34.

KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU, ICCU, HCU & NICU
BERDASARKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SILOAM BALI
NOMOR : 059/SHDP-DIR/SK/X/2021
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS DI RUMAH SAKIT SILOAM BALI

35.34. Kriteria pasien Intensive Unit / Intensive Unit Patient Admission Criteria
Intensive Care Unit (ICU)
Penderita yang akan dirawat di ICU harus memenuhi kriteria indikasi dengan skala prioritas
sebagai berikut:
Patient to be admitted to ICU must meet the criteria of the following with scale of priority as
below:
a. Prioritas I / Priority I
Penyakit atau gangguan akut pada sistem organ-organ vital , apapun penyebabnya, yang
memerlukan tindakan terapi yang intensif dan agresif untuk mengatasi :
Acute impairment or illness of vital organs regardless of the cause which required iintensive
and aggressive therapy to manage the following situation:
 Gangguan atau gagal nafas akut / Acute breathing problem or respiratory failure
 Gangguan atau gagal sirkulasi / Circulation problem or failure
 Gangguan atau gagal susunan saraf pusat / Spinal cord injuries or failure
 Gangguan atau gagal ginjal / Kidney problem or failure
b. Prioritas II / Priority II
 Pemantauan atau obervasi intensif secara invasive atau non-invasive atas kedaaan-
keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ vital, misalnya:
Intensive monitoring and observation, both invasive and non-invasive, for condition that
may damage/ alter vital organ system, such as:
o Observasi intensif pasca bedah / Intensive post-surgery observation
o Observasi intensif pasca henti jantung (cardiac arrest) dalam keadaan stabil
Intensive observation of post cardiac arrest patient with stable condition.
o Observasi intensif penderita pasca bedah dengan penyakit jantung dan sejenisnya
Intensive post-surgery observation for patients with heart disease and the like.
 Kelompok pasien ini umumnya juga tidak ada pembatasan terhadap terapi yang
diperlukan.
This group of patients generally do not have limitation of therapy needed.

