CASE REPORT

“Psoriasis Arthritis”

Pembimbing :
dr. Widodo Ariodhanu Sp.PD
dr. Wangsit Wasito Murti Sp.PD

Pendamping :
dr. Yani Widowati
dr. Nora Ismi Afriani

Oleh:
dr. Fauzia Andini

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
2017
 KATA PENGANTAR

Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Allah SWT, karena atas rahmat-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Psoriasis
Arthritis” tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah
sebagai salah satu tugas dalam melaksanakan program dokter internsip Rumah
Sakit Umum Daerah dr. H. Bob Bazar, SKM Kalianda, Lampung Selatan

Saya mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yang telah meluangkan

waktunya untuk saya dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Saya menyadari
banyak sekali kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat penulis harapkan.Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat
bukan hanya untuk saya, tetapi juga bagi yang membacanya.

Kalianda, Januari 2018

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................... .............. 1

DAFTAR ISI..................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................3
BAB II LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien ................................................................................ 4
B. Anamnesis ....................................................................................... 4
C. Pemeriksaan Fisik ............................................................................ 5
D. Pemeriksaan penunjang ................................................................... 8
E. Resume ............................................................................................ 9
F. Diagnosis Kerja ................................................................................ 9
G. Penatalaksanaan .............................................................................. 10
H. Prognosis ......................................................................................... 10
I. Follow up............................................................................... 11
BABIII TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................12
BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................26

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Psoriasis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh inflamasi akut,

kronik maupun inflamasi berulang yang di tandai dengan lesi eritematous,
kulit kering, skuama tebal yang meluas. Lesi biasanya tertutup dengan
skuama tebal berwarna putih keabu-abuan. Lesi sering didapatkan pada kulit
kepala, kuku, ekstremitas, regio umbilikal dan sakrum.1 Psoriasis artritis
adalah jenis inflamasi artritis yang terdapat sekitar 15 persen dari pasien
yang memiliki lesi kulit yang disebut psoriasis. Artritis ini khususnya bisa
berefek ke semua sendi dari tubuh dan gejala ini berbeda-beda pada setiap
orang. Penelitian telah membuktikan inflamasi berlanjut dari psoriasis
artritis bisa menyebabkan kerusakan sendi.2
Psoriasis artritis biasanya sering terjadi pada usia antara 30-50 tahun,
tetapi juga bisa terjadi paling cepat pada masa anak-anak. Laki-laki dan
perempuan sama-sama beresiko menderita psoriasis artritis. Anak-anak
dengan psoriasis artritis juga beresiko terkena uveitis. Hampir 15 persen dari
pasien dengan psoriasis menderita psoriasis artritis. Berdasarkan waktu,
psoriasis artritis bisa muncul sebelum kelainan kulit.2
Etiologi langsung psoriasis arthritis masih belum diketahui.
Patogenesis psoriasis arthritis diatur oleh CD8 (sel T), sama sekali tidak
berhubungan dengan sel B yang biasa ditemukan pada penyakit autoimun
lain. Gambaran klinis psoriasis arthritis sekitar 80% diawali lesi kulit, pada
sekitar 15% artritis timbul terlebih dahulu. Diagnosis terutama dari
anamnesis dan gambaran klinis. Pada pemeriksaan akan didapatkan rasa
letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon, jari-jari tangan dan kaki,
gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut dactylitis, kaku sendi,
keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan kuku (onikolisis, nail pit),
mata merah dan nyeri (konjungtivitis). Terapi psoriasis arthritis ditujukan
untuk menghilangkan nyeri, mengurangi pembengkakan, membantu
menjaga fungsi sendi tetap normal.

4
 BAB II
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 78 tahun
Alamat : Kalianda, Lampung Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : sudah menikah
Suku bangsa : Lampung
Tanggal Masuk : 15 November 2017
Tanggal Anamnesis : 20 November 2017

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : Alloanamnesis
Keluhan Utama : lemas seluruh tubuh
Keluhan Tambahan : kulit gatal, terkelupas dan kemerahan seluruh
tubuh, nyeri sendi, mata merah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H. Bob Bazar SKM
dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, tidak mau makan dan minum. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluh gatal di seluruh tubuh, awalnya timbul bintik-bintik
kecil berwarna merah tidak berisi air, namun terkadang bintik-bintik tersebut
berwarna putih, lalu muncul kulit terkelupas, kering dan kemerahan. Pasien
juga mengeluh matanya merah dan bengkak. Selain itu pasien juga merasakan
nyeri sendi dan bengkak pada kedua tangan dan kaki berbentuk seperti sosis
sehingga pasien sulit untuk berjalan yang sudah dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu. Selain itu pada kuku pasien juga tampak perubahan warna kuku,
cekungan - cekungan kecil pada kuku, serta adanya kuku yang terlepas.
Keluhan tidak diperberat oleh cuaca, aktivitas, maupun makanan tertentu.

