SILOAM HOSPITALS BALI

Indikator Mutu Departemen

Departemen : ICU

Indikator 1 : Pasien yang keluar dari ruang ICU/ HCU dengan tirah baring lebih dari 2 hari/ 48 jam tidak mengalami dekubitus .

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov

Num 5.00 7.00 14.00 13.00 8.00 8.00 7.00 10.00

Denum 5.00 7.00 14.00 13.00 8.00 8.00 7.00 10.00
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Rerata 2020 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Masalah
Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia) pada Pasien yang terpasang ventilator di ICU
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov
Num 0 0 0 0 0 2 0 0
Denum 5 0 13 30 17 29 29 0
Capaian (permil) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 68.00 0.00 0.00 0.00
Target 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00
Rerata 2020 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1 pasien CKB, Post laparatomy ec ruptur lien (dubia ad malam). Terpasang

ventilator selama 10 hari, hemodinamik sangat tidak stabil.
Di hari ke 5 mengalami demam dan sputum purulent. Pasien meninggal di
hari perawatan ke 10, belum dicek kultur sputum (probable VAP).

1 pasien ICH batang otak, post craniotomy (dubia ad malam). terpasang

ventilator selama 10 hari, hemodinamik sangat tidak stabil.
Masalah Di hari ke 6 mengalami demam, hari ke 8 sputum purulent. pasien meninggal
di hari perawatan ke 10, belum dicek kultur sputum (probable VAP)

Analisa penyebab terjadinya VAP:

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: kondisi pasien sebelum masuk ICU
Siloam
Faktor yang dapat dimodifikasi: general cleaning tidak efektif, coating
trimester 3 belum bisa dilakukan karena pasien total care.

1. Pertahankan langkah-langkah penanganan VAP saat tidak ada

kontraindikasi (Faktor yang dapat dimodifikasi: miring kanan-miring kiri, head
up 30 derajat, oral higiene @6jam, cuci tangan 5 moment, penggantian HME
@ hari, closed system suction)
2. Bekerjasama dengan Infection Control dalam pemantauan surveilance
Rencana Perbaikan
pasien dengan ventilator
3. Bekerjasama dengan ISS mengenai jadwal pembersihan lingkungan ICU
4. Berdiskusi dengan dokter mengenai rencana weaning ventilator
5. Usul pelaksanaan diskusi mengenai penggunaan antibiotika pada pasien
yang bedrest/ terpasang ventilator bersama tim PPRA

Indikator 3 : Kejadian Needle Stick Injury di ICU

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov
Num 0 0 0 0 0 0 0 0
Denum 19 18 18 18 18 18 18 18
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2020 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 8.7% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Masalah
Rencana Perbaikan

Indikator 4 : Malfungsi alarm klinis yang terlapor dalam insiden report

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov
Num 3.00 1.00 0.00 0.00
Denum 3.00 1.00 0.00 0.00
Capaian 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2020 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Masalah
Rencana Perbaikan
Dec Kejadian Drop Out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan

105%
100%
90% 95%
100% 90%
85%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Dec
Waktu tunggu pasien untuk terapi <15 menit

0.00
13.00
0.00

80.00

70.00

60.00

permi;l (‰)
50.00

40.00

30.00

20.00

10.00
Capaian (permil) Target Rerata 2020

0.00
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Dec

0%
0%
0.0%

Dec
Kejadian Needle Stick Injury di ICU

100%
0%
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1% Capaian Target Rerata 2020
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
DEPARTEMEN No

HD 2

Cathlab 2

Endos

OPD
 2

OPD 3

Medical Rehabilitation 3

IPD 2

3
 IPD 2

IPD1 2

IPD 3

Pediatrik

4
 1

Pharmacy 3

LDS/Maternity 3

LAB
LAB

ICU 2

FO

ED

3
ED

B&C 2

OT

MCU

2
 1

GIZI 2

RADIOLOGI 2

CSSD

MARKETING

4
 1

MEDICAL RECORD

PURCHASING

TAD 2

FMS GA

5
6
 SARMUT STD Average

pelaksanaan dialysis untuk pasien HD cito harus terlaksana dalam waktu ≤ 2 jam
100% 86%
setelah akses untuk HD dipasang.

80% Dokter melakukan pemeriksaan sebelum HD di mulai 80% 85%

Hand over pada saat penerimaan dan penyerahan pasien ke unit lain
100% 100%
didokumentasikan.

100% Pasien yang dilakukan tindakan, dilakukan Time Out 100% 100%

100% pasien setelah dilakukan Aff Sheath tidak mengalami Hematoma segera
100% 99%
setelah penekanan

Hand over pada saat penerimaan dan penyerahan pasien ke unit lain
100% 100%
didokumentasikan.

Pasien Endoscopy dilakukan persiapan 100% 100%

Pasien Endoscopy yang dilakukan tindakan, dilakukan Time Out 100% 100%

Tindakan endoscopy dimulai maksimal 30 menit dari jadwal tindakan 70% 83%

Hand over pada saat penerimaan dan penyerahan pasien ke unit lain 100% 100%
didokumentasikan.

Feedback form pasien OPD terisi ≥2% 4%

Ontime doctor’s OPD Attendance arrived not later than 15 minutes after schedule ≤90% 72%

Catatan Medis pasien OPD dan ODC terisi lengkap 100% 97%

Informed Consent OPD dan ODC terisi lengkap 100% 88%

Pasien ODC mendapatkan tindakan keperawatan dalam 15 menit 100% 69%

Kepuasan pasien rawat jalan baru terhadap pelayanan rehabilitasi medik 85% 100%

100% hand over pada saat penerimaan dan penyerahan pasien ke unit lain
100% 100%
didokumentasikan.

