TELAAH KRITIS

MAKALAH KEDOKTERAN

MADE SUPARTHA
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
 LATAR BELAKANG
• DALAM PENDIDIKAN KEDOKTERAN  JURNAL ILMIAH ADALAH METODE YANG
SANGAT EFEKTIF  PENGETAHUAN YANG BARU
• SEBAGAI PEMBERI LAYANAN KESEHATAN  TUJUAN AKHIRNYA : MENERAPKAN
HASIL PENELITIAN KEPADA PASIEN (“EVIDENCE-BASED MEDICINE”)
• AGAR MENDAPAT MANFAAT MAKSIMAL:
• TAHU METODOLOGI PENELITIAN
• BISA MELAKUKAN TELAAH KRITIS
 …LATAR BELAKANG

• DALAM TUGAS SEHARI-HARI  DOKTER SERING MENJUMPAI PELBAGAI MASALAH

 ASPEK DIAGNOSIS
 ASPEK PENGOBATAN/TERAPI
 ASPEK PROGNOSIS
• INFORMASI MUTAKHIR DAPAT DIPEROLEH DARI ARTIKEL DALAM ONLINE JURNAL
MELALUI INTERNET
• ARTIKEL DALAM JURNAL KEDOKTERAN DAPAT MENGANDUNG KESALAHAN TERMASUK
KESALAHAN METODOLOGIS  BISA MENYEBABKAN KESALAHAN PENARIKAN
KESIMPULAN
• JADI SETIAP ARTIKEL HARUS DITELAAH SECARA KRITIS
 UNTUK PENERAPAN HASIL PENELITIAN
DALAM TATA LAKSANA PASIEN KITA
• 3 HAL YANG PERLU DINILAI DALAM SETIAP ARTIKEL:
1. APAKAH STUDI YANG DILAPORKAN SAHIH (VALID)?
2. APAKAH HASIL YANG DIPEROLEH PENTING (IMPORTANT)?
3. APAKAH HASIL STUDI YANG SAHIH DAN PENTING TERSEBUT DAPAT DITERAPKAN
DALAM PASIEN KITA (APPLICABLE)?

KETIGA ASPEK TERSEBUT DISINGKAT DENGAN AKRONIM

VIA
 BENTUK UMUM
PANDUAN TELAAH
KRITIS
 DI BAGIAN ARTIKEL MANA, YANG KITA
DICARI?
• Validitas penelitian terutama dinilai pada:
 METHODS
• Hasil penelitian dinilai pada:
 RESULTS
• Penerapan pada pasien dilihat pada:
 RESULTS DAN DISCUSSION, SERTA KEMIRIPAN KARAKTERISTIK PASIEN KITA
DENGAN SUBYEK PENELITIAN DAN KEADAAN SETEMPAT
 TELAAH KRITIS MAKALAH UJI DIAGNOSTIK

APAKAH JURNAL INI VALID? (V)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah penelitian uji diagnostik dilakukan secara tersamar dengan
baku emas yang benar?
2 Apakah uji diagnostik dilakukan terhadap pasien dengan spektrum
penyakit atau kelainan yang memadai sehingga dapat diterapkan
dalam praktik sehari-hari?
3 Apakah pemeriksaan dengan baku emas dilakukan tanpa
memandang hasil pemeriksaan dengan uji diagnostik?
Bila semua jawaban pertanyaan, dijawab YA  Jurnal itu VALID
APAKAH HASIL JURNAL INI
PENTING? (I)
• UJI DIAGNOSTIK YANG IDEAL 
MEMILIKI NILAI SENSITIVITAS DAN
SPESIFISITAS YANG SANGAT BAIK, NILAI
PREDIKSI, SERTA RASIO KEMUNGKINAN
YANG BAIK
APAKAH HASIL STUDI INI DAPAT DITERAPKAN PADA PASIEN KITA? (A)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah uji diagnostik tersebut tersedia, terjangkau, dan
akurat?
2 Apakah kita dapat memperkirakan pre-test probability
(prevalens) penyakit pada pasien kita?
3 Apakah post-test probability yang akan dihitung akan
mengubah tata laksana pasien?
4 Apakah secara keseluruhan uji diagnostic tersebut
bermanfaat bagi pasien?