c. Prioritas III / Priority III

Pasien yang dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil yang mempunyai harapan kecil untuk
penyembuhan atau manfaat yang didapat dari tindakan-tindakan di ICU (prognosis jelek).
Pasien kelompok ini mungkin memerlukan terapi intensif untuk mengatasi penyakit akutnya,
tetapi tidak dilakukan tindakan invasive seperti intubasi dan RJP.
Patient with critical and unstable condition and have small percentages of survival or bad
prognosis. This group of patients may need intensive therapy for the acute problem, however
invasive treatment such as intubation and CPR it’s unnecessary.
d. Kriteria Pasien Masuk ICU, Berdasarkan Model Parameter Fisiologis:
Patient Criteria, Based On Physiological Parameter:
 Skor EWS/PEWS ≥ 7 atau MEWS ≥ 6 / Scor EWS/PEWS ≥ 7 or MEWS ≥ 6 /
o Tanda –tanda vital / Vital signs
- Nadi < 40 or > 150 kali per menit
Pulse < 40 or > 150 beats per minutes.
- Tekanan Sistolik < 80 mmHg atau 20 mmHg dibawah tekanan biasa pasien /
Systolic Pressure < 80 mmHg
- MAP (Mean Arterial Pressure) < 60 mmHg
MAP (Mean Arterial Pressure) < 60 mmHg
- Tekanan Diastolik > 120 mmHg
Diastolic pressure > 120 mmHg
- RR (Respiratory rate) > 35 x / menit
RR (Respiratory rate) > 35 x / minutes
 Nilai Laboratorium / Laboratory Values
o Serum Natrium (Na) < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
Natrium (Na) serum < 110 mEq/L or > 170 mEq/L
o Serum Kalium (K) < 2.0 mEq/L atau > 7.0 mEq/L
Potassium (K) serum < 2.0 mEq/L or > 7.0 mEq/L
o Saturasi Oksigen (PaO2) < 50 mm Hg
Oxygen saturation (PaO2) < 50 mm Hg
o pH < 7.1 atau > 7.7 / pH < 7.1 or > 7.7
o Kadar Glukosa darah > 800 mg/dl
Glucose level > 800 mg/dl
o Serum Calcium (Ca) > 15 mg/dl
Calcium (Ca) serum > 15 mg/dl
o Kadar toksik obat atau bahan kimia lain pada pasien yang mengalami penurunan
imunitas.
o Toxicity level of drug or other chemical found in the patient that shows
deteriorating immunity.
 Radiography/Ultrasonography/Tomography
Radiography/Ultrasonography/Tomography
o Perdarahan Pembuluh Darah Otak, Kontusio atau Perdarahan Subaraknoid dengan
penurunan kesadaran atau gejala neurologi fokal.
Brain hemorrhage, contussion, subarachnoid hemorrhage with deteriorating
level of consciousness or focal neurology symptoms
o Ruptur pada organ dalam, kandung kemih, hepar, varises esofagus atau uterus
dengan hemodinamik yang tidak stabil.
Rupture of internal organ, bladder, liver, esophageal varices or uterus with
 hemodynamic instability.
o Diseksi aneurisma aorta / Dissection of the aorta aneurysm.
 Elektrokardiogram (EKG)/ Electrocardiogram (EKG)
o Myocardial Infarction dengan aritmia, hemodinamik tidak stabil atau gagal
jantung kongestif.
Myocard infarction with arrhythmias, hemodynamic instability or congestive
heart failure
o VT (Ventrikel Takikardi) atau VF (Ventrikel Fibrilasi) yang berlanjut.
Continuous VT (Ventricle tachycardia) or VF (Ventricle Vibrilation)
o AV Blok Total dengan hemodinamik tidak stabil
Total AV block with hemodynamic instability
 Pemeriksaan fisik (acute onset) / Physical assessment (acute onset)
o Pupil anisokor pada pasien tidak sadar
Pupil anisocoria and reaction on unconscious paient
o Luka bakar > 10% LPB (Luas Permukaan Badan)
Burn degree > 10% Body Surface
o Anuria / Anuria
o Obstruksi jalan nafas / Airway obstruction
o Coma / Comatosa
o Kejang berkelanjutan (Status epilepticus) / Continuous Seizures (Epilepticus)
o Sianosis/ Cyanosis
o Cardiac tanponede / Cardiac tamponade

e. Kriteria Pasien Keluar ICU/ Patient Discharge Criteria

 Kondisi pasien yang dirawat di ICU harus dievaluasi secara terus menerus untuk
menilai apakah masih diperlukan perawatan di ruang ICU.
Patients cared for in ICU should be continuously evaluated to assess whether ICU
services is still needed or not.