Kejadian Drop Out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang
10% 8%
direncanakan

Waktu tunggu pasien ( baik terapi atau Konsul dokter ) <15 menit 100% 99%

ketidaklengkapan Penulisan Catatan  Rekam Medis oleh Therapis pada Pasien

<10% 4%
Rawat Jalan

Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien
85% 99%
pulang rawat inap

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah
85% 93%
pasien pulang rawat inap.

Serah terima (Hand Over) pasien yang dilakukan tindakan penunjang medis
100% 86%
terdokumentasi lengkap
PEWS Score 5-6 (medium score) tidak menjadi PEWS >7 (high score) 85% #DIV/0!

Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien
85% 92%
pulang rawat inap

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah
85% 94%
pasien pulang rawat inap.

Serah terima (Hand Over) pasien yang dilakukan tindakan penunjang medis
100% #DIV/0!
terdokumentasi lengkap

Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien
85% 94%
pulang rawat inap

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah
85% 93%
pasien pulang rawat inap.

Serah terima (Hand Over) pasien yang dilakukan tindakan penunjang medis
terdokumentasi lengkap 100% 88%

PEWS Score 5-6 (medium score) tidak menjadi PEWS >7 (high score) 85% #DIV/0!

Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien
85% 95%
pulang rawat inap

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah
85% 93%
pasien pulang rawat inap.

Serah terima (Hand Over) pasien yang dilakukan tindakan penunjang medis
100% 100%
terdokumentasi lengkap

PEWS Score 5-6 (medium score) tidak menjadi PEWS >7 (high score) 85% #DIV/0!
Dispensing time non racikan dibawah 15 menit 100% #DIV/0!

Kesesuaian Antara Jumlah Fisik dan Kartu Stock Untuk Obat Narkotika &
90% #DIV/0!
Psikotropika di Farmasi

Dispensing Error 0% #DIV/0!

Kelengkapan penulisan IMR 100% #DIV/0!

Resep yang masuk ke Farmasi dilakukan telaah 100% #DIV/0!

Dilakukan IMD Pada bayi baru lahir dalam 1 jam pertama setelah lahir 100% 77%

Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien
pulang rawat inap 85% 91%

Pengkajian Kebidanan pada Pasien baru dilakukan dan lengkap oleh bidan dalam
100% 100%
waktu 1x24 jam

SC CITO < 30 menit 100% 0.00%

Serah terima (Hand Over) pasien yang dilakukan tindakan penunjang medis
100% #DIV/0!
terdokumentasi lengkap

Menyelesaikan pemeriksaan lengkap laboratorium pasien OPD rutin dalam 90

menit kecuali dengan pemeriksaan berjadwal/dirujuk dan Gula darah 2 jam PP 100% 95%

Melaporkan hasil critical value kurang dari 15 menit setelah hasil dirilis 100% 100%
Menyelesaikan pemeriksaan laboratorium CITO (ED dan ICU) dalam 60 menit 90% 76%

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 100% 99.995%

90% Pasien yang keluar dari ruang ICU/ HCU dengan tirah baring lebih dari 2 hari/
90% 100%
48 jam tidak mengalami dekubitus

987‰ Pasien yang terpasang ventilator tidak menderita VAP (Ventilator

1000‰ 995.5‰
Associated Pneumonia)

Tidak terjadi insiden needle stick injury di ICU 0% 0.3%

Komplain pasien disampaikan kepada unit 1x12 jam 85% #DIV/0!

Filled Customer Feedback form 85% #DIV/0!

Keluhan coorporate ditanggapi 1x24 jam 50% #DIV/0!

Meeting bulanan untuk komplain yang belum terselesaikan 100% #DIV/0!

Pasien Sindroma Koroner Akut mendapat pemeriksaan EKG < 10 menit 100% 97%

Pasien Stroke Menjalani Pemeriksaan CT-Scan/MRI ≤ 30 menit ≤ 30 menit 42.68

Emergency Call Respons ≤ 3 menit ≤ 3 menit 2.78

Follow-up care of patients by phone by RMO after treated in emergency
department (ED) within 1 x 24 hrs after discharge > 85% 85% 94%

Waktu pengecekan final bill ≤30menit #DIV/0!

Billing pasien sesuai setelah dilakukan final check 100% #DIV/0!

Estimasi tindakan biaya, sudah dapat disediakan dalam waktu 1x6 jam #DIV/0!

Informed Consent sudah dilengkapi sebelum Pasien Masuk ke Kamar Operasi 100% 100%

Kesesuaian diagnosis pre operatif dan post operatif 100% 100%

Antibiotic prophylaxis diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi ≥ 75% 100%

Time Out dilakukan 100% 100%

Tidak terjadi Needle Stick Injury 0% #DIV/0!

Keterlambatan surgery dari waktu penjadwalan 75% #DIV/0!

Laporan pasien MCU selesai dalam waktu 24 jam 100% 87%

Pengembalian Medical Report Pasien Dalam Waktu 1 X 24 Jam 85% 88%

Pasien rawat inap dengan risiko masalah gizi dilakukan pengkajian gizi 88.1% #DIV/0!

