CASE REPORT

“Psoriasis Arthritis”

Pembimbing :
dr. Widodo Ariodhanu Sp.PD
dr. Wangsit Warsito Murti Sp.PD

Oleh:
dr. Fauzia Andini

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
2017

KATA PENGANTAR
Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Allah SWT, karena atas rahmat-Nya sehingga
saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Psoriasis Arthritis” tepat pada
waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu tugas
dalam melaksanakan program dokter internsip Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Bob
Bazar, SKM Kalianda, Lampung Selatan

Saya mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yang telah meluangkan waktunya
untuk saya dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Saya menyadari banyak sekali
kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat
penulis harapkan.Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk saya,
tetapi juga bagi yang membacanya.

Kalianda, Januari 2018

Penulis

DAFTAR ISI

ii
KATA PENGANTAR.................................................................................................... i
DAFTAR ISI..................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien................................................................................ 2
B. Anamnesis........................................................................................ 2
C. Pemeriksaan Fisik............................................................................ 3
D. Pemeriksaan penunjang.................................................................... 5
E. Resume............................................................................................. 6
F. Diagnosis Kerja................................................................................. 6
G. Penatalaksanaan............................................................................... 7
H. Prognosis.......................................................................................... 7
I. Follow up............................................................................... 8
BAB III TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................10
BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................21

BAB I
PENDAHULUAN

Psoriasis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh inflamasi akut,

kronik maupun inflamasi berulang yang di tandai dengan lesi eritematous, kulit
kering, skuama tebal yang meluas. Lesi biasanya tertutup dengan skuama tebal
berwarna putih keabu-abuan. Lesi sering didapatkan pada kulit kepala, kuku,
ekstremitas, regio umbilikal dan sakrum.1 Psoriasis artritis adalah jenis inflamasi
artritis yang terdapat sekitar 15 persen dari pasien yang memiliki lesi kulit yang

iii
 disebut psoriasis. Artritis ini khususnya bisa berefek ke semua sendi dari tubuh
dan gejala ini berbeda-beda pada setiap orang. Penelitian telah membuktikan
inflamasi berlanjut dari psoriasis artritis bisa menyebabkan kerusakan sendi.2
Psoriasis artritis biasanya sering terjadi pada usia antara 30-50 tahun,
tetapi juga bisa terjadi paling cepat pada masa anak-anak. Laki-laki dan
perempuan sama-sama beresiko menderita psoriasis artritis. Anak-anak dengan
psoriasis artritis juga beresiko terkena uveitis. Hampir 15 persen dari pasien
dengan psoriasis menderita psoriasis artritis. Berdasarkan waktu, psoriasis artritis
bisa muncul sebelum kelainan kulit.2
Etiologi langsung artritis psoriatika masih belum diketahui. Patogenesis
psoriasis arthritis diatur oleh CD8 (sel T), sama sekali tidak berhubungan dengan
sel B yang biasa ditemukan pada penyakit autoimun lain. Gambaran klinis artritis
psoriatika sekitar 80% diawali lesi kulit, pada sekitar 15% artritis timbul terlebih
dahulu. Diagnosis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis. Pada
pemeriksaan akan didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon,
jari-jari tangan dan kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut
dactylitis, kaku sendi, keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan kuku
(onikolisis, nail pit), mata merah dan nyeri (konjungtivitis). Terapi artritis
psoriatika ditujukan untuk menghilangkan nyeri, mengurangi pembengkakan,
membantu menjaga fungsi sendi tetap normal.

BAB II
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 78 tahun
Alamat : Kalianda, Lampung Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : sudah menikah
Suku bangsa : Lampung
Tanggal Masuk : 15 November 2017
Tanggal Anamnesis : 20 November 2017

iv
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Anamnesis : Alloanamnesis
Keluhan Utama : lemas seluruh tubuh
Keluhan Tambahan : kulit gatal, terkelupas dan kemerahan seluruh tubuh,
nyeri sendi, mata merah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H. Bob Bazar SKM dengan
keluhan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak
mau makan dan minum. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh gatal di seluruh tubuh, awalnya timbul bintik-bintik kecil berwarna
merah tidak berisi air, namun terkadang bintik-bintik tersebut berwarna putih, lalu
muncul kulit terkelupas, kering dan kemerahan. Pasien juga mengeluh matanya
merah dan bengkak. Selain itu pasien juga merasakan nyeri sendi dan bengkak pada
kedua tangan dan kaki berbentuk seperti sosis sehingga pasien sulit untuk berjalan
yang sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Selain itu pada kuku pasien juga
tampak perubahan warna kuku, cekungan - cekungan kecil pada kuku, serta adanya
kuku yang terlepas. Keluhan tidak diperberat oleh cuaca, aktivitas, maupun
makanan tertentu.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya,
hal ini sering berulang sejak 1 tahun terakhir. Riwayat alergi makanan, obat dan
cuaca disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang
sama seperti pasien. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Gizi : Normoweight
Status Generalis
- Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks pupil (+/+)

v
 Hidung : normal, nafas cuping hidung (-), deformitas (-)
Mulut : Kering, sianosis (-)
- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB colli
JVP : tidak ada peningkatan
Trakhea : deviasi (-)

- Thoraks
Inspeksi : simetris, retraksi intercostals (-/-),
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula
sinistra
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru, redup, batas
jantung normal,
Auskultasi : Ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)Bunyi jantung I-II
reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
- Extremitas : dactylitis (+), onychodystrophy (+), kekakuan sendi
kecil (+), nyeri sendi (+)

Status Lokalis
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi generalisata.

D. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (15-11-2017)
- Hemoglobin: 9,4 g/dL
- Leukosit : 11.700/mm3
- GDS : 52 mg/dl
- Ureum : 31 mg/dl
- Creatinin : 0,9 mg/dl

E. Resume
Pasien Ny. A usia 78 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H. Bob
Bazar SKM dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, tidak mau makan dan minum. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah

vi
 sakit pasien mengeluh gatal di seluruh tubuh, awalnya timbul bintik-bintik kecil
berwarna merah tidak berisi air, .namun terkadang bintik-bintik tersebut berwarna
putih, lalu muncul kulit terkelupas, kering dan kemerahan. Pasien juga mengeluh
matanya merah dan bengkak. Selain itu pasien juga merasakan nyeri sendi dan
bengkak pada kedua tangan dan kaki berbentuk seperti sosis sehingga pasien sulit
untuk berjalan yang sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Selain itu pada kuku
pasien juga tampak perubahan warna kuku, cekungan - cekungan kecil pada kuku,
serta adanya kuku yang terlepas. Pasien pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya, hal ini sering berulang sejak 1 tahun terakhir. Riwayat alergi makanan,
obat dan cuaca disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, GCS E4V5M6.Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg,
nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan mata didapatkan
konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan thoraks dan abdomen dalam batas normal.
Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan dactylitis (+), onychodystrophy (+),
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi (+). Pada status lokalis didapatkan patch
eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular, terdapat
skuama tebal diatasnya, distribusi generalisata. Pemeriksaan penunjang hematologi
didapatkan hasil hemoglobin: 9,4 g/dl, leukosit : 11.700/mm3, GDS : 52 mg/dl,
ureum : 31 mg/dl, dan creatinin : 0,9 mg/dl.

F. Diagnosis
Psoriasis Arthritis

G. Diagnosis Banding
- Rheumatoid Arthritis
- Osteoarthritis
- Ankylosing Spondylitis

H. Penatalaksanaan
1. Umum
- Tirah baring,
2. Medikamentosa

vii
 - IVFD NaCl 0,9% + Dexketoprofen 50 mg gtt xx/m
- Aminofluid 1 fls/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Dexametason 1 amp/8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Loratadine 2 x 1 tab
- Sanfuliq 3 x 1 tab
- Sucralfat syr 3 x CI

I. Prognosa
- Quo ad vitam = dubia ad bonam
- Quo ad functionam = dubia ad bonam
- Quo ad sanationam = dubia ad bonam

FOLLOW UP
HARI
/ CATATAN TINDAKAN
TGL
16/11/ S/ Keluhan Th/
2017 Gatal seluruh tubuh, nyeri sendi - IVFD NaCl 0,9% +
O/Status present Dexketoprofen 50 mg
KU : tampak sakit sedang gtt xx/m
Kes : compos mentis - Aminofluid 1 fls/24
TD :110/70 mmHg jam
Nadi :84 x/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12
RR :20x/menit jam
T :36,7oC - Inj. Dexametason 1
amp/8 jam
Extremitas : - Inj. Ketorolac 1 amp/8
jam
dactylitis (+), onychodystrophy (+),
- Loratadine 2 x 1 tab
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi - Sanfuliq 3 x 1 tab
- Sucralfat syr 3 x CI
(+)

Status Lokalis
patch eritema ukuran numular hingga
plakat berbatas tidak tegas, tepi
irregular, terdapat skuama tebal
diatasnya, distribusi generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis
17/11/ S/ Keluhan Th/