 Bila kondisi fisiologis pasien sudah stabil dan tidak lagi memerlukan monitoring serta
perawatan intensif.
When patient’s physiological condition is stable and does not need intensive
monitoring any longer.
 Bila kondisi fisiologis pasien semakin menurun serta tidak lagi memerlukan intervensi
aktif, maka dapat dipindahkan ke ruangan dengan tingkat perawatan di bawahnya
When patient’s physiological condition is deteriorating and does not need active
intervention, therefore patient could be transferred to lower level unit.
 Kriteria keluar ICU harus sama dengan kriteria masuk ke ruang perawatan tingkat
lanjut seperti intermediate care bila tersedia. Namun tidak semua pasien memerlukan
intermediate care setelah dikeluarkan dari ICU.
ICU Patient Discharge Criteria should be similar with admission criteria for the next
level of care such as intermediate care if applicable. However, not all patient need
intermediate care after ICU discharge.
 Kriteria keluar dari ruang ICU adalah sebagai berikut:
ICU Patient Discharge Criteria are as follow:
o Skor EWS 1-4 / EWS Score of 1-4
o Parameter hemodinamik stabil / Stable hemodynamic parameters
o Pernafasan stabil (sudah ekstubasi, analisa gas darah stabil) serta tidak ada
gangguan pada jalan nafas. 
o Stable respiration (after extubation, stable blood gases) and without airway
obstruction
o Kebutuhan oksigen tidak > 60% / Oxygen requirement not > 60%
o Tidak lagi memerlukan inotropik/vasopressor intravena serta tidak memerlukan
obat vasodilator. Pasien yang masih memerlukan inotropik dosis rendah boleh
dipindahkan bila ruang ICU diperlukan untuk pasien lain.
o Further inotropic/ intravenous vasopressor and vasodilator is no longer needed.
Patient who need low dose of inotropic are allowed to be transferred to other unit
if the bed is needed for other patient.
o Gangguan irama jantung sudah terkontrol / Arrythmia is under control
o Neurologis stabil dengan kejang terkontrol /
Neurologically stable with controlled seizures.
o Pasien yang memerlukan ventilasi mekanik kronis (misalnya pada penyakit motor
neuron, cedera servikal) namun masalah kritis akut telah teratasi
Patient who need chronic mechanical ventilation (such as motor neuron problem,
cervical injuries) with managed acute critical problem.
o Pasien dengan tracheostomy yang tidak lagi memerlukan suctioning dahak yang
sering
Patient with tracheosyomy and does not need frequent sputum suctioning
 Kriteria Pasien yang Tidak memerlukan perawatan ICU:
 Patient Criteria who does not require ICU care:
o Pasien mati batang otak (MBO) / Patient in a vegetative stage (brain dead)
o Pasien prioritas I dan II yang menolak perawatan / tindakan medis agresif di ICU
Priority I and II patient who refuse care / aggressive medical treatment in ICU
o Pasien dengan keadaan vegetatif yang permanen
Patient with permanent vegetative state
o Pasien dalam keadaan stabil dengan risiko yang rendah menjadi berbahaya
Patient in stable condition with low risk of deterioration.
o Pasien yang sudah dalam stadium akhir (end stage)/ Patient in end stage

 Kriteria Pasien Masuk ICCU / ICCU Patient Admission Criteria

 ICCU Patient Admission Criteria
Pasien dengan kondisi kelainan jantung yang memerlukan monitoring intensif guna
menunjang terapi pasien. Contoh : Swan Ganz Cateter, Intra-Aortic Balloon Pump
(IABP).
Patient with abnormal heart condition and need intensive monitoring for supporting
therapy. For example: Swan Gans Catheter, Intra-Aortic Balloon Pump (IABP).
o Pasien dalam kondisi emergensi yang mempengaruhi fungsi jantung baik secara
langsung, (contoh: MCI, Angina Unstable, Arythmia) maupun tidak langsung
(contoh : Pulmonary Edema, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),
Asthma Cardiale, Renal Hipertensi
Patient in emergency condition that directly affects heart function (for example:
MCI, Unstable Angina, Arrythmia) or indirectly (for example: pulmonary edema,
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Cardiac Asthma, Renal
hypertension).
o Pasien post operasi Jantung / Post cardiac surgery patient
o Pasien yang baru dipasang Pace Maker, baik sementara (temporer) maupun
permanen
o Pasien post Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) untuk monitor
tekanan hemodinamik dan parameter koagulasi
Post Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) patient for monitoring
hemodynamic pressure and coagulation parameter
o Pasien yang dicurigai Infark Miokard Akut dengan komplikasi aritmia,
hemodinamik tidak stabil, sakit dada tidak menetap
Patient suspected for acute myocardial infarct with complication of arrythmias,
unstable hemodynamic, unstable chest pain.
o Pasien dengan aritmia serius, walaupun tanpa infark
Patient with serious arrythmias, without infarction
o Gangguan emergensi cardiovascular lain, seperti emboli paru akut, edema paru
akut atau Dissecting Aneurisma Aorta
Other Cardiovascular emergency situation, such as acute respiratory embolism,
respiratory edema or Dissecting Aorta Aneurysm.
o Kasus jantung lainnya yang menurut penilaian dokter juga bisa ditangani di
ICCU.
Other cardiovascular cases that could also be handled in ICCU

f. HIGH CARE UNIT (HCU)