Ketepatan Pemberian Makanan Sesuai Dengan Jenis Diet 70% 81%

Distribusi makanan secara Tepat Waktu 100% 96%

Total rejected radiology films 3% 10%

Waiting time for head MRI/CT for suspecting stroke patients 20' 100% 88%

80% critical result dilaporkan kepada dokter pengirim sesuai dengan waktu yang
80% 97%
ditentukan

Pengisian check list instrumen dari OT dan departemen lain < 24 jam 100% 96%

implant dilakukan pemeriksaan BI sebelum digunakan 100% 100%

Keluhan pelanggan perusahaan kerjasama yang diterima Marketing disampaikan

100% #DIV/0!
ke customer relation ≤1x6 jam.

Sosialisasi perusahaan kerjasama baru atau renewal  oleh Marketing dilakukan

100% #DIV/0!
dalam 1x24 jam

Realisasi pembayaran Fee SHARP setiap tgl 21 bulan selanjutnya 100% #DIV/0!

Payer system Perusahaan Kerjasama Baru dibuat oleh Marketing dalam maksimal
100% #DIV/0!
2x24 jam
Salah Letak File 0% #DIV/0!

Pendistribusian file ke OPD < 10 menit sejak permintaan di terima di RM 10 Menit #DIV/0!

Proses PR obat dan alkes menjadi PO selesai dalam 2 hari. 80% #DIV/0!

Penerimaan item regular obat dan alkes maksimal 4 hari kerja setelah PO dibuat 100% #DIV/0!

Proses recruitment pemenuhan permintaan ketenagaan untuk penggantian

karyawan yang resign diproses maksimal 2 bulan sejak permintaan diterima dari 85% #DIV/0!
departemen.

Kehadiran peserta training 85% dari target yang ditetapkan 100% #DIV/0!

Pembayaran overtime ≤ 5% thd Gaji 5% 3%

Hasil pelaksanaan preventive maintenance tercapai 80% 99%

Hasil pelaksanaan Kalibrasi alat medik tercapai 100% 100%

Hasil pelaksanaan Pemeriksaan Amano dilakukan setiap shift 100% 100%

Hasil pelaksanaan Kunci locker dan ruangan yang dipinjam dikembalikan dalam
100% 86%
waktu 1x24 jam

Hasil pelaksanaan Pemeriksaan APAR dilakukan setiap bulan 100% 100%

Hasil pelaksanaan clear up oleh tim House keeping ISS dalam setiap kamar setelah
70% 52%
pasien check out
Keterangan
Masing-masing unit mengisi hanya pada sheet sesuai nama departemen nya
Sheet Rekap Imut 2019 tidak dapat di "edit" akan otomatis terisi saat ada pengisian pada sheet sesuai indicatorn
Isilah kolom num dan denum sesuai profil indikator yang sudah disepakati
Pengiriman laporan Indikator mutu setiap tanggal 10 setiap bulan nya melalui email
a sheet sesuai indicatornya
 DEPARTEMEN No Indikator mutu STD Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Average

pelaksanaan dialysis untuk pasien HD cito harus terlaksana dalam waktu ≤ 2 jam
1 100% #DIV/0!
setelah akses untuk HD dipasang.
HD

2 Dokter melakukan pemeriksaan sebelum HD di mulai 90% #DIV/0!

1 Time OUT dilakukan dengan benar 50% #DIV/0!

Cathlab

2 Kejadian Hematoma pada pasien paska aff sheath di cathlab 0% #DIV/0!

Endos 1 Tindakan endoscopy dimulai maksimal 30 menit dari jadwal tindakan 85% #DIV/0!

1 Feedback form pasien OPD terisi ≥2% #DIV/0!

2 Ontime doctor’s OPD Attendance arrived not later than 15 minutes after schedule ≤90% #DIV/0!

OPD

3 Informed Consent OPD dan ODC terisi lengkap 100% #DIV/0!

4 Pasien ODC mendapatkan tindakan keperawatan dalam 15 menit 100% #DIV/0!

1 Kejadian Drop Out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang 10% #DIV/0!
direncanakan

Medical Rehabilitation 2 Waktu tunggu pasien untuk terapi <15 menit 100% #DIV/0!

3 ketidaklengkapan Penulisan Catatan  Rekam Medis oleh Therapis pada Pasien <5% #DIV/0!
Rawat Jalan

Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien
1 pulang rawat inap 85% #DIV/0!

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah
IPD 1 2 pasien pulang rawat inap. 85% #DIV/0!

3 Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2 0% #DIV/0!

1 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien 85% #DIV/0!
pulang rawat inap

IPD 2
 Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah
IPD 2 2 85% #DIV/0!
pasien pulang rawat inap.

3 Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2 0% #DIV/0!

1 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien 85% #DIV/0!
pulang rawat inap

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah
IPD 3 2 85% #DIV/0!
pasien pulang rawat inap.

3 Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2 0% #DIV/0!

Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien
1 pulang rawat inap 85% #DIV/0!

Pediatrik 2 Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah 85% #DIV/0!
pasien pulang rawat inap.

3 Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2 0% #DIV/0!

1 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) setelah pasien 85% #DIV/0!
pulang rawat inap

2 Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah 85% #DIV/0!
pasien pulang rawat inap.
Maternity

3 Dilakukan IMD Pada bayi baru lahir dalam 1 jam pertama setelah lahir 100% #DIV/0!

4 Keterlambatan SC CITO (>30 menit) 0% #DIV/0!

1 Dispensing time non racikan dibawah 15 menit 100% #DIV/0!

2 Kesesuaian Antara Jumlah Fisik dan Kartu Stock Untuk Obat Narkotika & 90% #DIV/0!
Psikotropika di Farmasi

Pharmacy 3 Dispensing Error 0% #DIV/0!