5
 Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya, hal ini sering berulang sejak 1 tahun terakhir. Riwayat alergi
makanan, obat dan cuaca disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga tidak ada yang memiliki keluhan
yang sama seperti pasien. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Gizi : Normoweight
Status Generalis
- Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks pupil (+/+)
Hidung : normal, nafas cuping hidung (-), deformitas
(-)
Mulut : Kering, sianosis (-)
- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB colli
JVP : tidak ada peningkatan
Trakhea : deviasi (-)

- Thoraks
Inspeksi : simetris, retraksi intercostals (-/-),
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula

6
 sinistra
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru, redup, batas
jantung normal,
Auskultasi : Ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)Bunyi jantung I-II
reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
- Extremitas : dactylitis (+), onychodystrophy (+), kekakuan
sendi kecil (+), nyeri sendi (+)

Status Lokalis
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi
irregular, terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi generalisata.

7
D. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (15-11-2017)
- Hemoglobin: 9,4 g/dL
- Leukosit : 11.700/mm3
- GDS : 52 mg/dl
- Ureum : 31 mg/dl
- Creatinin : 0,9 mg/dl

E. Resume
Pasien Ny. A usia 78 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H.
Bob Bazar SKM dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, tidak mau makan dan minum. Sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluh gatal di seluruh tubuh, awalnya timbul
bintik-bintik kecil berwarna merah tidak berisi air, .namun terkadang bintik-
bintik tersebut berwarna putih, lalu muncul kulit terkelupas, kering dan
kemerahan. Pasien juga mengeluh matanya merah dan bengkak. Selain itu

8
 pasien juga merasakan nyeri sendi dan bengkak pada kedua tangan dan kaki
berbentuk seperti sosis sehingga pasien sulit untuk berjalan yang sudah
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Selain itu pada kuku pasien juga tampak
perubahan warna kuku, cekungan - cekungan kecil pada kuku, serta adanya
kuku yang terlepas. Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, hal
ini sering berulang sejak 1 tahun terakhir. Riwayat alergi makanan, obat dan
cuaca disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, GCS E4V5M6.Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan mata
didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan thoraks dan abdomen
dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan dactylitis (+),
onychodystrophy (+), kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi (+). Pada status
lokalis didapatkan patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak
tegas, tepi irregular, terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi generalisata.
Pemeriksaan penunjang hematologi didapatkan hasil hemoglobin: 9,4 g/dl,
leukosit : 11.700/mm3, GDS : 52 mg/dl, ureum : 31 mg/dl, dan creatinin : 0,9
mg/dl.

F. Diagnosis
Psoriasis Arthritis

G. Diagnosis Banding
- Rheumatoid Arthritis
- Osteoarthritis
- Artritis Gout

9
H. Penatalaksanaan
1. Umum
- Tirah baring,
2. Medikamentosa
- IVFD NaCl 0,9% + Dexketoprofen 50 mg gtt xx/m
- Aminofluid 1 fls/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Dexametason 1 amp/8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Loratadine 2 x 1 tab
- Sanfuliq 3 x 1 tab
- Sucralfat syr 3 x CI

I. Prognosa
- Quo ad vitam = dubia ad bonam
- Quo ad functionam = dubia ad bonam
- Quo ad sanationam = dubia ad bonam

FOLLOW UP
HARI/TGL CATATAN TINDAKAN
16/11/2017 S/ Keluhan Th/
Gatal seluruh tubuh, nyeri sendi - IVFD NaCl 0,9% +
O/Status present Dexketoprofen 50 mg
KU : tampak sakit sedang gtt xx/m
Kes : compos mentis - Aminofluid 1 fls/24
TD :110/70 mmHg jam
Nadi :84 x/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12
RR :20x/menit jam
T :36,7oC - Inj. Dexametason 1
amp/8 jam
Extremitas : - Inj. Ketorolac 1 amp/8
jam
dactylitis (+), onychodystrophy (+),
- Loratadine 2 x 1 tab
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi (+) - Sanfuliq 3 x 1 tab
- Sucralfat syr 3 x CI
Status Lokalis
patch eritema ukuran numular hingga
plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi

10
 generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis
17/11/2017 S/ Keluhan Th/
Gatal seluruh tubuh, nyeri sendi - IVFD NaCl 0,9% +
O/Status present Dexketoprofen 50 mg
KU : tampak sakit sedang gtt xx/m
Kes : compos mentis - Aminofluid 1 fls/24
TD :140/90 mmHg jam
Nadi :80 x/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12
RR :20x/menit jam
T :36,5oC - Inj. Dexametason 1
amp/8 jam
Extremitas : - Inj. Ketorolac 1 amp/8
jam
dactylitis (-), onychodystrophy (+),
- Inj. Pantoprazole 1
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi (+) vial/24 jam
- Loratadine 2 x 1 tab
- Sanfuliq 3 x 1 tab
Status Lokalis
- Sucralfat syr 3 x CI
patch eritema ukuran numular hingga - Cek albumin
plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi
generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis
18/11/17 S/ Keluhan Th/
nyeri sendi - IVFD D5% +
O/Status present Neurosanbe gtt xx/m
KU : tampak sakit sedang - Aminofluid 1 fls/24 jam
Kes : compos mentis - Inj. Ranitidin 50 mg/12
TD :130/80 mmHg jam
Nadi :80 x/menit - Inj. Dexametason 1
RR :20x/menit amp/8 jam
T :36,7oC - Inj. Ketorolac 1 amp/8
jam
Extremitas : - Inj. Pantoprazole 1
vial/24 jam
dactylitis (+), onychodystrophy (+),
- Inj. Metil Prednisolone
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi (+) ½ amp/12 jam
- Inj. Furosemid 1 amp/12
jam
Status Lokalis
- Loratadine 2 x 1 tab
patch eritema ukuran numular hingga - Sanfuliq 3 x 1 tab
- Sucralfat syr 3 x CI
plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
- Cetirizine 1 x 1 tab

11
 terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi - Kalipar 1 x 1 tab
generalisata.

Laboratorium :
Albumin : 1,8 g/dl

A/ Psoriasis Arthritis

19/11/2017 S/ Keluhan Th/

nyeri sendi - IVFD D5% +
O/Status present Neurosanbe gtt xx/m
KU : tampak sakit sedang - Aminofluid 1 fls/24 jam
Kes : compos mentis - Inj. Ranitidin 50 mg/12
TD :110/70 mmHg jam
Nadi :84 x/menit - Inj. Dexametason 1
RR :20x/menit amp/8 jam
T :36,7oC - Inj. Ketorolac 1 amp/8
jam
Extremitas : - Inj. Pantoprazole 1
vial/24 jam
dactylitis (-), onychodystrophy (+),
- Inj. Metil Prednisolone
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi (+) ½ amp/12 jam
- Inj. Furosemid 1 amp/12
jam
Status Lokalis
- Loratadine 2 x 1 tab
patch eritema ukuran numular hingga - Sanfuliq 3 x 1 tab
- Sucralfat syr 3 x CI
plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
- Cetirizine 1 x 1 tab
terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi - Kalipar 1 x 1 tab
- Albuforce 3 x 1 tab
generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis

20/11/2017 S/ Keluhan Th/

nyeri sendi berkurang - Clindamycin 2 x 1 tab
O/Status present - Metil prednisolon 3 x 8
KU : tampak sakit ringan mg
Kes : compos mentis - Dexketoprofen 3 x 1
TD :130/80 mmHg tab
Nadi :80 x/menit - Ranitidin 2 x 1 tab
RR :20x/menit - Loratadin 1 x 1 tab
T :36,5oC - Paracetamol 3 x 1 tab

Extremitas :
dactylitis (-), onychodystrophy (+),

12
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi (+)

Status Lokalis
patch eritema ukuran numular hingga
plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi
generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis

13
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Psoriasis merupakan penyakit kulit yang ditandai bercak-bercak eritema

berbatas tegas dengan skuama kasar berlapis dan transparan, bersifat kronis
dan residif, yang penyebabnya adalah autoimun. Psoriasis kronis tidak
hanya menyerang kulit tetapi pada sekitar 10- 40% penderita juga
menyebabkan komplikasi radang sendi yang disebut psoriasis arthritis.
Psoriasis arthritis adalah peradangan kronis pada sendi yang dipicu oleh
imunologis yang terjadi pada orang dengan psoriasis. Insiden psoriasis
arthritis di Eropa yaitu 3-7%, USA 1-2% dari seluruh populasi.1 Pada sekitar
20% pasien, peradangan sendi timbul biasanya beberapa tahun setelah
manifestasi penyakit kulit, tetapi psoriasis arthritis juga dapat timbul dengan
atau tanpa tanda dan gejala pada kulit.

Etiologi
Etiologi langsung psoriasis arthritis masih belum diketahui; dapat
disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor seperti genetik - pada 50%
pasien psoriasis arthritis ditemukan gen marker HLA B-27 dan juga
beberapa gen yang juga diturunkan antara lain HLA-Cw6, B38, B39; sistem
imun, faktor lingkungan, trauma keras (deep-Koebner phenomenon), faktor
stres psikologis, stres metabolik, serta konsumsi alkohol, rokok, obat (beta
bloker, lithium, anti malaria, penghentian steroid mendadak).2,3,4

Patofisiologi
Proses terjadinya inflamasi dan kerusakan jaringan lunak pada psoriasis
arthritis dimulai dari terperangkapnya antigen peptida yang di keluarkan
oleh sel T CD8 dari molekul major histocompatibility complex (MHC)
kelas I pada sel sendi. Terjadinya aktivasi sel T dan perluasan ganda
menyebabkan pengikatan antigen non-specific CD4 dan CD8 dari sel T,
angiogenesis dan pengikatan monosit dengan terlepasnya sitokin dan
kemokin. Aktivasi dari makrofag terlihat melewati sitokin seperti interferon

