Passive Leg Raising

Passive leg raising (PLR) didefenisikan sebagai posisi terlentang dengan kedua kaki dalam

keadaan ekstensi diangkat keatas secara pasif dengan sudut 100 sampai 900. PLR merupakan
manuver untuk menilai pemuatan cairan yang reversibel, dimana posisi ini berpotensial untuk
meningkatkan volume darah intrathoraks, preload jantung, dan selanjutnya curah jantung,
dengan mengubah aliran darah vena dari kaki ke rongga thoraks. Sehingga PLR sejak dulu
disarankan untuk digunakan pada pasien dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil yang
dengan atau tanpa alat bantu pernapasan untuk menilai respon cairan dan untuk menentukan
jumlah cairan yang dibutuhkan.

Efek Hemodinamik Posisi Passive Leg Raising

Mengangkat kaki merupakan suatu manuver yang telah digunakan pada pertolongan pertama
saat terjadi kolaps sirkulasi sejak dahulu.PLR menjadi tes yang menarik untuk dilakukan karena
pelaksanaannya yang sederhana dalam mendeteksi respon cairan tubuh seperti peningkatan
preload jantung.

Mengangkat kaki pada posisi tubuh yang horizontal menginduksi aliran darah dari tubuh bagian
bawah ke kompartemen sirkulasi sentral khususnya ke kavitas jantung. Pada penelitian yang
menggunakan radiolabeled eryhtrocyte pada manusia mendemonstrasikan bahwa volume
darah yang berpindah dari tubuh bagian bawah selama posisi PLR adalah sebanyak 150 ml
darah.

PLR meningkatkan preload jantung, yang kemudian akan meningkatkan tekanan arteri rerata
akibat peningkatan tekanan aliran balik vena. Jika ventrikel kanan berespon terhadap
preload tersebut, peningkatan aliran balik vena sistemik akan menghasilkan peningkatan
curah jantung kanan dan peningkatan pengisian ventrikel kiri.

Pada beberapa studi klinis yang meneliti kondisi hemodinamik melaporkan bahwa terjadi
peningkatan tekanan oklusi arteri pulmonalis, ventricular end-diastolic dimension, gelombang
E aliran mitral, dan ejection time ventrikel kiri selama posisi PLR, mendukung bukti bahwa
darah ditransfer ke jantung selama posisi PLR mencukupi untuk menigkatkan preload jantung
kiri.

Namun jika preload reserve jantung kanan terbatas, peningkatan preload jantung tidak akan
menghasilkan peningkatan aliran ke ventrikel kiri dan PLR tidak akan meningkatkan preload
jantung kiri, seperti pada pasien penderita penyakit jantung iskemik.
Walaupun banyak penelitian yang mendukung teori diatas, namun Gaffney et al (1982)
melakukan perhitungan curah jantung dengan acetylene rebreathing pada sepuluh subjek yang
sehat, menjelaskan bahwa pengangkatan kaki mungkin tidak efektif pada pasien hipovolemik.
Karena kondisi tersebut menginduksi vasokonstriksi yang membuat jumlah darah di vena kaki
menurun.Selain itu Wong et al (1988) melaporkan bahwa PLR menurunkan tekanan arteri
rerata karena terjadi penurunan tekanan darah diastolik. Pada penelitian Paelinck et al., (2003)
mengenai efek perubahan posisi pada fungsi jantung pada subjek yang sehat menggunakan
Doppler Echocardiography didapati penurunan tekanan darah sistolik dan peningkatan
tekanan darah diastolik.

Pada kegagalan sirkulasi akut, passive leg raising (PLR) adalah tes yang memprediksi apakah
curah jantung akan meningkat dengan pemberian cairan (ekspansi volume). Dengan
memberikan volume sekitar 300 mL darah vena dari tubuh bagian bawah ke jantung kanan,
mekanisme PLR hampir sama dengan mekanisme fluid challenge test. Namun, tidak ada cairan
yang diinfus dan efek hemodinamiknya dapat dikembalikan dengan cepat, sehingga
menghindari risiko kelebihan cairan.

Metode untuk melakukan PLR adalah yang paling penting karena mempengaruhi efek dan
reliabilitas hasil pengukuran hemodinamiknya. Dalam praktiknya, lima aturan harus dipatuhi.

Pertama, PLR harus dimulai dari posisi semi-telentang dan bukan posisi terlentang (Gambar
1). Menurunkan posisi tubuh dan menaikkan posisi tungkai akan memobilisasi darah vena dari
kompartemen splanknik besar. Hal ini dapat meningkatkan preload jantung dan sensitivitas tes.
Sebuah penelitian memberikan hasil bahwa jika melakukan PLR dan tidak mematuhi aturan ini
akan menurunkan reliabilitas PLR.

Kedua, efek PLR harus dinilai dengan pengukuran langsung curah jantung dan bukan dengan
pengukuran sederhana tekanan darah. Memang, keandalan PLR lebih buruk ketika dinilai
dengan menggunakan tekanan nadi arteri dibandingkan dengan curah jantung. Walaupun
tekanan nadi arteri perifer berkorelasi positif dengan volume stroke, tekanan nadi juga
tergantung pada kepatuhan arteri dan amplifikasi gelombang nadi. Fenomena terakhir dapat
diubah selama PLR, menghalangi penggunaan tekanan nadi sebagai pengganti volume stroke
untuk menilai efek PLR.

Ketiga, teknik yang digunakan untuk mengukur curah jantung selama PLR harus mampu
mendeteksi perubahan jangka pendek dan sementara karena efek PLR mungkin hilang setelah
1 menit. Teknik yang memantau curah jantung secara 'real-time', seperti analisis kontur nadi
arteri, ekokardiografi, atau esofagus Doppler dapat digunakan. Respon hemodinamik terhadap
PLR bahkan dapat dinilai dengan perubahan end-tidal exhaled carbon dioxide, yang
mencerminkan perubahan dalam output jantung dalam kasus ventilasi menit konstan.

Keempat, curah jantung harus diukur tidak hanya sebelum dan selama PLR tetapi juga setelah
PLR ketika pasien telah dipindahkan kembali ke posisi semi-telentang, untuk memeriksa
apakah ia kembali ke baseline. Memang, pada pasien yang tidak stabil, perubahan curah jantung
selama PLR dapat dihasilkan dari variasi spontan pada penyakit yang sudah ada dan bukan dari
perubahan preload jantung.

Kelima, rasa sakit, batuk, ketidaknyamanan dapat memicu stimulasi adrenergik, yang
mengakibatkan interpretasi yang salah dari perubahan curah jantung. Beberapa tindakan
pencegahan sederhana harus diambil untuk menghindari faktor-faktor yang membingungkan
ini. PLR harus dilakukan dengan menyesuaikan tempat tidur dan tidak dengan mengangkat
secara manual kaki pasien. Sekresi bronkial harus disedot sebelum PLR. Jika bangun, pasien
harus diberi tahu tentang apa yang melibatkan tes. Stimulasi simpatis yang menyesatkan dapat
dicurigai jika PLR disertai dengan peningkatan denyut jantung yang signifikan, yang biasanya
tidak terjadi.