viii
2017 Gatal seluruh tubuh, nyeri sendi - IVFD NaCl 0,9% +
O/Status present Dexketoprofen 50 mg
KU : tampak sakit sedang gtt xx/m
Kes : compos mentis - Aminofluid 1 fls/24
TD :140/90 mmHg jam
Nadi :80 x/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12
RR :20x/menit jam
o
T :36,5 C - Inj. Dexametason 1
amp/8 jam
Extremitas : - Inj. Ketorolac 1 amp/8
jam
dactylitis (-), onychodystrophy (+),
- Inj. Pantoprazole 1
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi vial/24 jam
- Loratadine 2 x 1 tab
(+)
- Sanfuliq 3 x 1 tab
- Sucralfat syr 3 x CI
Status Lokalis - Cek albumin
patch eritema ukuran numular hingga
plakat berbatas tidak tegas, tepi
irregular, terdapat skuama tebal
diatasnya, distribusi generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis
18/11/ S/ Keluhan Th/
17 nyeri sendi - IVFD D5% +
O/Status present Neurosanbe gtt xx/m
KU : tampak sakit sedang - Aminofluid 1 fls/24
Kes : compos mentis jam
TD :130/80 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12
Nadi :80 x/menit jam
RR :20x/menit - Inj. Dexametason 1
o
T :36,7 C amp/8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8
Extremitas : jam
- Inj. Pantoprazole 1
dactylitis (+), onychodystrophy (+),
vial/24 jam
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi - Inj. Metil Prednisolone
½ amp/12 jam
(+)
- Inj. Furosemid 1
amp/12 jam
Status Lokalis - Loratadine 2 x 1 tab
- Sanfuliq 3 x 1 tab
patch eritema ukuran numular hingga
- Sucralfat syr 3 x CI
plakat berbatas tidak tegas, tepi - Cetirizine 1 x 1 tab
- Kalipar 1 x 1 tab

ix
 irregular, terdapat skuama tebal
diatasnya, distribusi generalisata.

Laboratorium :
Albumin : 1,8 g/dl

A/ Psoriasis Arthritis

19/11/ S/ Keluhan Th/

2017 nyeri sendi - IVFD D5% +
O/Status present Neurosanbe gtt xx/m
KU : tampak sakit sedang - Aminofluid 1 fls/24
Kes : compos mentis jam
TD :110/70 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12
Nadi :84 x/menit jam
RR :20x/menit - Inj. Dexametason 1
T :36,7oC amp/8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8
Extremitas : jam
- Inj. Pantoprazole 1
dactylitis (-), onychodystrophy (+),
vial/24 jam
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi - Inj. Metil Prednisolone
½ amp/12 jam
(+)
- Inj. Furosemid 1
amp/12 jam
Status Lokalis - Loratadine 2 x 1 tab
- Sanfuliq 3 x 1 tab
patch eritema ukuran numular hingga
- Sucralfat syr 3 x CI
plakat berbatas tidak tegas, tepi - Cetirizine 1 x 1 tab
- Kalipar 1 x 1 tab
irregular, terdapat skuama tebal
- Albuforce 3 x 1 tab
diatasnya, distribusi generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis

20/11/ S/ Keluhan Th/

2017 nyeri sendi berkurang - Clindamycin 2 x 1 tab
O/Status present - Metil prednisolon 3 x 8
KU : tampak sakit ringan mg
Kes : compos mentis - Dexketoprofen 3 x 1
TD :130/80 mmHg tab
Nadi :80 x/menit - Ranitidin 2 x 1 tab
RR :20x/menit - Loratadin 1 x 1 tab
o
T :36,5 C - Paracetamol 3 x 1 tab

Extremitas :

x
dactylitis (-), onychodystrophy (+),
kekakuan sendi kecil (+), nyeri sendi
(+)

Status Lokalis
patch eritema ukuran numular hingga
plakat berbatas tidak tegas, tepi
irregular, terdapat skuama tebal
diatasnya, distribusi generalisata.

A/ Psoriasis Arthritis

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

xi
Psoriasis merupakan penyakit kulit yang ditandai bercak-bercak eritema berbatas
tegas dengan skuama kasar berlapis dan transparan, bersifat kronis dan residif,
yang penyebabnya adalah autoimun. Psoriasis kronis tidak hanya menyerang kulit
tetapi pada sekitar 10- 40% penderita juga menyebabkan komplikasi radang sendi
yang disebut psoriasis arthritis. Psoriasis arthritis adalah peradangan kronis pada
sendi yang dipicu oleh imunologis yang terjadi pada orang dengan psoriasis.
Insiden psoriasis arthritis di Eropa yaitu 3-7%, USA 1-2% dari seluruh populasi. 1
Pada sekitar 20% pasien, peradangan sendi timbul biasanya beberapa tahun
setelah manifestasi penyakit kulit, tetapi psoriasis arthritis juga dapat timbul
dengan atau tanpa tanda dan gejala pada kulit.