14
(IFN)-𝛾. Pengaktifan makrofag mengeluarkan sitokin seperti tumor necrosis
factor (TNF)-𝛼, interleukin-1 dan interleukin 6. Hal tersebut membuat gen
bekerja dalam sel untuk mengubah struktur dari sendi menyebabkan
inflamasi, fibrosis, formasi tulang yang baru, erosi dan osteolisis.4

Gambaran klinis dan tipe

Gambaran klinis psoriasis arthritis sekitar 80% diawali lesi kulit, pada
sekitar 15% arthritis timbul terlebih dahulu. Lesi kuku seperti onikodistrofi
sering mengarah ke arthritis. Sendi yang meradang terasa nyeri, panas,
bengkak, eritema, biasanya yang terkena adalah sendi jari tangan dan kaki
sehingga jari berbentuk sosis. Ada sindrom SAPHO (Synovitis, Acne
Pustulosa, Hiperostosis, Osteitis) dengan acne pustulosa telapak kaki dan
tangan, peradangan sendi serta penebalan tulang.5,6,8,9,11,12

Terdapat lima tipe psoriasis arthritis5,8,9,12:

1. Artritis Simetris: ditemui pada sekitar 15-70% kasus, menyerupai artritis
rheumatoid tetapi lebih ringan dan lebih sedikit deformitas. Umumnya
mengenai beberapa pasang sendi secara simetris yang dapat menyebabkan
disabilitas gerak.
2. Artritis Asimetris: ditemui pada sekitar 30-50% kasus, mengenai
beberapa sendi dan tidak simetris. Sendi menjadi nyeri, panas, eritema, pada
tangan dan kaki berbentuk sosis, tipe ini umumnya ringan.
3. Distal Interphalangeal Predominant (DIP): ditemui pada sekitar 55-70%
kasus, mengenai sendi distal jari tangan dan jari kaki (sendi terdekat dari
kuku), dibedakan dari osteoartritis karena adanya kelainan khas kuku yaitu
nail pit dan onikolisis.
4. Spondylitis: ditemui pada sekitar 5-33% kasus, peradangan di kolumna
spinalis, dimulai dari kekakuan leher, punggung, sakroiliaka sampai sulit
dan nyeri saat bergerak.
5. Artritis mutilans: ditemui sekitar pada 3-5% kasus, merupakan tipe paling
berat, terjadi deformitas dan destruksi sendi terutama pada sendi kecil
tangan dan kaki.

15
Diagnosis
Diagnosis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis. Pada pemeriksaan
akan didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon, jari-jari
tangan dan kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut
dactylitis, kaku sendi, keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan
kuku (onikolisis, nail pit), mata merah dan nyeri (konjungtivitis).8,12 Tidak
ada kelainan darah khusus, laju endap darah dapat naik akibat radang sendi,
faktor rematoid negatif. Marker gen HLA-B27 positif pada lebih dari 50%
pasien psoriasis arthritis. Dapat terjadi peningkatan asam urat serum
disebabkan pemakaian aspirin dan karena percepatan waktu pergantian sel
kulit. Arthrocentesis (aspirasi cairan sendi) dilakukan untuk mencari tanda
infeksi, kristal gout, juga berguna sebagai terapi karena meringankan nyeri
dan pembengkakan sendi melalui membuang lekosit - sumber enzim yang
dapat menghancurkan sendi, selain itu kortikosteroid dapat disuntikkan saat
arthrocentesis.9,12 Kelainan rontgen sendi biasanya baru terlihat pada
stadium lanjut, berupa “pencil in a cup”.8 Psoriasis arthritis dibedakan dari
artritis rematoid karena faktor rematoidnya negatif dan tidak ditemukan
nodul rematoid, terdapat lesi kulit dan kuku, serta sendi yang terkena juga
lebih ke distal.12

Terapi
Terapi psoriasis arthritis ditujukan untuk menghilangkan nyeri, mengurangi
pembengkakan, membantu menjaga fungsi sendi tetap normal. Pengobatan
dasar umumnya adalah OAINS (Obat Anti Infl amasi Non Steroid) disertai
fi sioterapi. Jika masih berlanjut bahkan sampai destruksi sendi maka diberi
obat potensi kuat seperti methotrexate, agen biologis (etarnecept,
adalimumab, dll).9,10,12 Berikut adalah dosis beberapa obat yang dapat
dipakai untuk terapi psoriasis arthritis3,5,6,7,8,10,11:
• OAINS (Obat Anti Infl amasi Non Steroid):