Bila semua jawaban pertanyaan, dijawab YA  Jurnal itu DAPAT DITERAPKAN

 TELAAH KRITIS MAKALAH TERAPI (UJI KLINIS)
• BAKU EMAS UNTUK DESAIN UJI KLINIS ADALAH RANDOMIZED CLINICAL TRIAL (RCT)

I. Apakah bukti tentang aspek terapi ini Valid?

1. Apakah alokasi pasien terhadap terapi dilakukan secara acak?

Apakah daftar randomisasi disembunyikan dlm amplop tertutup?
Apakah pengambilan sampel dijelaskan secara rinci?
2. Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup panjang dan lengkap?

3. Apakah semua pasien yang masuk dalam penelitian diperhitungkan dalam

simpulan akhir dan semua dianalisais sesuai alokasi awalnya? (dilakukan
intention to treat analysis)?
4. Apakah dokter dan pasien tetap blind dlm melakukan terapi?

5. Apakah semua kelompok diperlakukan sama selain dari terapi yang diuji?

6. Apakah kelompok terapi dan kontrol sama/mirip pd awal studi?

II. Apakah bukti ttg aspek terapi yang valid ini penting?
1. Seberapa besarkah pengaruh terapi tersebut
(dg menghitung Number Needed To
Treat/NNT)?
2. Seberapa presisi estimasi dari pengaruh
terapi tersebut (besarnya 95% Confident
Interval/CI)
 CONTOH PENGHITUNGAN
HASIL
SEMBUH TIDAK JUMLAH
UJI EKSPERIMEN (E) 40 10 50
KONTROL (C) 30 20 50
70 30 100

• Pada kelompok eksperimental (E), dari 50 pasien yang diobati ternyata 40 sembuh dan 10
tidak sembuh. Bila dianggap proporsi kegagalan sebagai event rate  maka eksperimental
event rate (EER) sebesar 10/50 atau 20% atau 0.2
• Pada kelompok C, control event rate (CER) sebesar 20/50 atau 40% atau 0.4
• Relative Risk Reduction (RRR) meghitung berapa persen terapi yang diuji memberi perbaikan
dibanding control
• RRR = (CER-EER)/CER  (0.4-0.2)/0.4 = 50%
• Absolute Risk Reduction (ARR) menunjukkan berapa kegagalan factual antara terapi E dengan
C  ARR = CER – EER = 0.4-0.2 = 0.2
• Number needed to treat (NNT) menunjukkan berapa jumlah pasien yang harus diobati dengan
obat eksperimental untuk memperoleh 1 kesembuhan atau menghindarkan 1 kegagalan
• NNT = 1/ARR  dalam contoh NNT = 1/0.2 = 5
• Artinya setiap kita mengobati 5 pasien dengan obat eksperimental, kita akan
memperoleh tambahan 1 pasien yang sembuh atau menghindarkan tambahan 1
pasien yang tidak sembuh
• Nilai NNT makin kecil berarti makin baik, namun harus diperhatikan pula outcome
yang dinilai, dan karakteristik klinis lain yang relevan
III. Apakah kita dapat menerapkan bukti ttg aspek terapi yang valid dan penting ini
pd pasien kita?
1. Apakah pd pasien kita terdapat perbedaan bila dibanding dg
yang terdapat pd penelitian sehingga hasil tersebut tdk dapat
diterapkan pd pasien kita?
2. Apakah terapi tersebut mungkin dapat diterapkan pd pasien
kita?
3. Apakah pasien kita mempunyai potensi yang
menguntungkan atau merugikan bila terapi tersebut
diterapkan?
 TELAAH KRITIS MAKALAH PROGNOSIS
• Artikel tentang prognosis bisa kohort, kasus control, analisis kesintasan, atau uji
klinis. Tapi yang khas untuk prognosis penyakit adalah KOHORT

I. Apakah bukti tentang aspek prognosis ini valid?

1. Apakah terkumpul sebuah sampel yang jelas dan representatif pada

suatu titik (biasanya diawal) dalam perjalanan penyakit?