  Kriteria Pasien yang Memerlukan HCU / HCU Patient Criteria:
o Pasien yang memerlukan pemantauan terus-menerus tetapi belum perlu masuk
ruang perawatan intensif.
Patient who need continuous observation but not necessarily need intensive care
services.
o Pasien yang memerlukan perawatan intensive tetapi mempunyai harapan hidup
rendah oleh karena kondisi terminal, dan masih diberikan terapi maksimal tanpa
ventilasi mekanik
Patient who needs intensive care unit but have low percentages of survival due to
terminal condition, and need maximal therapy without mechanical ventilation
 Kriteria Pasien Masuk HCU / HCU Admission Patient Criteria
o Pasien dengan gagal organ tunggal yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi
komplikasi
Patient with single vital organ failure and has high risk of complication to occur
o Pasien yang memerlukan perawatan perioperative.
Patient who need perioperative
 Kriteria Pasien Keluar HCU / HCU discharge Patient Criteria:
o Pasien sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan pemantauan ketat
Patient has stable condition and does not need intensive observation any longer
o Skor EWS 1-4 / EWS score of 1-4
o Pasien yang memburuk sehingga perlu pindah ke ICU
Deteriorating patient and need ICU care.
 Kriteria Pasien yang Tidak memerlukan perawatan HCU:
Patient Criteria who do not need HCU services :
o Pasien / keluarga yang menolak untuk dirawat di HCU (atas dasar “informed
consent”)
Patient / family who refuse to be treated in HCU (based on “informed consent”)
o Pasien dengan fase terminal suatu penyakit (seperti kanker stadium akhir.
Patient in terminal phase of disease (such as end stage ofcancer.

Neonatal Intensive Care (NICU)