16
Ibuprofen 400 mg per oral (PO), 4 kali/hari; Meloxicam 7,5-15 mg PO, 4
kali/hari; COX-2 inhibitor: Celecoxib 100-200 mg PO 2-4 kali/ hari. COX-2
inhibitor mempunyai lebih sedikit
efek samping lambung.
• Methotrexate: dapat diberikan peroral atau injeksi intra muskular. Dosis
inisial 7,5 mg per minggu untuk memantau gejala toksisitas atau
sensitivitas. Jika tidak ada, berikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam
dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak perbaikan,
dosis dinaikkan 2,5-5 mg per minggu, dosis maksimal 12,5-15 mg per
minggu. Diberikan tambahan asam folat 1-5 mg/hari saat tidak minum
methotrexate untuk mengurangi efek samping mual, muntah dan melawan
efek makrositik pada eritrosit. Terapi methotrexat harus disertai
pemeriksaan darah rutin, fungsi hati (minimal SGOT dan SGPT) setiap dua
minggu karena risiko supresi sumsum tulang dan gangguan fungsi hati,
dihentikan jika jumlah leukosit kurang dari 3500/mm3.
• Agen biologis: inhibitor TNF-α (etanercept) 25 mg dua kali seminggu.
Agen biologis lain antara lain alefacept, efalizumab, infl iximab, dan
adalimumab.
• Etretrinat: merupakan derivat vitamin A, efektif untuk kasus berat tetapi
bersifat teratogenik. Etretrinat juga menetap dalam tubuh dalam jangka
lama, oleh karena itu wanita sebaiknya tidak hamil selama pengobatan dan
minimal 3 (tiga) tahun setelah pemakaian dihentikan.
• Fototerapi: tidak dapat berdiri sendiri, harus dikombinasi dengan terapi
oral, antara lain Narrow Band UVB, PUVA (Psoralen+Ultra Violet A).
• Siklosporin: mempunyai efek imunosupresif dengan dosis 6 mg/KgBB.
Obat ini bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik, juga menaikkan tekanan
darah.
• Leflunomide: merupakan obat anti sel T yang berfungsi mengatur proses
inflamasi melalui hambatan produksi sel T oleh sitokin. Dosis satu tablet 20
mg perhari. Biasanya diperlukan 8-12 minggu untuk mengobservasi efek
obat. Efek samping paling sering adalah diare, atau gangguan saluran cerna;
jika diare sangat berat sampai dehidrasi maka obat harus dihentikan. Obat

17
ini juga mempunyai efek menekan sumsum tulang, meningkatkan tekanan
darah serta hepatotoksik. Pemeriksaan darah, fungsi ginjal dan fungsi hati
harus dilakukan rutin selama mengkonsumsi obat.
• Sulfasalazine: obat kombinasi sulfa dan asam asetilsalisilat yang secara
spesifik dibuat untuk artritis. Sulfasalazine membantu mengurangi gejala
infl amasi, tetapi efek terhadap lesi kulit psoriasis belum diketahui. Dosis 4
x 500 mg sehari (2 g/hari). Efek obat ini baru terlihat setelah 8-12 minggu.
Kontraindikasi absolut pada alergi sulfa. Beberapa efek samping antara lain
diare, ruam kulit, supresi sumsum tulang jumlah leukosit menjadi rendah
dan mudah terinfeksi. Pemeriksaan darah terutama hitung leukosit harus
dilakukan rutin sedikitnya tiap dua bulan.

Selain terapi obat juga diet untuk mengontrol berat badan agar tidak
menambah beban sendi. Suplemen vitamin D dapat memperbaiki dan
membantu pembentukan sel tulang. Merokok, minum alkohol, makanan
terlalu berlemak, terlalu manis dan asin harus dihindari. Perbanyak
konsumsi sayur-sayuran dan buah karena kandungan vitamin, mineral dan
antioksidannya yang tinggi.

Prognosis
Prognosis tergantung pada beberapa faktor. Jika psoriasis arthritis dapat
didiagnosis sedini mungkin dan diterapi sehingga fungsi sendi tetap normal
maka prognosis dubia ad bonam; Beberapa faktor yang memperburuk
prognosis yaitu onset usia muda, jumlah sendi yang terkena, dan adanya
peradangan tulang belakang.9,12

18
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Aspek Diagnosis
Psoriasis adalah penyakit kulit yang ditandai bercak-bercak eritema berbatas
tegas dengan skuama kasar berlapis dan transparan, bersifat kronis dan residif
yang penyebabnya adalah autoimun. Psoriasis arthritis adalah peradangan
kronis pada sendi yang dipicu oleh imunologis yang terjadi pada orang
dengan psoriasis. Gambaran klinis psoriasis arthritis sekitar 80% diawali lesi
kulit, pada sekitar 15% arthritis timbul terlebih dahulu. Inflamasi yang
mendasari psoriasis artritis adalah sangat jelas dibawa oleh CD8 sel T dan
didasari dengan masuk dan teraktivasinya sel T pada 3 lokasi target : jalan
masuk (celah fibrocartilago dari ligament, tendon, dan fasia) cairan sinovial
dari sendi perifer dan tulang belakang serta sacroiliac joint.