Etiologi
Etiologi langsung psoriasis arthritis masih belum diketahui; dapat disebabkan oleh
kombinasi beberapa faktor seperti genetik - pada 50% pasien psoriasis arthritis
ditemukan gen marker HLA B-27 dan juga beberapa gen yang juga diturunkan
antara lain HLA-Cw6, B38, B39; sistem imun, faktor lingkungan, trauma keras
(deep-Koebner phenomenon), faktor stres psikologis, stres metabolik, serta
konsumsi alkohol, rokok, obat (beta bloker, lithium, anti malaria, penghentian
steroid mendadak).2,3,4

Patofisiologi
Proses terjadinya inflamasi dan kerusakan jaringan lunak pada psoriasis arthritis
dimulai dari terperangkapnya antigen peptida yang di keluarkan oleh sel T CD8
dari molekul major histocompatibility complex (MHC) kelas I pada sel sendi.
Terjadinya aktivasi sel T dan perluasan ganda menyebabkan pengikatan antigen
non-specific CD4 dan CD8 dari sel T, angiogenesis dan pengikatan monosit
dengan terlepasnya sitokin dan kemokin. Aktivasi dari makrofag terlihat melewati

sitokin seperti interferon (IFN)- . Pengaktifan makrofag mengeluarkan sitokin

seperti tumor necrosis factor (TNF)- , interleukin-1 dan interleukin 6. Hal

tersebut membuat gen bekerja dalam sel untuk mengubah struktur dari sendi
menyebabkan inflamasi, fibrosis, formasi tulang yang baru, erosi dan osteolisis.4

xii
Gambaran klinis dan tipe
Gambaran klinis psoriasis arthritis sekitar 80% diawali lesi kulit, pada sekitar 15%
arthritis timbul terlebih dahulu. Lesi kuku seperti onikodistrofi sering mengarah
ke arthritis. Sendi yang meradang terasa nyeri, panas, bengkak, eritema, biasanya
yang terkena adalah sendi jari tangan dan kaki sehingga jari berbentuk sosis. Ada
sindrom SAPHO (Synovitis, Acne Pustulosa, Hiperostosis, Osteitis) dengan acne
pustulosa telapak kaki dan tangan, peradangan sendi serta penebalan
tulang.5,6,8,9,11,12

Terdapat lima tipe psoriasis arthritis5,8,9,12:

1. Artritis Simetris: ditemui pada sekitar 15-70% kasus, menyerupai artritis
rheumatoid tetapi lebih ringan dan lebih sedikit deformitas. Umumnya mengenai
beberapa pasang sendi secara simetris yang dapat menyebabkan disabilitas gerak.
2. Artritis Asimetris: ditemui pada sekitar 30-50% kasus, mengenai beberapa sendi
dan tidak simetris. Sendi menjadi nyeri, panas, eritema, pada tangan dan kaki
berbentuk sosis, tipe ini umumnya ringan.
3. Distal Interphalangeal Predominant (DIP): ditemui pada sekitar 55-70% kasus,
mengenai sendi distal jari tangan dan jari kaki (sendi terdekat dari kuku),
dibedakan dari osteoartritis karena adanya kelainan khas kuku yaitu nail pit dan
onikolisis.
4. Spondylitis: ditemui pada sekitar 5-33% kasus, peradangan di kolumna spinalis,
dimulai dari kekakuan leher, punggung, sakroiliaka sampai sulit dan nyeri saat
bergerak.
5. Artritis mutilans: ditemui sekitar pada 3-5% kasus, merupakan tipe paling berat,
terjadi deformitas dan destruksi sendi terutama pada sendi kecil tangan dan kaki.

Diagnosis
Diagnosis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis. Pada pemeriksaan akan
didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon, jari-jari tangan dan
kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut dactylitis, kaku sendi,
keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan kuku (onikolisis, nail pit), mata

xiii
merah dan nyeri (konjungtivitis).8,12 Tidak ada kelainan darah khusus, laju endap
darah dapat naik akibat radang sendi, faktor rematoid negatif. Marker gen HLA-
B27 positif pada lebih dari 50% pasien psoriasis arthritis. Dapat terjadi
peningkatan asam urat serum disebabkan pemakaian aspirin dan karena
percepatan waktu pergantian sel kulit. Arthrocentesis (aspirasi cairan sendi)
dilakukan untuk mencari tanda infeksi, kristal gout, juga berguna sebagai terapi
karena meringankan nyeri dan pembengkakan sendi melalui membuang lekosit -
sumber enzim yang dapat menghancurkan sendi, selain itu kortikosteroid dapat
disuntikkan saat arthrocentesis.9,12 Kelainan rontgen sendi biasanya baru terlihat
pada stadium lanjut, berupa “pencil in a cup”.8 Psoriasis arthritis dibedakan dari
artritis rematoid karena faktor rematoidnya negatif dan tidak ditemukan nodul
rematoid, terdapat lesi kulit dan kuku, serta sendi yang terkena juga lebih ke
distal.12