2. Apakah pengamatan pasien cukup panjang dan lengkap?

3. Apakah kriteria kesudahan yang obyektif diterapkan secara

tersamar?
4. Bila subkelompok dengan prognosis yang berbeda diidentifikasi:
• Apakah dilakukan penyesuaian untuk faktor prognosis yang
penting?
• Apakah dilakukan validasi pada kelompok pasien yang lain?
II. Apakah bukti tentang aspek prognosis ini penting?
1. Berapa besar kemungkinan terjadinya outcome dari waktu ke
waktu?

2. Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome yang diteliti?

III. Apakah kita dapat menerapkan bukti tentang aspek prognosis yang valid dan
penting ini pada pasien kita?
1. Apakah pasien dalam penelitian ini mirip dengan pasien kita
sendiri?

2. Apakah bukti akan mempunyai pengaruh yang penting

secara klinis terhadap kesimpulan kita tentang apa yang perlu
diberitahukan kepada pasien kita?
 TELAAH KRITIS TERHADAP META-ANALISIS
I. Apakah meta-analisis ini valid?

1. Apakah disebutkan latar belakang dilakukan meta-analisis dengan

jelas?
2. Apakah disebut kriteria inklusi studi yang disertakan dalam meta-
analisis dan cara penelusuran pustaka yang relevan?
3. Apakah dilakukan telaah validitas setiap studi yang disertakan?

4. Apakah hasil masing-masing studi lebih kurang konsisten satu

dengan yang lain?
II. Apakah hasil meta-analisis ini penting?
1. Apakah hasil total meta-analisis berarti secara klinis
sehingga mempengaruhi tata laksana pasien?
Hal ini dapat dinilai dari rasio odds gabungan atau beda
proporsi ksembuhan gabungan, masing-masing dengan
interval kepercayaannya

III. Apakah kita dapat menerapkan hasil meta-analisis yang valid dan penting ini pada
pasien kita?
1. Apakah pasien kita mirip dengan karakteristik pasien studi
yang dilakukan?
2. Apakah terapi tersebut, tersedia, terjangkau, dan dapat
diterima pasien?
 CONTOH
EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP)
 KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN
BERBASIS BUKTI

 Laki-laki, 5 tahun  keluhan kesadaran menurun

setelah kejang. Kejang 7x. Diantara kejang  tidak
sadar. Setelah kejang terakhir  tidak sadar. Demam
 4 hari SMRS. Muntah  4 hari SMRS. Sadar 
suara (-). Nutrisi kurang. Tinggal di dekat sawah &
memelihara babi.
 RSUP Sanglah  tampak lemah, kesan sakit berat.
E4V3M4 (11/13), demam : 380 C. Kaku kuduk (-).
Cairan serebrospinal jernih, Nonne (-), Pandy (-),
jumlah sel 7/mm3 (PMN 50%, MN 50%), glukosa
103,1 mg/dL, protein total 21 mg/dL. Pemeriksaan
gula darah 132 mg/dL, Na serum 128,3 mmol/L. CT
Scan Kepala didapatkan edema serebri ringan.
 Penderita didiagnosis  ensefalitis + status
epileptikus + afasia + gizi kurang.
 Penatalaksanaan ~ diagnosis .
Bagaimana Luaran anak yang menderita gejala sisa akibat ensefalitis
 ???
 KIE

22
 • P Population/problem : anak menderita
ensefalitis kemungkinan oleh karena JE
PICO • I Intervention : (-)
• C Comparison : (-)
• O Outcome : gejala sisa

• Bagaimanakah kemungkinan timbulnya

PERTANYAAN
gejala sisa pada anak menderita ensefalitis
KLINIS
kemungkinan oleh karena JE?
23
 STRATEGI • Kata kunci:
PENELUSURAN
JURNAL (Pubmed • encephalitis AND outcome
Clinical Querry) AND children