Diagnosis psoriasis arthritis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis.

Pada pemeriksaan akan didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak
tendon jari-jari tangan dan kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis
disebut dactylitis, kaku sendi, keterbatasan gerak terutama pagi hari,
perubahan kuku (onikolisis, nail pit), mata merah dan nyeri (konjungtivitis).
Psoriasis arthritis berdasarkan klasifikasi CASPAR yaitu peradangan
muskuloskeletal (sendi, kolumna vertebrae, enthesitides) dan memenuhi
setidaknya tiga dari kriteria sebagai berikut:
1. Terdapat psoriasis pada kulit
- Psoriasis saat ini (2 poin)
- Riwayat psoriasis dalam keluarga (1 poin)
2. Psoriasis kuku (1 poin)
3. Rheumatoid faktor tidak terdeteksi (1 poin)
4. Dactylitis (pembengkakan pada jari tangan atau kaki)
- Dactylitis saat ini (1 poin)
- Riwayat dactylitis (1 poin)
5. Terdapat gambaran radiologi ossifikasi pada sendi (1 poin)

19
Pada pasien ini didapatkan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit terdapat
keluhan kulit yang kering, gatal, merah dan bersisik serta mata yg merah.
Pada jari tangan dan kaki didapatkan sendi yang merah, bengkak, nyeri dan
sulit digerakkan. Sendi yang membengkak tampak membesar sehingga
tampak seperti sosis (sausage finger atau dactylitis). Selain itu pada kuku
pasien juga tampak perubahan warna kuku, cekungan - cekungan kecil pada
kuku, serta pertumbuhan kuku yang abnormal yaitu adanya kuku yang
terlepas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak patch eritema ukuran
numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular, terdapat skuama
tebal diatasnya, distribusi generalisata. Keluhan pasien memenuhi kriteria
CASPAR dengan jumlah 4 poin yaitu terdapat psoriasis pada kulit (2 poin),
psoriasis kuku (1 poin) serta terdapat dactylitis (1 poin).

Pada psoriasis arthritis tidak ada kelainan darah khusus, laju endap darah
dapat naik akibat radang sendi, dan faktor rematoid yang negatif.
Arthrocentesis (aspirasi cairan sendi) dilakukan untuk mencari tanda infeksi
dan kristal gout, juga berguna sebagai terapi karena meringankan nyeri dan
pembengkakan sendi, selain itu kortikosteroid dapat disuntikkan saat
arthrocentesis. Kelainan rontgen sendi biasanya baru terlihat pada stadium
lanjut, berupa “pencil in a cup”. Pada pemeriksaan darah pasien didapatkan
hemoglobin 9,4 gr/dl, leukosit 11.700/mm3, ureum 31 mg/dl, kreatinin 0,9
mg/dl, GDS 52 mg/dl. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan faktor
rematoid, arthrocentesis, dan rontgen karena tidak adanya fasilitas
pemeriksaan tersebut di rumah sakit.

20
Gejala yang timbul pada pasien psoriasis arthritis dapat menyerupai
rheumatoid arthritis karena keduanya memiliki gejala yang sama yaitu nyeri
sendi, pembengkakan dan kekakuan sendi. Hal yang membedakan keduanya
yaitu pada letak sendi yang terserang, psoriasis arthritis menyerang sendi
distal di jari tangan dan kaki dan punggung bagian bawah sehingga dapat
menyebabkan munculnya sausage finger atau daktilitis. Sedangkan pada
rheumatoid arthritis sendi yang terserang adalah sendi di tengah jari tangan
dan kaki serta pergelangan tangan. Nyeri sendi pada psoriasis arthritis juga
biasanya asimetris sedangkan pada rheumatoid arthritis bersifat simetris.
Psoriasis arthritis juga tidak hanya menyerang sendi tetapi menyerang bagian
lain dari tubuh yaitu tendon, kulit, kuku, dan mata. Hal ini dapat
menyebabkan berbagai macam keluhan seperti onycholysis dan konjungtivitis
yang tidak ditemukan pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Selain itu
pada pemeriksaan darah pasien dengan rheumatoid arthritis ditemukan
adanya rheumatoid factor yang tidak ditemukan pada pasien dengan psoriasis
arthritis.