Terapi
Terapi psoriasis arthritis ditujukan untuk menghilangkan nyeri, mengurangi
pembengkakan, membantu menjaga fungsi sendi tetap normal. Pengobatan dasar
umumnya adalah OAINS (Obat Anti Infl amasi Non Steroid) disertai fi sioterapi.
Jika masih berlanjut bahkan sampai destruksi sendi maka diberi obat potensi kuat
seperti methotrexate, agen biologis (etarnecept, adalimumab, dll).9,10,12 Berikut
adalah dosis beberapa obat yang dapat dipakai untuk terapi psoriasis
arthritis3,5,6,7,8,10,11:
• OAINS (Obat Anti Infl amasi Non Steroid):
Ibuprofen 400 mg per oral (PO), 4 kali/hari; Meloxicam 7,5-15 mg PO, 4
kali/hari; COX-2 inhibitor: Celecoxib 100-200 mg PO 2-4 kali/ hari. COX-2
inhibitor mempunyai lebih sedikit
efek samping lambung.
• Methotrexate: dapat diberikan peroral atau injeksi intra muskular. Dosis inisial
7,5 mg per minggu untuk memantau gejala toksisitas atau sensitivitas. Jika tidak
ada, berikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan
dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak perbaikan, dosis dinaikkan 2,5-5 mg per
minggu, dosis maksimal 12,5-15 mg per minggu. Diberikan tambahan asam folat

xiv
1-5 mg/hari saat tidak minum methotrexate untuk mengurangi efek samping mual,
muntah dan melawan efek makrositik pada eritrosit. Terapi methotrexat harus
disertai pemeriksaan darah rutin, fungsi hati (minimal SGOT dan SGPT) setiap
dua minggu karena risiko supresi sumsum tulang dan gangguan fungsi hati,
dihentikan jika jumlah leukosit kurang dari 3500/mm3.
• Agen biologis: inhibitor TNF-α (etanercept) 25 mg dua kali seminggu. Agen
biologis lain antara lain alefacept, efalizumab, infl iximab, dan adalimumab.
• Etretrinat: merupakan derivat vitamin A, efektif untuk kasus berat tetapi bersifat
teratogenik. Etretrinat juga menetap dalam tubuh dalam jangka lama, oleh karena
itu wanita sebaiknya tidak hamil selama pengobatan dan minimal 3 (tiga) tahun
setelah pemakaian dihentikan.
• Fototerapi: tidak dapat berdiri sendiri, harus dikombinasi dengan terapi oral,
antara lain Narrow Band UVB, PUVA (Psoralen+Ultra Violet A).
• Siklosporin: mempunyai efek imunosupresif dengan dosis 6 mg/KgBB. Obat ini
bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik, juga menaikkan tekanan darah.
• Leflunomide: merupakan obat anti sel T yang berfungsi mengatur proses
inflamasi melalui hambatan produksi sel T oleh sitokin. Dosis satu tablet 20 mg
perhari. Biasanya diperlukan 8-12 minggu untuk mengobservasi efek obat. Efek
samping paling sering adalah diare, atau gangguan saluran cerna; jika diare sangat
berat sampai dehidrasi maka obat harus dihentikan. Obat ini juga mempunyai efek
menekan sumsum tulang, meningkatkan tekanan darah serta hepatotoksik.
Pemeriksaan darah, fungsi ginjal dan fungsi hati harus dilakukan rutin selama
mengkonsumsi obat.
• Sulfasalazine: obat kombinasi sulfa dan asam asetilsalisilat yang secara spesifik
dibuat untuk artritis. Sulfasalazine membantu mengurangi gejala infl amasi, tetapi
efek terhadap lesi kulit psoriasis belum diketahui. Dosis 4 x 500 mg sehari (2
g/hari). Efek obat ini baru terlihat setelah 8-12 minggu. Kontraindikasi absolut
pada alergi sulfa. Beberapa efek samping antara lain diare, ruam kulit, supresi
sumsum tulang jumlah leukosit menjadi rendah dan mudah terinfeksi.
Pemeriksaan darah terutama hitung leukosit harus dilakukan rutin sedikitnya tiap
dua bulan.

xv
Selain terapi obat juga diet untuk mengontrol berat badan agar tidak menambah
beban sendi. Suplemen vitamin D dapat memperbaiki dan membantu
pembentukan sel tulang. Merokok, minum alkohol, makanan terlalu berlemak,
terlalu manis dan asin harus dihindari. Perbanyak konsumsi sayur-sayuran dan
buah karena kandungan vitamin, mineral dan antioksidannya yang tinggi.

