International Patient Safety Goals (IPSG) Tracer Questionnaire

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Pertanyaan Nilai (10 penuh, 5 (terjawab sebagian)

1. Sebutkan identitas yang digunakan di Siloam untuk melakukan

identifikasi pasien?
Jawaban : Nama lengkap, tanggal lahir, nomor MR pasien, NIK/national
ID
2. Bagaimana caranya anda melakukan identifikasi pasien di
sini?:Bagaimana caranya anda melakukan identifikasi pasien di sini?:
Jawaban : Dengan menanyakan secara aktif 2 dari identitas pasien
(Nama lengkap, tanggal lahir, nomor MR pasien, NIK/national ID)
kemudian dicocokan dengan sumber tercetak/print.
3. Bayi baru lahir yang ibunya masih dirawat, maka bayi menggunakan 2
gelang identitas yaitu:
Jawaban: Satu gelang identitas bayi di tangan dan satu gelang identitas
ibu di kaki bayi
4. Bagaimana anda memberi identitas pada pasien yang datang tidak
sadarkan diri, tidak membawa kartu identitasnya?
Jawaban:
- Jika pasien diantar oleh keluarga, maka informasi yang digunakan
sesuai dengan informasi yang diberikan keluarga, dan direvisi saat
pasien menunjukan ID card
- Jika pasien tidak ada yang mengenali, maka diberikan identitas
sementara:
Nama: [nomor urut kedatangan (tiga digit)] [tanggal kedatangan
(hh-bb-tt)]
Contoh: Pada tanggal 15 Januari 2019, datang pasien pertama tanpa
identitas, maka identitas sementara “Ms. 001 150119”
Nomor rekam medis: diberikan secara sistem komputerisasi.
Tanggal lahir: 1 Januari [tahun disesuaikan dengan usia perkiraan]
5. Jika terdapat hasil laboratorium dan radiologi yang sifatnya kritikal,
maka pic laboratorium dan radiologi akan melaporkan hasil kritikal
kepada:
Jawaban: Dokter yang meminta dilakukan pemeriksaan tersebut
dilakukan
6. Kapan waktu yang diperlukan untuk melaporkan hasil PoCT yang critikal
kepada dokter yang meminta dilakukan pemeriksaannya?
Jawaban : 15 menit
7. Metode yang digunakan saat dokter berada di lingkungan Rumah Sakit
memberikan intruksi, tetapi tidak dapat mengakses medical record
pasien karena sedang dalam kondisi steril atau emergency (misal RJP
 International Patient Safety Goals (IPSG) Tracer Questionnaire
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

pasien), perawat/RMO melakukan konfirmasi kepada dokter yang

memberikan intruksi melalui pesan verbal yang disebut:
Jawaban : Repeat back
8. Yang termasuk golongan high alert medication, dengan konsentrasi
tinggi (high consentrate) adalah :
Jawaban: MgSO4, Nacl 3%, NaHCO3 8.4% (meylon), KCl 7.46%
9. Bagaimana anda mengetahui obat apa saja yang termasuk golongan
high alert di unit/dept anda?
Jawaban : Ada list obat high alert update 2021 di masing-masing
ruangan
10. Penandaan lokasi pembedahan pada saat pasien masih dalam keadaan
sadar untuk semua kasus yang melibatkan lateralisasi (memiliki 2 sisi),
memiliki beberapa struktur (jari tangan, jari kaki, atau lesi) atau memiliki
beberapa level (tulang belakang) disebut:
Jawaban : Site Marking
11. Siapa yang melakukan proses site marking? Bagaimana cara
penandaannya?
Jawaban : dokter operator (dokter yang akan melakukan tindakan
pembedahan), dengan cara penandaan menggunakan inisial nama
dokter dengan menggunakan surgical skin marker (spidol site marking)
12. Proses verifikasi untuk pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan sesuai dengan form surgical safety checklist adalah?:
Jawaban: Proses verifikasi pre-operatif, sign in, time out, sign out.
13. Proses verifikasi yang dilakukan sesaat pasien dilakukan pembedahan
adalah :
Jawaban : time out
14. Lama waktu mencuci tangan menggunakan air mengalir dan sabun dan
dengan handrub adalah:
Jawaban : 40-60 menit dan 20-30 menit
15. Untuk petugas kesehatan saat memberikan pelayanan kesehatan ke
pasien, melakukan cuci tangan dengan five moment,sebutkan
momennya:
Jawaban : Sebelum kontak dengan pasien, Sebelum melakukan tindakan
aseptik, Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, Setelah kontak
dengan pasien, Setelah kontak dengan lingkungan pasien
16. Tools/alat yang digunakan untuk mengkaji risiko jatuh pasien dewasa di
rawat inap adalah?
Jawaban: tools John Hopkins Hospitals  per Oktober 2021 SHG sudah
menggunakan tools John Hopkins Hospitals (bukan modifikasi lagi)
17. Kapan saja pasien dikaji risiko jatuhnya?
 International Patient Safety Goals (IPSG) Tracer Questionnaire
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Jawaban: Pada semua pasien baru, pada setiap pergantian shift jaga,
setiap terdapat perubahan kondisi pasien
18. Penandaan untuk pasien dengan risiko jatuh sedang – tinggi di rawat
inap adalah:
Jawaban : Pasien dipakaikan pin kuning tanda risiko jatuh, sticker kuning
di papan nurse station, depan pintu pasien dan di atas bed pasien,
kunjungi pasien minimal 2 kali dalam 1 shift (risiko sedang), setiap jam
(untuk risiko tinggi)
19. (Khusus area rawat jalan, ED, Rehab Medik, Endoskopi, HD, ODC) alat
yang digunakan untuk menandai pasien berisiko jatuh adalah?:
Jawaban : sticker kuning yang ditempel di dada pasien
20. (Khusus area rawat jalan, ED, Rehab Medik, Endoskopi, HD, ODC)
tools/alat yang digunakan untuk mengkaji risiko jatuh pasien di area ini
adalah?:
Jawaban : Kriteria populasi khusus untuk mencegah risiko jatuh