Journal Reading

Early feeds not force feeds: enteral nutrition

in traumatic brain injury
NORA ISMI AFRIANI

Pembimbing :
Dr. dr. Hamzah, SpAn KNA
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
RSUD dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga
2020
 Pendahuluan

 Cedera Otak Traumatik (COT) adalah penyebab utama kematian dan kecacatan pada individu
dari 1 hingga 44 tahun, dan sekitar 85% kematian terjadi dalam dua minggu pertama cedera.
Sekitar 20% dari pasien ini memerlukan beberapa bentuk dukungan nutrisi
 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah pemberian early feeding aman dan
memberikan luaran yang lebih baik dibandingkan late feeding.
 early feeding  pemberian nutrisi enteral dalam < 24 jam pertama setelah injury
 late feeding  pemberian nutrisi enteral dalam 24-48 jam pertama setelah injury
 Metode

 Hipotesa : Pemberian early feeding aman dan berhubungan dengan peningkatan hasil
luaran pasien TBI dibandingkan pemberian late feeding.
 Desain penelitian : Retrospektif (3 tahun)
 Populasi : 90 Pasien. Pasien COT dengan GCS ≤ 8, terintubasi, dirawat di ICU,
dipasang tube feeds. Dari 1 Januari 2009 – 31 Desember 2011
Metode
 Metode

Kriteria Inklusi
 Pasien TBI dengan GCD ≤ 8
 Pasien terintubasi dan dirawat di ICU
 Terpasang tube feed selama dirawat di ICU

Kriteria Eksklusi
 Pemasangan tube feeds > 48 jam
 Berbarengan dengan pemberian TPN
 Metode

Pengumpulan Data Pasien

 Demografi (usia, jenis kelamin, mekanisme injury)
 BMI
 Vital sign (SBP, HR, Temp, GSC awal masuk)
 Intubasi pada awal masuk
 Albumin (pada saat masuk dan saat keluar ICU)
 WBC (saat awal masuk)
 LOS di ICU dan RS
 Komplikasi saat dirawat.
 GCS saat keluar RS
 Metode

Pengumpulan Data tube feed

 Waktu pemasangan
 Tipe
 Durasi
 Rute
 Gastrik (orogastric atau nasogastric)
 Post-pyloric (oroduodenal atau nasoduodenal)
 Gastrojejunostomy
 Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
 Primer
 Mortalitas

Outcome
Secondary
 Komplikasi di RS (Pneumonia, ISK,
Aspirasi, Bakteremia)
 Lama hari rawat di ICU dan RS
 Lama pemakaian ventilator
 ICU free days
 Ventilator free days
Analisis Statistik