Prognosis
Prognosis tergantung pada beberapa faktor. Jika psoriasis arthritis dapat
didiagnosis sedini mungkin dan diterapi sehingga fungsi sendi tetap normal maka
prognosis dubia ad bonam; Beberapa faktor yang memperburuk prognosis yaitu
onset usia muda, jumlah sendi yang terkena, dan adanya peradangan tulang
belakang.9,12

BAB III
PEMBAHASAN

xvi
A. Aspek Diagnosis
Diagnosis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis. Pada pemeriksaan akan
didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon, jari-jari tangan dan
kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut dactylitis, kaku sendi,
keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan kuku (onikolisis, nail pit), mata
merah dan nyeri (konjungtivitis). Psoriasis arthritis berdasarkan klasifikasi
CASPAR yaitu peradangan muskuloskeletal (sendi, kolumna vertebrae,
enthesitides) dan memenuhi setidaknya tiga dari kriteria sebagai berikut:
1. Terdapat psoriasis pada kulit
- Psoriasis saat ini (2 poin)
- Riwayat psoriasis (1 poin)
- Riwayat psoriasis dalam keluarga (1 poin)
2. Psoriasis kuku (1 poin)
3. Rheumatoid faktor tidak terdeteksi (1 poin)
4. Dactylitis (pembengkakan pada jari tangan atau kaki)
- Dactylitis saat ini (1 poin)
- Riwayat dactylitis (1 poin)
5. Terdapat gambaran radiologi ossifikasi pada sendi (1 poin)

Pada pasien ini didapatkan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit terdapat keluhan kulit yang
kering, gatal, merah dan bersisik serta mata yg merah. Pada jari tangan dan kaki
didapatkan sendi yang merah, bengkak, nyeri dan sulit digerakkan. Sendi yang
membengkak tampak membesar sehingga tampak seperti sosis (sausage finger atau
dactylitis). Selain itu pada kuku pasien juga tampak perubahan warna kuku,
cekungan - cekungan kecil pada kuku, serta pertumbuhan kuku yang abnormal
yaitu adanya kuku yang terlepas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak patch
eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular, terdapat
skuama tebal diatasnya, distribusi generalisata. Keluhan pasien memenuhi kriteria
CASPAR yaitu terdapat psoriasis pada kulit, psoriasis kuku serta terdapat dactylitis.

Pada psoriasis arthritis tidak ada kelainan darah khusus, laju endap darah dapat naik
akibat radang sendi, dan faktor rematoid yang negatif. Arthrocentesis (aspirasi
cairan sendi) dilakukan untuk mencari tanda infeksi, kristal gout, juga berguna
sebagai terapi karena meringankan nyeri dan pembengkakan sendi melalui
membuang lekosit - sumber enzim yang dapat menghancurkan sendi, selain itu
kortikosteroid dapat disuntikkan saat arthrocentesis. Kelainan rontgen sendi

xvii
biasanya baru terlihat pada stadium lanjut, berupa “pencil in a cup”. Psoriasis
arthritis dibedakan dari artritis rematoid karena faktor rematoidnya negatif dan
tidak ditemukan nodul rematoid, terdapat lesi kulit dan kuku, serta sendi yang
terkena juga lebih ke distal. Pada pemeriksaan darah pasien didapatkan
hemoglobin 9,4 gr/dl, leukosit 11.700/mm3, ureum 31 mg/dl, kreatinin 0,9 mg/dl,
GDS 52 mg/dl. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan faktor rematoid,
arthrocentesis, dan rontgen karena tidak adanya fasilitas pemeriksaan tersebut di
rumah sakit.

Psoriasis adalah penyakit kulit yang ditandai bercak-bercak eritema berbatas tegas
dengan skuama kasar berlapis dan transparan, bersifat kronis dan residif yang
penyebabnya adalah autoimun. Psoriasis arthritis adalah peradangan kronis pada
sendi yang dipicu oleh imunologis yang terjadi pada orang dengan psoriasis.
Gambaran klinis psoriasis arthritis sekitar 80% diawali lesi kulit, pada sekitar 15%
arthritis timbul terlebih dahulu. Inflamasi yang mendasari psoriasis artritis adalah
sangat jelas dibawa oleh CD8 sel T dan didasari dengan masuk dan teraktivasinya
sel T pada 3 lokasi target : jalan masuk (celah fibrocartilago dari ligament, tendon,
dan fasia) cairan sinovial dari sendi perifer dan tulang belakang serta sacroiliac
joint.

Gejala yang timbul pada pasien psoriasis arthritis dapat menyerupai rheumatoid
arthritis yang membedakan keduanya yaitu pada psoriasis arthritis ditemukan
adanya dactylitis, enthesitis, dan kelainan pada kuku yang jarang ditemukan pada
rheumatoid arthritis. Selain itu juga pada rheumatoid arthritis ditemukan adanya
rheumatoid factor yang tidak ditemukan pada psoriasis arthritis. Diagnosis banding
yang kedua adalah ostheoartritis. Gejala yang timbul pada psoriasis arthritis juga
dapat menyerupai osteoarthritis. Kekakuan pada pagi hari dapat terjadi pada kedua
penyakit tetapi pada psoriasis arthritis biasanya terjadi setelah perjalanan yang
panjang dengan kendaraan bermotor sedangkan pada osteoarthritis kekakuan
cenderung terjadi dengan aktivitas sendi. Insidensi psoriasis arthritis sama baik
pada pria maupun wanita sedangkan osteoarthritis tangan dan kaki lebih sering
terjadi pada wanita. Enthesitis, dactylitis, dan sacroilitis umumnya tidak ada pada
pasien dengan osteoartritis. Selain itu gambaran klinik psoriasis arthritis juga