4 Kelengkapan penulisan IMR 100% #DIV/0!

5 Resep yang masuk ke Farmasi dilakukan telaah 100% #DIV/0!

1 Menyelesaikan pemeriksaan lengkap laboratorium pasien OPD rutin dalam 90 85% #DIV/0!
menit
 2 Melaporkan hasil critical value kurang dari 15 menit setelah hasil dirilis 100% #DIV/0!

LAB

3 Menyelesaikan pemeriksaan laboratorium CITO (ED dan ICU) dalam 60 menit 85% #DIV/0!

4 kesalahan pemberian hasil laboratorium 0% #DIV/0!

Pasien yang keluar dari ruang ICU/ HCU dengan tirah baring lebih dari 2 hari/ 48
1 95% 100% 100% 100% 100% 90% 100% 100% 100% 90% 100% 100% 100% 98.33%
jam tidak mengalami dekubitus

ICU 2 Kejadian VAP di ICU < 13 ‰ 13 ‰ 1.00 1.00 1.00 1.00 0.90 1.00 1.00 1.00 0.90 1.00 1.00 1.00 98.33%

3 Tidak terjadi insiden needle stick injury di ICU 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00%

1 respon complain sesuai kriteria (Merah Kining , Hijau) 100% #DIV/0!

FO

2 Kolektibilitas Customer Service Feedback Form dari IPD dan MCU 100% #DIV/0!

1 Pasien Sindroma Koroner Akut mendapat pemeriksaan EKG < 5 menit 100% #DIV/0!

2 Pasien Stroke Menjalani Pemeriksaan CT-Scan/MRI ≤ 30 menit ≤ 30 menit #DIV/0!

ED

3 Average time of Emergency Call Respons (ambulance) ≤ 3 menit #DIV/0!

4 Follow-up care of patients by phone by RMO after treated in emergency 85% #DIV/0!
department (ED) within 1 x 24 hrs after discharge > 85%

5 Follow up hasil expertise radiologi yang belum seelsai

1 Waktu pengecekan final bill ≤30menit #DIV/0!

B&C 2 Billing pasien sesuai setelah dilakukan final check 100% #DIV/0!

3 Estimasi tindakan biaya, sudah dapat disediakan dalam waktu 1x6 jam #DIV/0!

1 Informed Consent sudah dilengkapi sebelum Pasien Masuk ke Kamar Operasi 100% #DIV/0!

2 Kesesuaian diagnosis pre operatif dan post operatif 100% #DIV/0!

 3 Antibiotic prophylaxis diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi ≥ 75% #DIV/0!

OT

4 Time Out dilakukan 100% #DIV/0!

5 Tidak terjadi Needle Stick Injury 0% #DIV/0!

6 Keterlambatan surgery dari waktu penjadwalan 75% #DIV/0!

1 Laporan pasien MCU selesai dalam waktu 24 jam 85% #DIV/0!

MCU 2 Kesalahan Pengiriman Hasil MCU 0%

3 Pengembalian Medical Report Pasien Dalam Waktu 1 X 24 Jam 100% #DIV/0!

1 Ketepatan Pemberian Makanan Sesuai Dengan Jenis Diet 100% #DIV/0!

GIZI 2 Kelengkapan dan ketepatan Form pemsanan diet pada pasien baru 100% #DIV/0!

3 Distribusi makanan secara Tepat Waktu 100% #DIV/0!

1 Total rejected radiology films 3% #DIV/0!

2 Waiting time for head MRI/CT for suspecting stroke patients 20' < 20 menit #DIV/0!
RADIOLOGI

critical result dilaporkan kepada dokter pengirim sesuai dengan waktu yang
3 100% #DIV/0!
ditentukan

4 TAT thoraks foto konvensionl rawat jalan (non BPJS) < 30 menit

Kelengkapan Pengisian check list instrumen yang dikembalikan dari OT dan

1 100% #DIV/0!
departemen lain < 24 jam
CSSD

2 Pemeriksaan Biological Indikator pada implant 100% #DIV/0!

1 Keluhan pelanggan perusahaan kerjasama yang diterima Marketing disampaikan 100% #DIV/0!
ke customer relation ≤1x6 jam.

Sosialisasi perusahaan kerjasama baru atau renewal  oleh Marketing dilakukan

2 dalam 1x24 jam 100% #DIV/0!

MARKETING
 MARKETING

3 Realisasi pembayaran Fee SHARP setiap tgl 21 bulan selanjutnya 100% #DIV/0!

Payer system Perusahaan Kerjasama Baru dibuat oleh Marketing dalam maksimal
4 2x24 jam 100% #DIV/0!

1 Salah Letak File 0% #DIV/0!

MEDICAL RECORD

2 Waktu pendistribusian Ream Medis Ke Unit Rawat Jalan 10 menit #DIV/0!

1 Proses PR obat dan alkes menjadi PO selesai dalam 2 hari. 80% #DIV/0!

PURCHASING

2 Penerimaan item regular obat dan alkes maksimal 4 hari kerja setelah PO dibuat 100% #DIV/0!

Proses recruitment pemenuhan permintaan ketenagaan untuk penggantian

1 karyawan yang resign diproses maksimal 2 bulan sejak permintaan diterima dari 85% #DIV/0!
departemen.