a. Pasien Masuk NICU / NICU Patient Criteria:
 Neonatus dengan risiko tinggi dirawat di ruang perawatan NICU sampai dengan usia
28 hari, namun bila usia sudah lebih dari 28 hari namun berat badan masih <4kg serta
kondisi masih memerlukan perawatan intensif dapat tetap dirawat di NICU.
High risk neonate admitted to NICU with maximum age of 28 days, however if the
patient is more than 28 days with birth weight < 4kg and also in a condition needing
intensive care are allowed to be admitted in NICU.
 Bayi rujukan dari Rumah Sakit lain dengan usia kurang dari 28 hari atau berat badan <
4kg harus ditempatkan di ruang isolasi NICU sampai hasil screening tidak
menunjukan adanya infeksi
Baby referred from other hospital with less than 28 days old or birth weight < 4kg
should be admitted in NICU isolation room until screening result shows no infection
 Seluruh neonatus risiko tingi yang dirawat di NICU dilakukan pemeriksaan sesuai
dengan screening bayi baru lahir dengan tambahan pemeriksaan hematologi (kultur
darah, CRP, gula darah sewaktu) dan screening pendengaran serta pemeriksaan mata
sesegera mungkin setelah kondisi bayi memungkinkan
All high risk neonates who are admitted in NICU undergo screening assessment for
newborn baby, with additional hematology testing (blood culture, CRP, random blood
glucose) and hearing screening and also eye screening if condition is stable.
b. Indikasi Pasien Masuk NICU / Indication for NICU admission
 Kegawatan level III / Level III Emergency:
o Kasus dengan gagal nafas / respiratory distress berat
Cases with severe respiratory failure/ distress
o Kasus dengan kelainan bawaan berat, seperti kelainan jantung bawaan tipe
cyanotic, hernia diaphragmatika, obstruksi intestinal, fistula oesophagus, cacat
dinding abdomen / omphalocele, meningocele
Cases with severe congenital abnormalities, such as cyanotic congenital heart
defects, diaphragmatic hernia, intestinal obstruction, esophagus fistulas,
abdominal wall defects / omphalocele, meningocele
o Kasus dengan infeksi berat / sepsis, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),
kejang terus menerus
Case with severe infection / sepsis, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),
continuous seizures
o Kasus dengan kegagalan fungsi ginjal atau kegagalan berbagai organ
Case with kidney malfunction or failure of various organs
o Neonatus baru lahir dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu
Newborn baby with gestational age less than 32 weeks
o Neonatus baru lahir dengan berat badan kurang dari 1250 gram
Newborn baby weighs less than 1250 grams
o Neonatus baru lahir dengan nilai Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration
(APGAR) < 4
Newborn baby with Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (APGAR) score
<4
 Kegawatan level II / Level II Emergency:
o Kasus dengan gangguan pernafasan yang memerlukan oksigenasi dengan apnoe
 berulang
Case with respiratory problems and require oxygenation with recurrent apnea
o Kasus dengan infeksi berat, gangguan elektrolit, hipovolemik, hiper / hipotermi
Case with severe infections, electrolyte disturbances, hypovolemic, hyper /
hypothermia
o Kasus yang memerlukan pemberian intake melalui parenteral / Total Parenteral
Nutrition (TPN)
Cases that require parenteral nutrition / Total Parenteral Nutrition (TPN)
o Nenonatus baru lahir dengan usia kehamilan 32-34 minggu
o Newborn baby with gestational age of 32-34 weeks
o Newborn baby weighs 1250 - 1800 grams
o Newborn baby weighs 1250 - 1800 grams
o Newborn baby with Apgar score of 4 to 6
Newborn baby with Apgar score of 4 to 6
 Kegawatan level I / Level I Emergency:
o Neonatus baru lahir dengan APGAR 7/
Newborn baby with APGAR score of 7
o Neonatus baru lahir dengan usia kehamilan 34-36
Newborn baby with gestational age of 34-36 weeks
o Neonatus baru lahir dengan berat badan 1800 sampai dengan kurang dari 2500
gram
Newborn baby weighs 1800 to less than 2500 grams
o Neonatus baru lahir dengan hiperbilirubin (> 15mg/dl)
Newborn baby with Hiperbilirubinemia (> 15 mg / dl)
o Neonatus baru lahir dari ibu yang menderita infeksi berat
Newborn baby with serious maternal infection
o Neonatus baru lahir dari ibu yang menderita diabetes melitus berat
Newborn baby from a mother with gestational diabetes
o Neonatus yang memerlukan IV line / Newborn baby who needs IV line
o Neonatus yang memerlukan pemberian intake per sonde
Newborn baby who needs NGT
o Neonatus dengan hiperventilasi (transient tachypnoe) hypnotik lethargic
o Newborn baby with hyperventilation (transient tachypnea) lethargic.

c. Kriteria Pasien Keluar NICU / NICU Patient Discharge Criteria:

 Bayi risiko tinggi yang tidak memerlukan perawatan di level III dan level II
 dipindahkan ke perawatan level I sesuai dengan program perawatan
High risk infants who do not require treatment at level III and level II and transferred
to the first level of care according to the treatment program
 Bila selama observasi di level I, kondisi bayi stabil maka bayi dapat dipindahkan ke
ruang perawatan maternitas (bila ibu masih dirawat) atau dapat dipulangkan dari ruang
perawatan level I
 If during level I observation, the baby's condition is stable, the baby can be
transferred to the maternity care (if the mother is still hospitalized) or can be
discharged from level I treatment room
 Discharge Plan diberikan kepada orangtua dan pengasuh pendamping orangtua
selama bayi dalam perawatan, disesuaikan dengan perkembangan
Discharge Plan given to parents and caregivers during hospitalization, customized to
baby's development.