xviii
 menyerupai ankylosing spondylitis, tetapi pasien dengan psoriasis arthritis
seringkali bersifat asimptomatik, simetris, dan cenderung lebih ringan. Perubahan
kuku yang terjadi pada pasien dengan psoriasis arthritis tidak ada pada pasien
dengan ankylosing spondylitis. Meskipun keterlibatan aksial pada kebanyakan
pasien. Bila dibandingkan dengan pasien dengan ankylosing spondylitis pasien
dengan psoriasis arthritis jarang memiliki gangguan mobilitas atau berkembang
menjadi ankilosis (kehilangan ruang sendi total).

B. Aspek Terapi
Terapi psoriasis arthritis ditujukan untuk menghilangkan nyeri, mengurangi
pembengkakan, membantu menjaga fungsi sendi tetap normal. Pengobatan dasar
umumnya adalah OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) disertai fisioterapi.
Jika masih berlanjut bahkan sampai destruksi sendi maka diberi obat potensi kuat
seperti methotrexate dan agen biologis (etarnecept, adalimumab, dll). OAINS
membantu mengurangi gejala nyeri yang timbul tetapi tidak mengobati penyakit
atau mencegah perkembangan penyakit. Injeksi steroid intra-artikular dapat
digunakan untuk menghilangkan gejala.

Pada pasien diberikan dexketoprofen 50mg/12jam. Dexketoprofen

adalah obat analgesik, antiinflamasi dan antipiretik yang termasuk golongan
antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Mekanisme kerja obat-obat antiinflamasi
nonsteroid berhubungan dengan pengurangan sintesis prostaglandin dengan
penghambatan jalur siklooksigenase. Dexketoprofen Injeksi diindikasikan untuk
pengobatan gejala nyeri dengan intensitas nyeri akut, pada keadaan dimana
pemberian peroral tidak memungkinkan.

Pada pasien diberikan cairan aminofluid. Kandungan aminofluid yaitu Per

L Glucose 75 g, total free amino acids 30 g, total nitrogen 4.7 g, essential/non-
essential amino acids 1.44 g, branched-chain amino acids 30% w/w. Energi: 420
kkal. Indikasi aminofluid sebagai Suplai elektrolit, glukosa, & asam amino pada
kondisi dimana asupan oral tidak adekuat, sebelum dan sesudah operasi. Pasien
juga diberikan cairan hydromal dengan komposisi Per 1000 mL Na 130 meq, Cl
109 meq, K 4 meq, Ca 2.7 meq, lactate 20 meq, maltose 50 g, (NaCl 6 g, KCl 0.3 g,
CaCl2 0.2 g, Na lactate 3.1 g, water for inj 1,000 mL). Osmolaritas: 412 mOsm.

xix
Energi: 220 kkal. Indikasi hydromal yaitu mlengkapi atau memperbaiki kekurangan
vol cairan ekstraseluler dan atau interstisial. Suplementasi kalori, elektrolit & air.

Pasien juga diberikan cefuroxime 1gr/24jam. Cefuroxime merupakan antibiotik

golongan cephalosporin generasi kedua. Antibiotik ini memiliki spektrum luas,
aktif terhadap bakteri gram negatif mapun gram positif. Mekanisme aksi
cefuroxime adalah dengan cara mengikat satu atau lebih penicillin-binding
proteins (PBP) yang menghambat transpeptidasi tahap terakhir dari sintesis
peptidoglikan di dinding sel bakteri, sehingga menghambat biosintesis dan
mencegah pembentukan dinding sel yang mengakibatkan kematian sel bakteri.
Cefuroxime diberikan sebagai profilaksis terhadap infeksi bakteri.

Pasien ini diberikan terapi berupa kortikosteroid injeksi intravena berupa

metilprednisolon 62,5-62,5-0mg, Namun hal ini tidak sesuai dengan teori yang
menyebutkan pemberian kortikosteroid merupakan kontra indikasi pada penderita
psoriasis artritis, dimana salah satu efek samping pemberian kortikosteroid dapat
menyebabkan osteoporosis, sedangkan pada penderita psoriasis artritis sudah
mengalami kelainan struktur tulang dan sendi, sehingga hal ini akan memperberat
kerusakan sendi dan tulang pada pasien. Metilprednisolon yang diberikan pada
pasien merupakan golongan glukokortikoid dengan potensi mineralokortikoid 0.
Artinya obat ini tidak mempengaruhi elektrolit cairan ekstrasel dan tidak
menyebabkan retensi natrium. Penggunaan metilprednisolon sebagai kortikosteroid
sistemik diperbolehkan, karena golongan tersebut tidak memiliki efek
mineralokortikoid yang berhubungan dengan retensi natrium dan tidak
memperberat kondisi hipertensi pada pasien.13,14 Hal ini dikarenakan obat tersebut
mempunyai efek imunosupresan dan anti-inflamasi dan memberikan hasil yang
lebih cepat dibandingkan topikal.11