TAD 2 Kehadiran peserta training 85% dari target yang ditetapkan 100% #DIV/0!

3 Pembayaran overtime ≤ 5% thd Gaji 5% #DIV/0!

1 Hasil pelaksanaan preventive maintenance tercapai 80% #DIV/0!

2 Hasil pelaksanaan Kalibrasi alat medik tercapai 100% #DIV/0!

3 Hasil pelaksanaan Pemeriksaan Amano dilakukan setiap shift 100% #DIV/0!

FMS GA
Hasil pelaksanaan Kunci locker dan ruangan yang dipinjam dikembalikan dalam
4 waktu 1x24 jam 100% #DIV/0!

5 Hasil pelaksanaan Pemeriksaan APAR dilakukan setiap bulan 100% #DIV/0!

Hasil pelaksanaan clear up oleh tim House keeping ISS dalam setiap kamar setelah
6 70% #DIV/0!
pasien check out
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Hemodialisa

Indikator 1 : Pelaksanaan dialysis untuk pasien HD cito harus terlaksana dalam waktu ≤ 2 jam setelah akses untuk HD dipasang

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Dokter melakukan pemeriksaan sebelum HD di mulai

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Rerata 2018 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%

Masalah

Rencana Perbaikan
Pelaksanaan dialysis untuk pasien HD cito harus terlaksana dalam waktu ≤ 2 jam setelah akses untuk HD dipasang
sub-title
sub-title
sub-title

105%
100%
95%
90%
85%
80% Capaian Target Rerata 2018

75%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Dokter melakukan pemeriksaan sebelum HD di mulai

sub-title
sub-title
sub-title

91%
90%
89%
88%
87%
86%
85%
84%
83% Capaian Target Rerata 2018
82%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Cathlab

Indikator 1 : Time OUT dilakukan dengan benar

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Kejadian Hematoma pada pasien paska Aff Sheath di Cathlab

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08% 1.08%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Time OUT dilakukan dengan benar
sub-title
sub-title
sub-title

60%
50%
40%
30%
20%
10% Capaian Target Rerata 2018

0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Kejadian Hematoma pada pasien paska Aff Sheath di Cathlab

sub-title
sub-title
sub-title

1%
1%
1%
1%
0%
0% Capaian Target Rerata 2018

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Endoskopi

Indikator 1 :Tindakan endoscopy dimulai maksimal 30 menit dari jadwal tindakan

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Tindakan endoscopy dimulai maksimal 30 menit dari jadwal tindakan
sub-title
sub-title
sub-title

86%
85%
85%
84%
84%
83%
83% Capaian Target Rerata 2018

82%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : OPD

Indikator 1 :Feedback form pasien OPD terisi

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%
Rerata 2018 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Ontime doctor’s OPD Attendance arrived not later than 15 minutes after schedule
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018 72% 72% 72% 72% 72% 72% 72% 72% 72% 72% 72% 72%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Informed Consent OPD dan ODC terisi lengkap

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88%

Masalah

Rencana Perbaikan
Indikator 4 : Pasien ODC mendapatkan tindakan keperawatan dalam 15 menit
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 69% 69% 69% 69% 69% 69% 69% 69% 69% 69% 69% 69%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Feedback form pasien OPD terisi
sub-title
sub-title
sub-title

5%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
1% Capaian Target Rerata 2018
1%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Ontime doctor’s OPD Attendance arrived not later than 15 minutes after schedule
sub-title
sub-title
sub-title

100%
80%
60%
40%
20% Capaian Target Rerata 2018

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Informed Consent OPD dan ODC terisi lengkap

sub-title
sub-title
sub-title

105%
100%
95%
90%
Capaian Target Rerata 2018
85%
80%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Pasien ODC mendapatkan tindakan keperawatan dalam 15 menit
sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Rehab Medik

Indikator 1 : Kejadian Drop Out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
Rerata 2018 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Waktu tunggu pasien untuk terapi <15 menit

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : ketidaklengkapan Penulisan Catatan  Rekam Medis oleh Therapis pada Pasien Rawat Jalan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Rerata 2018 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Kejadian Drop Out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan
sub-title
sub-title
sub-title

12%
10%
8%
6%
4%
Capaian Target Rerata 2018
2%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Waktu tunggu pasien untuk terapi <15 menit

sub-title
sub-title
sub-title

100%
100%
100%
100%
99%
99%
99%
99%
Capaian Target Rerata 2018
99%
98%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ketidaklengkapan Penulisan Catatan  Rekam Medis oleh Therapis pada Pasien Rawat
Jalan
sub-title
sub-title
sub-title

6%
4%
Capaian Target Rerata 2018
2%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : IPD 1

Indikator 1 : Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 92% 92% 92% 92% 92% 92% 92% 92% 92% 92% 92% 92%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan
 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap
sub-title
sub-title
sub-title

94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
sub-title
sub-title
sub-title

95%

90%

85%
Capaian Target Rerata 2018

80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

sub-title
sub-title
sub-title

100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : IPD 2

Indikator 1 : Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan
 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap
sub-title
sub-title
sub-title

105%
100%
95%
90%
85%
Capaian Target Rerata 2018
80%
75%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
sub-title
sub-title
sub-title

94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

sub-title
sub-title
sub-title

100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : IPD3

Indikator 1 : Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan
 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap
sub-title
sub-title
sub-title

96%
94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
sub-title
sub-title
sub-title