Gejala yang timbul pada psoriasis arthritis juga dapat menyerupai

osteoarthritis. Kekakuan dan pembengkakan sendi pada psoriasis arthritis
timbul akibat adanya respon imun yang terlalu aktif sedangkan pada
osteoarthritis pembengkakan terjadi secara minimal dan terjadi akibat
keausan pada persendian. Hal ini yang menyebabkan osteoarthritis
menyerang sendi-sendi utama pada tubuh yang menyangga beban berat
seperti lutut, tulang belakang dan leher dan terjadi pada usia tua. Psoriasis
arthritis dapat timbul di berbagai usia dan seringkali memperngaruhi sendi
jari tangan dan kaki yang lebih kecil terlebih dahulu sehingga timbullah
daktilitis. Keausan persendian pada osteoarthitis terjadi akibat kartilago dan
cairan sinovial yang semakin berkurang sehingga menyebabkan persendian
menjadi rapuh. Selain itu, rasa sakit dan kekakuan pada psoriasis arthritis juga
biasanya bersifat siklik, dengan periode flare-up dan remisi, sedangkan pada
osteoarthritis adalah kondisi degeneratif yang terus memburuk. Faktor risiko

21
 yang mempengaruhi kedua penyakit juga berbeda. Obesitas, usia lanjut,
cedera sendi atau deformitas sebelumnya, gerakan berulang, dan genetika
merupakan faktor risiko osteoarthritis, sedangkan faktor risiko psoriasis
arthritis biasanya genetika, trauma sebelumnya (seperti infeksi virus atau
bakteri), obat-obatan, dan stres.

B. Aspek Terapi
Terapi psoriasis arthritis ditujukan untuk menghilangkan nyeri, mengurangi
pembengkakan, membantu menjaga fungsi sendi tetap normal. Pengobatan
dasar umumnya adalah OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) disertai
fisioterapi. Jika masih berlanjut bahkan sampai destruksi sendi maka diberi
obat potensi kuat seperti methotrexate dan agen biologis (etarnecept,
adalimumab, dll). OAINS membantu mengurangi gejala nyeri yang timbul
tetapi tidak mengobati penyakit atau mencegah perkembangan penyakit.
Injeksi steroid intra-artikular dapat digunakan untuk menghilangkan gejala.

Pada pasien diberikan dexketoprofen 50mg/12jam. Dexketoprofen

adalah obat analgesik, antiinflamasi dan antipiretik yang termasuk golongan
antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Mekanisme kerja obat-obat antiinflamasi
nonsteroid berhubungan dengan pengurangan sintesis prostaglandin dengan
penghambatan jalur siklooksigenase. Dexketoprofen Injeksi diindikasikan
untuk pengobatan gejala nyeri dengan intensitas nyeri akut, pada keadaan
dimana pemberian peroral tidak memungkinkan.

Pada pasien diberikan cairan aminofluid. Kandungan aminofluid yaitu Per

L Glucose 75 g, total free amino acids 30 g, total nitrogen 4.7 g,
essential/non-essential amino acids 1.44 g, branched-chain amino acids 30%
w/w. Energi: 420 kkal. Indikasi aminofluid sebagai Suplai elektrolit, glukosa,
& asam amino pada kondisi dimana asupan oral tidak adekuat, sebelum dan
sesudah operasi. Pasien juga diberikan cairan hydromal dengan komposisi Per
1000 mL Na 130 meq, Cl 109 meq, K 4 meq, Ca 2.7 meq, lactate 20 meq,
maltose 50 g, (NaCl 6 g, KCl 0.3 g, CaCl2 0.2 g, Na lactate 3.1 g, water for

22
inj 1,000 mL). Osmolaritas: 412 mOsm. Energi: 220 kkal. Indikasi hydromal
yaitu mlengkapi atau memperbaiki kekurangan vol cairan ekstraseluler dan
atau interstisial. Suplementasi kalori, elektrolit & air.

Pasien juga diberikan cefuroxime 1gr/24jam. Cefuroxime merupakan

antibiotik golongan cephalosporin generasi kedua. Antibiotik ini memiliki
spektrum luas, aktif terhadap bakteri gram negatif mapun gram positif.
Mekanisme aksi cefuroxime adalah dengan cara mengikat satu atau
lebih penicillin-binding proteins (PBP) yang menghambat transpeptidasi
tahap terakhir dari sintesis peptidoglikan di dinding sel bakteri, sehingga
menghambat biosintesis dan mencegah pembentukan dinding sel yang
mengakibatkan kematian sel bakteri. Cefuroxime diberikan sebagai
profilaksis terhadap infeksi bakteri.

Pasien ini diberikan terapi berupa kortikosteroid injeksi intravena berupa

metilprednisolon 62,5-62,5-0mg, Namun hal ini tidak sesuai dengan teori
yang menyebutkan pemberian kortikosteroid merupakan kontra indikasi pada
penderita psoriasis artritis, dimana salah satu efek samping pemberian
kortikosteroid dapat menyebabkan osteoporosis, sedangkan pada penderita
psoriasis artritis sudah mengalami kelainan struktur tulang dan sendi,
sehingga hal ini akan memperberat kerusakan sendi dan tulang pada pasien.
Metilprednisolon yang diberikan pada pasien merupakan golongan
glukokortikoid dengan potensi mineralokortikoid 0. Artinya obat ini tidak
mempengaruhi elektrolit cairan ekstrasel dan tidak menyebabkan retensi
natrium. Penggunaan metilprednisolon sebagai kortikosteroid sistemik
diperbolehkan, karena golongan tersebut tidak memiliki efek
mineralokortikoid yang berhubungan dengan retensi natrium dan tidak
memperberat kondisi hipertensi pada pasien.13,14 Hal ini dikarenakan obat
tersebut mempunyai efek imunosupresan dan anti-inflamasi dan memberikan
hasil yang lebih cepat dibandingkan topikal.11

