menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering
terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka.
Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada
processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga
peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil,
maka hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel
komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum
lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua,
canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistant maka
keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal
dapa terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis
antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. obliquus abdominis
internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fascia
transversa yang kuat di mana menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak
berotot. Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan
causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga
perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus kurang lebih 90%
processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus
vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten
menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis
paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat
disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab
tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup
besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Dalam keadaan
relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus akan ikut kendor
sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal
dan sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih
transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke
dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan
 n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi. Faktor-faktor yang dianggap
mempermudah terjadinya hernia antara lain :

- Mengangkat barang yang terlalu berat

- Obesitas
- Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan
lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari annulus. Bila
lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga
abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen.
- Batuk kronik
- Sering mengejan saat buang air besar
- Kehamilan
- Aktivitas fisik yang berlebihan
- Kongenital, dll

2.5 Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.

a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian
besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin
dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu-
satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk,
bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun,
sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang
terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau
para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah
baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau
ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan
 dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan
berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat
disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka
akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah
benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut
untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.

b. Pemeriksaan fisik
Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan
mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus
inguinalis subkutan (externus) sampai skrotum. Mempunyai LMR (Locus Minoris
Resistentic) secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan
sederhana yaitu finger test, Ziemen test, dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai
berikut:

1. Pemeriksaan Finger Test :

- Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5
- Dimasukkan lewat skrotum melalui annulus eksternus ke kanal inguinal
- Penderita disuruh batuk. Bila impuls diujung jari berarti Hernia Ingunalis Lateralis
- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinalis Medialis

Gambar 2.4 Pemeriksaan fisik Finger Test

2. Pemeriksaan Ziemen Test :
- Posisi berbaring bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita)
- Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan
- Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada
 Jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis
 Jari ke 3 : Hernia Inguinalis Medialis
 Jari ke 4 : Hernia femoralis

Gambar 2.5 Pemeriksaan fisik Ziemen Test

3. Pemeriksaan Thumb Test :

- Annulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
- Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis
- Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis
c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3 dengan shift to the
left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat. Tes urinalisis untuk
menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri
lipat paha.5
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Pada
pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan
maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati
90%.5
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus atau
obstruksi usus.5 Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of Hernia en
Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia
beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en
masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4

d. Diagnosis Banding 7
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, bila
hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum, maka
dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui
diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis
inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha.
Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.
2.6 Penatalaksanaan
Penanganan di IGD7,8
- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis
serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan
proses analgesia
- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan NGT untuk hernia
inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan intraabdomen akibat
obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk pemantauan balance cairan
- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus
istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:

- Reduksi hernia yang tidak berhasil
- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi
penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur untuk inkarserata dan
strangulata
- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat
dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.
- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH terlebih dulu.
Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi
hernia.
- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada hernia maka
operasi cyto harus dilakukan.
- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada gejala
strangulasi.
- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih
hidup, ada tanda-tanda leukositosis
- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.
 Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada pasien anak-
anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit
tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering
terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya
gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini
disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan
dengan menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi
ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak
berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.2
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis.
Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada prinsipnya operasi terdiri dari
herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia
sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada
hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat
dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya
residif dibandingkan dengan herniotomi.2

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan

menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi kantong hernia ke dalam
abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transverses internus
dan m.obliquus internus abdominis ke ligament inguinal.1,2

1. Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice) melibatkan
pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan membuka funikulus
spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis,
celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah
lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal
space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan
utama antara teknik ini dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan
dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan
karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya
dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan pendekatan
awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia
untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak
diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka
kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.12
 Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau general.
4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan menggunakan salah
satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP).
Pendekatan TAPP dilakukan dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum
abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP
adalah prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal
untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.

2.7 Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi bila hernia
terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini
tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia sehingga
terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi
parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia
femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan
transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin
hernia akan makin bertambah sehingga peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia
menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi
hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel
atau peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata
yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan
 keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi keadaan toksik
akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh
nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.
Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri
tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia
strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama.

Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata
yang menyebabkan nekrosis atau gangren

Gejala / tanda Obstruksi usus pada Nekrosis/ gangren pada

hernia incarserata hernia strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal / meningkat

Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang Tidak ada Jelas

peritoneum

Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

2.7 Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10 tahun
kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat perbaikan, jaringan
yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang
sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral.
Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal
kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum
pubicum, di mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Thalut K.(2004). Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi ke 3. R Sjamsuhidayat & Wim de Jong
ed.Jakarta: Penerbit buku Kedokteran EGC.523-538
2. Sheppard C.(1999). Surgical Options in the management of Groin Hernias. Available
from http://www.aafp.org/afp/990101ap/143_f6.jpg
3. Amid,P.(2010) Surgery Roundtable: Current Issues in Inguinal Herniorrhaphy. Available
from http://cme.medscape.com/viewarticle/416375_3
4. Gilbert, A.(2010). Inguinal Hernia: Anatomy and management. Available from
http://cme.medscape.com/viewarticle/420354_2
5. National digestive disease information Clearinghouse. Inguinal hernia. Available from
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia
6. Grace, Pierce A, Borley. At A Glance: Ilmu Bedah Edisi 3.2006.Jakarta:Erlangga
7. Holzheimer RG. 2005. Inguinal hernia: Classification, Diagnosis and Treatment.
Available fromhttp://www.daigonline.de/site-content/die-daig/fachorgan/2005/ejomr-
2005-vol.10/Inguinal_Hernia.pdf
8. Ramadhani S.2010.Hernia Inguinalis Lateralis. Available from
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21384/4/Chapter%2520II.pdf