94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

sub-title
sub-title
sub-title

100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Pediatrik

Indikator 1 : Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan
 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap
sub-title
sub-title
sub-title

96%
94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
sub-title
sub-title
sub-title

94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kejadian Phlebitis PIVAS ≥ 2

sub-title
sub-title
sub-title

100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : LDS-Matetrnity

Indikator 1 : Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 91% 91% 91% 91% 91% 91% 91% 91% 91% 91% 91% 91%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Dilakukan IMD Pada bayi baru lahir dalam 1 jam pertama setelah lahir
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77%

Masalah

Rencana Perbaikan
Indikator 4 : Keterlambatan SC CITO (>30 menit)

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Pasien ruang rawat inap mengisi Customer Service Feedback (CSF) sebelum pasien pulang rawat inap
sub-title
sub-title
sub-title

92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018

82%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Follow up pasien melalui telphone oleh Head Nurse dilakukan 48 jam setelah pasien pulang rawat inap.
sub-title
sub-title
sub-title

94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dilakukan IMD Pada bayi baru lahir dalam 1 jam pertama setelah lahir
sub-title
sub-title
sub-title

150%
100%
Capaian Target Rerata 2018
50%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
 Keterlambatan SC CITO (>30 menit)
sub-title
sub-title
sub-title

200%
Capaian Target Rerata 2018
100%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Laboratorium

Indikator 1 : Menyelesaikan pemeriksaan lengkap laboratorium pasien OPD rutin dalam 90 menit

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Melaporkan hasil critical value kurang dari 15 menit setelah hasil dirilis
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Menyelesaikan pemeriksaan laboratorium CITO (ED dan ICU) dalam 60 menit
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76%

Masalah

Rencana Perbaikan
Indikator 4 : kesalahan pemberian hasil laboratorium

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99%

Masalah

Rencana Perbaikan
Menyelesaikan pemeriksaan lengkap laboratorium pasien OPD rutin dalam 90 menit
sub-title
sub-title
sub-title

96%
94%
92%
90%
88%
86%
84% Capaian Target Rerata 2018
82%
80%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Melaporkan hasil critical value kurang dari 15 menit setelah hasil dirilis
sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menyelesaikan pemeriksaan laboratorium CITO (ED dan ICU) dalam 60 menit

sub-title
sub-title
sub-title

150%
100%
Capaian Target Rerata 2018
50%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
 kesalahan pemberian hasil laboratorium )
sub-title
sub-title
sub-title

200%
Capaian Target Rerata 2018
100%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : ICU

Indikator 1 : Pasien yang keluar dari ruang ICU/ HCU dengan tirah baring lebih dari 2 hari/ 48 jam tidak mengalami dekubitus .

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct

Num 8.00 10.00 14.00 15.00 9.00 7.00 8.00 16.00 9.00 16.00
Denum 8.00 10.00 14.00 15.00 10.00 7.00 8.00 16.00 10.00 16.00
Capaian 100% 100% 100% 100% 90% 100% 100% 100% 90% 100%
Target 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Rerata 2018 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien SA/P/75 th dengan post ROSC, pneumonia, CHF, CKD. Dekubitus grade 2 didapat di hari ke 12 di
sakrum. Mika miki tidak bisa dilakukan karena hemodinamik tidak stabil post ROSC (hipotensi dan
febris). Albumin 2.3mg/dL, Hb 10 mg/dL. Pasien sudah menggunakan kasur antidekubitus.
1 pasien dari Bros dengan
post craniectomy dilakukan
recraniectomy di Siloam.
Dekubitus grade 2 didapat
di hari ke 10 di sakrum.
Pasien sudah menggunakan
mattras antidekubitus,
Masalah
tidak dilakukan mika miki
tiap 2 jam karena kondisi
hemodinamik tidak stabil,
TD >140/80 mmHg, febris
sejak seminggu dirawat
(suhu sd 41.6 C). alb 3.1
mg/dL, Hb 12.8 mg/dL

1. Melaporkan ke DPJP
2. Melakukan perawatan luka dengan modern dressing extrathin @2 hari sekali
1. Melaporkan ke DPJP 3. Melakukan mika miki, Head up 30 derajat secara berkala segera setelah tidak ada kontraindikasi
2. Melakukan perawatan
luka dengan modern
dressing extrathin @3 hari
Rencana Perbaikan sekali
3. Melakukan mika miki,
Head up 30 derajat secara
berkala segera setelah tidak
ada kontraindikasi