23
Namun, pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien ini harus berhati-hati
dikarenakan adanya rebound flare dan peningkatan keparahan penyakit
merupakan fenomena yang terjadi setelah penghentian steroid sistemik,
sehingga untuk mencegah hal tersebut harus di tapering off. Jadi, meskipun
sementara efektif, steroid sistemik (oral atau parenteral) umumnya harus
dihindari pada orang tua dan anak-anak dengan dermatitis atopik karena efek
jangka panjang yang merugikan.

Gejala pruritus yang merupakan keluhan utama pada pasien dapat diakibatkan
oleh sel peradangan, ambang rasa gatal yang rendah akibat kekeringan kulit,
perubahan kelembaban udara, keringat berlebihan, dan juga faktor stres.
Kekeringan yang terjadi pada penderita eritroderma diduga terjadi akibat
kadar lipid epidermis yang menurun, trans epidermal water loss meningkat,
skin capacitance (kemampuan stratum korneum mengikat air) menurun,
terlebih karena pasien berusia tua. Kekeringan kulit ini menyebabkan ambang
rangsang gatal menjadi relatif rendah dan menimbulkan sensasi untuk
menggaruk, dimana garukan ini dapat menyebabkan kerusakan sawar kulit
sehingga memudahkan mikroorganisme dan bahan iritan/alergen lain untuk
masuk ke dalam kulit. Pada pasien diberikan antihistamin oral yakni loratadin
1 x 1 tab dan cetirizine 1 x 1 tab. Pemberian antihistamin dapat mengurangi
rasa gatal pada pasien sehingga resiko untuk timbulnya ekskoriasi karena
garukan berkurang, dan resiko infeksi juga berkurang.

Pasien juga mendapat injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam dan Lansoprazole 1

vial/24jam. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan efek samping
penggunaan kortikosteroid terhadap saluran cerna bisa menyebabkan
hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus
peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, colitis ulseratif.14
Penggunaan Ranitidin diberikan sebagai histamin antagonis reseptor H2 yang
bekerja dengan cara menghambat kerja histamine secara kompetitif pada
reseptor H2, ranitidine akan menurunkan produksi asam lambung tersebut
dengan cara memblok langsung sel penghasil asam lambung. Lansoprazole

24
diberikan sebagai pompa proton inhibitor(PPi) yang bekerja menghambat
asam lambung dengan cara berikatan dengan H+/K+ ATP Ase.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Coates LC, Helliwell PS. “Psoriatic Arthritis,” Watts RA et al. (eds),

Oxford Textbook of Rheumatology (2013), Oxford: Oxford University
Press. Chapter 114.
2. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamos. In: Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin, 6th ed. FKUI Publ, 2010;pp.189-95.
3. Erner JJ. A Practical approach to monitoring patients on biological agents
for the treatment of Psoriasis. URL: www.jcadonline.com/apractical-
approach-to-monitoring-patients-onbiological-agents-for-the-treatment-of-
psoriasis/#more-2719.html (last updated August 2010; accessed October 9,
2013)
4. Gawkrodger DJ. Psoriasis. Dermatology an illustrated colour text, 3rd ed.
Churchill Livingstone Publ, 2002;pp.28-9.
5. Hammadi AA. Psoriatic Arthritis. URL:
www.emedicine.medscape.com/article/331037-overview.html (last
updated March 29,2011; accessed October 9, 2013)
6. Hunter J, Savin J, Dahl M. Psoriasis. Clinical Dermatology, 3rd ed.
Blackwell Publ, 2003;pp.48-62.
7. Keneth AA. Psoriasis. Manual of Dermatologic Therapeutics, 7th ed.
Lippincott Williams&Wilkins, 2007;pp.165-73.
8. Martin D. Psoriatic arthritis. URL: www.hopkins-artritis.org/artritis-
info/psoriatic-artritis.html (accessed October 9, 2013)
9. National Psoriasis Foundation. Diagnosing Psoriatic Arthritis. URL:
www.psoriasis.org/psoriatic-artritis/diagnosis.html (accessed October 9,
2013)
10. Toole J. Psoriatic Arthritis Treatment. URL:
www.psoriaticartritisguide.ca/treatment.html (last updated July 29,2008;
accessed October 9, 2013)
11. Wolf K, Johnson RA. Psoriatic Arthritis. Color Atlas & Synopsis of
Clinical Dermatology, 6th ed. McGraw-Hill Inc, 2009;pp.67-9.
12. Wolf K, Goldsmith L A, Katz S I. Psoriatic arthritis. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine, 7th ed. McGraw-Hill Inc, 2008;pp.194-
206.

26