 Uji chi-square untuk mengidentifikasi perbedaan dalam variabel

kategori.
 T-test
untuk mengidentifikasi perbedaan antara variabel kontinyu
parametric.
 Uji Mann Whitney U untuk variabel kontinyu non-parametrik.
 Kurva Kaplan Meier dan dianalisa menggunakan cox-regression
untuk mengetahui tingkat survival.
Hasil
Penelitian
Hasil
Penelitian
Hasil
Penelitian
Hasil
Penelitian
 Diskusi
 Yanagawa dkk (meta analisis) menyimpulkan bahwa early feeding berhubungan dengan peningkatan
kondisi pasien jika dihubungkan dengan tingkat survival dan disabilitas.
 Hartl dkk (prospektif) menyimpulkan bahwa pasien TBI yang tidak mendapat nutria pada 5-7 hari
pertama setelah kejadian memiliki 2-4 kali peningkatan angka kematian.
 Belum ada definisi pasti tentang rentang waktu “early”. Disebutkan bahwa dilakukan pemberian early
feeding dalam 72 jam pertama, namun tidak ada keterangan lebih lanjut rentang waktu pasti diberikan
early feeding pada pasien TBI berat.
 Beberapa penelitian telah menetapkan pentingnya tidak menunda nutrisi; Namun hasil Analisa dari
penelitian ini menunjukkan bahwa penting juga untuk tidak memulai feed tabung terlalu cepat.
 Limitasi
 Penelitian bersifat retrospektif dan ukuran sampel kecil.
 Mempertimbangkan sifat retrospektif dari penelitian, tidak mungkin untuk mempertimbangkan
penggunaan berbagai obat dan kemungkinan pengaruhnya terhadap hasil pasien seperti penggunaan
obat penenang dan koma yang diinduksi.
 Keputusan untuk memulai pemberian makanan tabung bersifat subjektif yang mempertimbangkan
beberapa faktor pasien yang tidak dapat dinilai secara retrospektif.
 Berdasarkan limitasi diatas, kami menyarankan studi prospektif lebih lanjut untuk menganalisis waktu
yang paling tepat untuk inisiasi pemberian tabung pada pasien yang menderita TBI parah.
 Kesimpulan
 Tidakada perbedaan yang bermakna pada angka mortalitas antara pasien
TBI yang mendapatkan early tube dan late tube
 Surivival
rate dalam 50 hari pada pasien TBI dengan early tube sebanyak
80%, pada 50% pada pasien TBI dengan late tube.
 Terdapatangka kejadian pneumonia yang lebih tinggi pada pasien TBI
dengan early tube dibandingkan dengan pasien TBI dengan late tube.
 Pasien TBI dengan early tube memiliki waktu perawatan ICU yang lebih
lama dibandingkan pasien TBI dengan late tube.
 Telaah Kritis Jurnal
 Desain Penelitian : Retrospektif
 Fokus : Prognosis
 Worksheet : Prognosis
Pertanyaan Klinis
 Apakah perlakuan early tube pada pasien TBI akan menghasilkan outcome yang lebih baik
dibandingkan late tube ?
Patient Intervention Comparison Outcome
Pasien dengan TBI, GCS ≤ Pemasangan tube feed dan Pemasangan tube feed dan Kematian atau komplikasi
8, terintubasi, dirawat di pemberian nutrisi enteral pemberian nutrisi enteral lainnya (Pneumonia,
ICU dalam 24 jam pertama dalam 24 – 48 jam ISK,aspirasi, bakteremia)
 Validitas Internal
RAMMBO Worksheet Prognosis Jawaban sesuai worksheet
1. Recruitment Apakah Subjek YA ; 90 pasien TBI dengan GCS ≤ 8 yang
mewakili terintubasi, dirawat di ICU dan dipasang tube
feed. Sample telah lolos kritesia inklusi dan
eksklusi.
Studi dilakukan retrospektif berdasarkan rekam
medis pasien sejak tanggal 1 Januari 2009
sampai 31 desember 2011.
2. Allocation Apakah penempatan I TIDAK ; Data yang diambil adalah data rekam
dan C diacak dan medis dan tidak ada perbedaan dalam pemilihan
disembunyikan? pasien yang mendapatkan early tube atau late
Kelompok I dan C feed. Peneliti tidak menentukan pasien yang
sebanding pada awal diberi perlakuan early feed ataupun late feed.
percobaan?
 Validitas Internal
RAMMBO Worksheet Prognosis Jawaban sesuai worksheet
3. Maintenance Apakah kelompok YA ; kedua kelompok mendapatkan perlakuan
memperoleh yang sama. Nutrisionist memakai pedoman
kointervensi yang A.S.P.E.N sebagai stratifikasi pasien TBI yang
sama ? Apakah ada membutuhkan tube feed. Nutrisionis
kecukupan tindak lanjut? menggunakan PSU 2003b untuk menghitung
kebutuhan kalori pada pasien sakit kritis.
4. Measurement Apakah subjek dan Tidak tergambar dengan jelas.
Blinding Outcomes penilai disamarkan
terhadap perlakuan?
Apakah pengukurannya
objektif?
 Importancy
Worksheet Jawaban sesuai worksheet
Prognosis
Apakah kemaknaan statistik YA
dan kemaknaan klinis dari p value less than 0.05 was regarded as statically significant.
hasil penelitian tergambar The pneumonia rate (41,4% vs 18,8%; p = 0,04) and the ICU-
dengan baik ? LOS (9[4-14] vs 5 [4-10]; p = 0.03) was significantly higher
in te early TF group compared to late TF group.
 Aplicability
No Telaah Aplicability Jawaban

1 Apakah PICO jurnal yang diperoleh sesuai dengan PICO pertanyaan YA

klinis ?
2 Apakah pasien anda cukup mirip dengan pasien dalam penelitian ? YA

3 Apakah intervensi/indikator/indeks dalam penelitia ini dapat diterapkan YA

untuk manajemen pasien di lingkungan anda ?
4 Apakah outcome penelitian ini penting bagi pasien anda ? YA

5 Apakah potensi manfaat lebih besar / indicator / potensi merugikan bila YA

intervensi / indicator / indeks ini diaplikasikan pada pasien anda ?
6 Apakah hasil penelitian ini dapat di integrasikan dengan nilai-nilai serta YA
harapan pasien anda ?
 Kesimpulan

 Penelitian yang dilaporkan pada jurnal tersebut tidak valid (peneliti tidak melakukan
blinding dan randomisasi)
 IMPORTANCY dalam penelitian tersebut tergambar dalam jurnal.
 Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut dapat bersifat APPLICABLE
untuk pasien.
Terima
Kasih