Namun, pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien ini harus berhati-hati

dikarenakan adanya rebound flare dan peningkatan keparahan penyakit merupakan
fenomena yang terjadi setelah penghentian steroid sistemik, sehingga untuk
mencegah hal tersebut harus di tapering off. Jadi, meskipun sementara efektif,
steroid sistemik (oral atau parenteral) umumnya harus dihindari pada orang tua dan
anak-anak dengan dermatitis atopik karena efek jangka panjang yang merugikan.

xx
Gejala pruritus yang merupakan keluhan utama pada pasien dapat diakibatkan oleh
sel peradangan, ambang rasa gatal yang rendah akibat kekeringan kulit, perubahan
kelembaban udara, keringat berlebihan, dan juga faktor stres. Kekeringan yang
terjadi pada penderita eritroderma diduga terjadi akibat kadar lipid epidermis yang
menurun, trans epidermal water loss meningkat, skin capacitance (kemampuan
stratum korneum mengikat air) menurun, terlebih karena pasien berusia tua.
Kekeringan kulit ini menyebabkan ambang rangsang gatal menjadi relatif rendah
dan menimbulkan sensasi untuk menggaruk, dimana garukan ini dapat
menyebabkan kerusakan sawar kulit sehingga memudahkan mikroorganisme dan
bahan iritan/alergen lain untuk masuk ke dalam kulit. Pada pasien diberikan
antihistamin oral yakni loratadin 1 x 1 tab dan cetirizine 1 x 1 tab. Pemberian
antihistamin dapat mengurangi rasa gatal pada pasien sehingga resiko untuk
timbulnya ekskoriasi karena garukan berkurang, dan resiko infeksi juga berkurang.

Pasien juga mendapat injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam dan Lansoprazole 1

vial/24jam. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan efek samping
penggunaan kortikosteroid terhadap saluran cerna bisa menyebabkan hipersekresi
asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis,
ileitis regional, colitis ulseratif.14 Penggunaan Ranitidin diberikan sebagai histamin
antagonis reseptor H2 yang bekerja dengan cara menghambat kerja histamine
secara kompetitif pada reseptor H2, ranitidine akan menurunkan produksi asam
lambung tersebut dengan cara memblok langsung sel penghasil asam lambung.
Lansoprazole diberikan sebagai pompa proton inhibitor(PPi) yang bekerja
menghambat asam lambung dengan cara berikatan dengan H+/K+ ATP Ase.

xxi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buxton PK. Joint Disease in Psoriasis. ABC of Dermatology, 4th ed. BMJ Books
Inc, 2003;pp.11-2.
2. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamos. In: Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin,
6th ed. FKUI Publ, 2010;pp.189-95.
3. Erner JJ. A Practical approach to monitoring patients on biological agents for the
treatment of Psoriasis. URL: www.jcadonline.com/apractical-approach-to-
monitoring-patients-onbiological-agents-for-the-treatment-of-psoriasis/#more-
2719.html (last updated August 2010; accessed October 9, 2013)
4. Gawkrodger DJ. Psoriasis. Dermatology an illustrated colour text, 3rd ed.
Churchill Livingstone Publ, 2002;pp.28-9.
5. Hammadi AA. Psoriatic Arthritis. URL:
www.emedicine.medscape.com/article/331037-overview.html (last updated
March 29,2011; accessed October 9, 2013)
6. Hunter J, Savin J, Dahl M. Psoriasis. Clinical Dermatology, 3rd ed. Blackwell
Publ, 2003;pp.48-62.

xxii
7. Keneth AA. Psoriasis. Manual of Dermatologic Therapeutics, 7th ed. Lippincott
Williams&Wilkins, 2007;pp.165-73.
8. Martin D. Psoriatic arthritis. URL: www.hopkins-artritis.org/artritis-
info/psoriatic-artritis.html (accessed October 9, 2013)
9. National Psoriasis Foundation. Diagnosing Psoriatic Arthritis. URL:
www.psoriasis.org/psoriatic-artritis/diagnosis.html (accessed October 9, 2013)
10. Toole J. Psoriatic Arthritis Treatment. URL:
www.psoriaticartritisguide.ca/treatment.html (last updated July 29,2008;
accessed October 9, 2013)
11. Wolf K, Johnson RA. Psoriatic Arthritis. Color Atlas & Synopsis of Clinical
Dermatology, 6th ed. McGraw-Hill Inc, 2009;pp.67-9.
12. Wolf K, Goldsmith L A, Katz S I. Psoriatic arthritis. Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine, 7th ed. McGraw-Hill Inc, 2008;pp.194-206.

xxiii