Indikator 2 : Kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia) pada Pasien yang terpasang ventilator di ICU
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct
Num 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0
Denum 31 10 22 18 10 9 9 34 75 22
Capaian (permil) 0.00 0.00 45.45 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 26.67 0.00
Target 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00
Rerata 2018 4.50 4.50 4.50 4.50 4.50 4.50 4.50 4.50 4.50 4.50
Pasien MW/L/50 th9 tanggal 05/09/19 datang dengan penurunan kesadaran dilakukan operasi
pemasangan EVD dan intubasi. Post operasi dirawat di ICU on ventilator.
Tanggal 05/09/19
1 pasien dengan SH, Hasil CXR: peningkatan ringan corakan bronchovascular
penurunan kesadaran, Tanggal 09/05/19
diintubasi di Emergency, Hasil CXR: Sugestive pneumonia
dilakukan craniotomy Tanggal 12/09/19
evakuasi clott. Post Hasil kultur sputum: no growth
operasi masuk ke ICU Tanggal 16/09/19
dan terpasang ventilator Hasil kultur ujung ETT: Pseudomonas Aeruginosa
selama 13 hari. Hasil Pasien terpasang ventilator (ETT+trakeostomy) dari tanggal 05/09/19-16/09/19 (12 hari).
kultur sputum tanggal 1 Analisa penyebab terjadinya VAP:
April 2019 (hari ke 10) Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: kondisi pasien sebelum masuk ICU Siloam
ditemukan Acinetobacter Faktor yang dapat dimodifikasi: general cleaning tidak efektif dilakukan (hanya dapat dilakukan di
setengah ruas ICU karena peningkatan BOR dan peningkatan jumlah total hari penggunaan ventilator
baumanii. (utilisasi ventilator: 83%, meningkat 2x lipat dibandingkan bulan lalu), belum pernah dilakukan
Penyebab terjadinya pengecatan ulang, perbaikan keseluruhan vinyil di lantai ICU (hanya perbaikan spot lubang)
VAP: faktor yang tidak
Masalah dapat dimodifikasi
(kondisi pasien sebelum Pasien NPS/P/55th post ROSC di ED masuk ICU tanggal 17/09/19 terintubasi.
masuk ICU Siloam, Tanggal 23/09/19 dilakukan CXR: sugestive pneumonia
sehingga pasien harus Tanggal 24/09/19 dilakukan kultur sputum: Enterobacter cloacae (agen MDRO), dan Streptococcus
terpasang ETT >7hari dan agalactiae (flora normal)
jumlah hari penggunaaan Tanggal 25/09/19 dilakukan trakeostomy.
ventilator hingga 13 hari) Pasien terpasang ventilator dari tanggal 17/09/19-01/10/19 (15 hari)
dan faktor yang dapat Analisa penyebab terjadinya VAP:
dimodifikasi (general Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: kondisi pasien sebelum masuk ICU Siloam mengingat
cleaning tidak efektif Enterobacter cloacae merupakan agen MDRO.
Faktor yang dapat dimodifikasi: general cleaning tidak efektif dilakukan (hanya dapat dilakukan di
karena BOR meningkat, setengah ruas ICU karena peningkatan BOR dan peningkatan jumlah total hari penggunaan ventilator
belum pernah dilakukan, (utilisasi ventilator: 83%, meningkat 2x lipat dibandingkan bulan lalu), belum pernah dilakukan
pengecatan ulang, pengecatan ulang, perbaikan keseluruhan vinyil di lantai ICU (hanya perbaikan spot lubang)
perbaikan vynil yang
retak di lantai ICU)
 1. Pertahankan langkah-langkah penanganan VAP saat tidak ada kontraindikasi (Faktor yang
dapat dimodifikasi: miring kanan-miring kiri, head up 30 derajat, oral higiene @6jam, cuci
1. Pertahankan langkah- tangan 5 moment, penggantian HME @ hari, closed system suction)
langkah penanganan VAP 2. Bekerjasama dengan Infection Control dalam pemantauan surveilance pasien dengan
saat tidak ada ventilator
kontraindikasi (Faktor 3. Bekerjasama dengan ISS mengenai jadwal pembersihan lingkungan ICU
yang dapat dimodifikasi: 4. Berdiskusi dengan dokter mengenai rencana weaning ventilator
miring kanan-miring kiri, 5 Berdiskusi dengan manajemen mengenai usul bongkaran ICU, pengecatan ulang, perbaikan
head up 30 derajat, oral vynil yang retak di lantai ICU.
higiene @6jam, cuci 6. Usul pelaksanaan diskusi mengenai penggunaan antibiotika pada pasien yang bedrest/
tangan 5 moment, terpasang ventilator bersama tim PPRA
penggantian HME @ hari,
closed system suction)
2. Bekerjasama dengan
Infection Control dalam
pemantauan surveilance
Rencana Perbaikan pasien dengan ventilator
3. Bekerjasama dengan
ISS mengenai jadwal
pembersihan lingkungan
ICU
4. Berdiskusi dengan
dokter mengenai
rencana weaning
ventilator
5 Berdiskusi dengan
manajemen mengenai
usul bongkaran ICU,
pengecatan ulang,
perbaikan vynil yang
retak di lantai ICU.

Indikator 3 : Kejadian Needle Stick Injury di ICU

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct
Num 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Denum 24 24 23 23 23 23 23 23 23 23
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3% 0.3%

Masalah

Rencana Perbaikan
Nov Dec Kejadian Drop Out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan

15.00 11.00
15.00 11.00
100% 100%
90% 90%
100% 100%

102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%

88%

86%
Capaian Target Rerata 2018

84%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

permi;l (‰)
Nov Dec
Waktu tunggu pasien untuk terapi <15 menit
0 0
16 8
0.00
0.00
13.00 13.00 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
4.50 4.50

Kejadian Needle Stick Injury di ICU

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
Capaian Target Rerata 2018

0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Nov Dec
0
22
0%
0% 0%
0.3% 0.3%
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : ICU

Indikator 1 : respon complain sesuai kriteria (Merah Kining , Hijau)

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Kolektibilitas Customer Service Feedback Form dari IPD dan MCU
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan
 respon complain sesuai kriteria (Merah Kining , Hijau)
sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
20% Capaian Target Rerata 2018

0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Indikator 2 : Kolektibilitas Customer Service Feedback Form dari IPD dan MCU
sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : OPD