• Outcome and extent of disability following

Japanese encephalitis in Indonesian children.
Maha MS, Moniaga VA, Hills SL, Widjaya A,
HASIL Sasmito A, Hariati R, Kupertino Y, Artastra IK,
PENELUSURAN Arifin MZ, Supraptono B, Syarif I, Jacobson JA,
JURNAL Sedyaningsih ER. Int J Infect Dis. 2009
Nov;13(6):e389-93. Epub 2009 Apr 5.PMID:
19346144 [PubMed - indexed for
MEDLINE]Related citations. 24
• Tujuan penelitian
Untuk menilai luaran  tingkat disabilitas/kecacatan anak ensefalitis
• Metode penelitian
 Kohort  kecacatan/disabilitas dinilai setidaknya 4 bulan setelah anak
pulang dari RS  Skor luaran Liverpool
• Hasil penelitian
25%  gejala sisa berat, 7%  gejala sisa menengah, dan 18%  gejala sisa
ringan. 25%  telah pulih sepenuhnya
• Simpulan penelitian
Separuh anak JE  meninggal atau selamat tetapi dengan disabilitas/kecacatan
yang serius  mempengaruhi kemampuannya untuk hidup mandiri
25
 KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI
ASPEK PROGNOSIS
RECRUITMENT Penilaian validitas internal

Apakah terdapat sampel yang jelas, representatif Ya. Sampel adalah anak dengan JE terdiagnosis
ditentukan pada titik yang tepat dalam perjalanan secara laboratoris. Luaran dinilai 4 bulan setelah
penyakitnya? pulang dari rumah sakit

ADJUSTMENT
Bagaimana pasien diperlakukan? Bila subkelompok
dengan prognosis yang berbeda diidentifikasi, apakah
dilakukan penyesuaian (adjustment) untuk faktor
prognostik yang penting?
MAINTENANCE
Apakah kedua kelompok diperlakukan serupa?
Apakah follow up dilakukan cukup lama dan adekuat?
MEASUREMENT
Ya. Dilakukan pengamatan jangka panjang.
Luaran dinilai 4 bulan setelah pulang dari rumah
sakit. Faktor prognostik yang dinilai yaitu usia
dan jenis kelamin
Ya. Semua sampel dinilai dengan Skor luaran
Liverpool
Ya. Pengamatan dilakukan 4-24 bulan setelah
pulang dari rumah sakit

Apakah subyek dan pemeriksa “blind” saat terapi Tidak disebutkan pada jurnal ini
diberikan atau saat dilakukan pemeriksaan outcome?
 KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI
ASPEK PROGNOSIS

Bagaimanakah hasil penelitian ini ? Penilaian pentingnya hasil penelitian

16 anak (25%) memiliki gejala sisa yang berat.

5 anak (7%) memiliki gejala sisa yang menengah.
Seberapa besar 12 anak (18%) memiliki gejala sisa ringan
efek terapi atau 16 anak (25%) diamati telah pulih sepenuhnya
indikator dalam Usia < 5 tahun mengalami gejala sisa yang lebih berat dibanding anak
penelitian? yang lebih besar (43% : 16%)
Anak laki-laki lebih banyak mengalami gejala sisa yang lebih berat
dibanding anak perempuan (38% : 25%)

Seberapa besar
Usia < 5 tahun mengalami gejala sisa yang lebih berat dibanding anak
perbedaan atau
yang lebih besar (p = 0,06)
hasil itu terjadi
Anak laki-laki lebih banyak mengalami gejala sisa yang lebih berat
karena faktor
dibanding anak perempuan (p = 0,4)
kebetulan?
 KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI
ASPEK PROGNOSIS
Penerapan hasil penelitian

Apakah kondisi pasien kita berbeda dengan Tidak

pasien dalam studi sehingga hasil
penelitian tidak dapat diterapkan?
Apakah hasil penelitian ini akan Ya. Penelitian ini
mempunyai pengaruh yang penting secara dapat digunakan
klinis jika kita beritahukan kepada pasien untuk edukasi
kita? kepada orang tua
penderita
• KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI
ASPEK PROGNOSIS
•  DIDAPATKAN JURNAL INI VALID,
PENTING DAN DAPAT DITERAPKAN

29
30