Indikator 1 :Pasien Sindroma Koroner Akut mendapat pemeriksaan EKG < 5 menit

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Pasien Stroke Menjalani Pemeriksaan CT-Scan/MRI ≤ 30 menit

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00
Rerata 2018 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68 42.68

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Average time of Emergency Call Respons (ambulance)

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00
Rerata 2018 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78 2.78

Masalah

Rencana Perbaikan
Indikator 4 : Follow-up care of patients by phone by RMO after treated in emergency department (ED) within 1 x 24 hrs after discharge
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rerata 2018 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Pasien Sindroma Koroner Akut mendapat pemeriksaan EKG < 5 menit
sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
20% Capaian Target Rerata 2018

0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Pasien Stroke Menjalani Pemeriksaan CT-Scan/MRI ≤ 30 menit

sub-title
sub-title
sub-title

45.00

menit
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00 Capaian Target Rerata 2018
5.00
0.00
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Average time of Emergency Call Respons (ambulance)

sub-title
sub-title
sub-title
menit

3.05
2.95
2.85
2.75 Capaian Target Rerata 2018

2.65
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Pasien ODC mendapatkan tindakan keperawatan dalam 15 menit
sub-title
sub-title
sub-title

95%

90%

85%
Capaian Target Rerata 2018

80%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : OPD

Indikator 1 :Laporan pasien MCU selesai dalam waktu 24 jam

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Rerata 2018 87% 87% 87% 87% 87% 87% 87% 87% 87% 87% 87% 87%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Kesalahan Pengiriman Hasil MCU

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Pengembalian Medical Report Pasien Dalam Waktu 1 X 24 Jam

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Laporan pasien MCU selesai dalam waktu 24 jam
sub-title
sub-title
sub-title

91%
90%
90%
89%
89%
88%
88%
87%
87% Capaian Target Rerata 2018
86%
86%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Kesalahan Pengiriman Hasil MCU

sub-title
sub-title
sub-title

100%
80%
60%
40%
20% Capaian Target Rerata 2018

0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Pengembalian Medical Report Pasien Dalam Waktu 1 X 24 Jam

sub-title
sub-title
sub-title

105%
100%
95%
90%
Capaian Target Rerata 2018
85%
80%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Nutrition and Dietetic

Indikator 1 :Ketepatan Pemberian Makanan Sesuai Dengan Jenis Diet

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Kelengkapan dan ketepatan Form pemsanan diet pada pasien baru
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 : Distribusi makanan secara Tepat Waktu

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96%

Masalah

Rencana Perbaikan
 Ketepatan Pemberian Makanan Sesuai Dengan Jenis Diet
sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
20% Capaian Target Rerata 2018

0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Kelengkapan dan ketepatan Form pemsanan diet pada pasien baru

sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
Capaian Target Rerata 2018
20%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Distribusi makanan secara Tepat Waktu

sub-title
sub-title
sub-title

102%
100%
98%
96%
Capaian Target Rerata 2018
94%
92%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Radiologi

Indikator 1 :Total rejected radiology films

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
Rerata 2018 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Waiting time for head MRI/CT for suspecting stroke patients < 20 menit
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88% 88%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 3 :critical result dilaporkan kepada dokter pengirim sesuai dengan waktu yang ditentukan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97%

Masalah

Rencana Perbaikan
Indikator 4 : TAT thoraks foto konvensionl rawat jalan (non BPJS)
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00
Rerata 2018

Masalah

Rencana Perbaikan
 Total rejected radiology films
sub-title
sub-title
sub-title

12%
10%
8%
6%
4%
2% Capaian Target Rerata 2018

0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Waiting time for head MRI/CT for suspecting stroke patients < 20 menit
sub-title
sub-title
sub-title

105%
100%
95%
90%
85%
Capaian Target Rerata 2018
80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Critical result dilaporkan kepada dokter pengirim sesuai dengan waktu yang
ditentukan
sub-title
sub-title
sub-title

101%
99%
Capaian Target Rerata 2018
97%
95%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
TAT thoraks foto konvensionl rawat jalan (non BPJS)
sub-title
sub-title
sub-title

35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00 Capaian Target Rerata 2018
5.00
0.00
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : CSSD

Indikator 1 : Kelengkapan Pengisian check list instrumen yang dikembalikan dari OT dan departemen lain < 24 jam

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96% 96%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Pemeriksaan Biological Indicator pada Implant

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rerata 2018 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Masalah

Rencana Perbaikan
Kelengkapan Pengisian check list instrumen yang dikembalikan dari OT dan departemen lain < 24 jam
sub-title
sub-title
sub-title

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95% Capaian Target Rerata 2018
94%
93%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Pemeriksaan Biological Indicator pada Implant

sub-title
sub-title
sub-title

120%
100%
80%
60%
40%
20% Capaian Target Rerata 2018

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SILOAM HOSPITALS BALI
Indikator Mutu Departemen
Departemen : Medical Record

Indikator 1 : Salah Letak File

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Num
Denum
Capaian
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rerata 2018 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3%

Masalah

Rencana Perbaikan

Indikator 2 : Waktu pendistribusian Ream Medis Ke Unit Rawat Jalan

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Num
Denum
Capaian
Target 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
Rerata 2018 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00

Masalah

Rencana Perbaikan
 Salah Letak File
sub-title
sub-title
sub-title

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
Capaian Target Rerata 2018
10%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Waktu pendistribusian Ream Medis Ke Unit Rawat Jalan

sub-title
sub-title
sub-title

14.00
menit
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00 Capaian Target Rerata 2018

0.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12