KABUPATEN

KECAMATAN
PUSKESMAS
DESA
RT

( Isilah di kotak putih ) NAMA KEPALA KELUARGA :

A. DATA KEPALA KELUARGA

PHBS DAN KADARZI & STBM JAWABAN

1. Apakah Linakes dan PUS Ikut KB (bersikap +)

2.Apakah ASI Exlusive/keluarga setuju dg ASI exlusive
3.Apakah Timbangan dan imunisasi teratur/bersikap (+)
4. Apakah Keluarga biasa cuci tangan pakai sabun?
5. Apakah Keluarga Cukup Air bersih? (60 ltr/jiwa/perhari)
6. Apakah Keluarga biasa BAB di Jamban Sehat?
7. Apakah Keluarga Biasa melaksanakan PSN ?( min.1 kali/mgg)
8. Apakah Keluarga biasa Makan beraneka ragam makanan?
9. Apakah Keluarga biasa melakukan aktifitas fisik teratur?
10. Apakah tidak ada lagi angg, keluarga yg merokok dlm rmh?
11. Apakah Mengolah Makanan dan minuman dg aman?
12. Apakah Keluarga biasa menggunakan garam beriodium?
13. Apakah Kel. biasa minum suplemen Gizi / bersikap setuju
14. Apakah bayi/balita ditimbang teratur?/bersikap setuju
15. Aapakah keluarga ini adalah Pasangan Usia Subur (PUS)?

RUMAH DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

A. RUMAH SEHAT
1. Apakah Keluarga ini memiliki rumah?
Bila Keluarga ini memliki rumah (Bukan Nebeng)
2. Apakah kesan anda rumah ini bersih?
3. apakah tersedia sarana/sumber air bersih?
Apa Jenis Sumber Air Bersih untuk Kelarga ini? (Semua KK)
4. apakah keluarga ini memiliki jamban sehat?
apa jenis jamban keluarga?
5. apakah memiliki sarana CTPS
6. Apakah memliki SPAL? (air limbah terkelola dg baik)
7. Apakah memiliki tempat sampah? (sampah terkelola dg baik)
8. Apakah kandang ternak terpisah dari rumah/bersih tdk bau?
9. apakah luas rumah cukup? (8m2 /jiwa)
10. apakah cukup jendela dan ventilasi?
11. apakah cukup cahaya dalam semua ruangan?
12. Adakah cerobong asap dapur? (rumah tidak berasap)
13. Apakah Dinding rumah kedap air?
14. Apakah Lantai rumah bukan dari tanah?

B: DATA JIWA/KK DAN ANGGOTA KELUARGA

I DATA KEPENDUDUKAN
NO NAMA KK/ ANGGOTA KELUARGA NIK

1 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NGADA
GOLEWA BARAT
MANGULEWA
RAKALABA
01

NILAI
KONFERSI
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE FALSE

FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
 TGL HARI INI
MUTASI
COPY & PASTE KE SEL PENDIDIK PEKERJA GANGGUA RETAR
KEPENDU N JIWA DASI
SETELAH TGL LAHIR AN AN
TGL LAHIR JENIS UMUR DUKAN BERAT MENTA
10/12/2023 KELAMIN TAHUN (OJGJB) L
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0 FALSE
 BELKAGA ODGJB?
ISTRI SUDAH SEBAGAI BULIN BAYI PUS IKUT MINUM
TEMPAT
DARI MENIKAH BUMIL DITOLONG BERSALIN BARU KB/METO SUDAHKA TDK OBAT
? ANAK KE? OLEH LAHIR DE? H MINUM MINUM TERATUR?
PUS/WU OBAT? KARENA? (ORG DG GG
S AN JIWA
BERAT)
 PROKESGA
BIASA MENDERITA HIPERTENSI?
BILA TDK
SEBAGAI PERNAH JIKA YA,
MINUM OBAT, TDK BIASA BAB MENGGUNA DIDIAGNO BEROBAT SUSPEK
APA YG
DILAKUKAN DG
PESERTA MEROKOK DI KAN AIR
SA TBC? TERATUR? TBC? YA
ODGJB INI? JKN? ? JAMBAN? BERSIH?
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
 PROKESGA
MENDERITA HIPERTENSI? HASIL UKUR SEBAGAI BULIN DLM 12 BLN TERAKHIR ASI EXLUSIVE IMUNISASI
JIKA YA, APAKAH TEKANAN DARAH (USIA 7-23 LENGKAP (HANYA
BEROBAT TERATUR? JIKA YA APAKAH BLN) ANAK USIA 12-23
SISTOLE DIASTOLE YA BERSALIN DI FASKES? BLN)
 LANSIA
MENDERITA STUNTING?
GOLONG
PEMANTAUAN DISABILIT TDK DPT PANJANG
RIWAYAT AKSES AN UMUR
PERTUMBUHAN AS BADAN
BALITA (UMUR 2-59 PENYAKIT(SDH FASYANKE DARAH (BULAN)
BLN) TERDIAGNOSA) S YA (CM)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KABUPATEN
KECAMATAN
PUSKESMAS
DESA
RT
10/12/2023
JENIS
NAMA KK DAN ANGGOTA MILIKI UMUR(
NO KODE NIK KELA UMUR
KELUARGA NIK THN)
MIN (BULAN)
1 0 0 0 0 0 0 0.0
2 0 0 1 0 0 0.0
3 0 0 1 0 0 0
4 0 0 1 0 0 0
5 0 0 1 0 0 0
6 0 0 1 0 0 0
7 0 0 1 0 0 0
8 0 0 1 0 0 0
9 0 0 1 0 0 0
10 0 0 1 0 0 0
11 0 0 1 0 0 0
12 0 0 1 0 0 0
13 0 0 1 0 0 0
14 0 0 1 0 0 0
15 0 0 1 0 0 0
16 0 0 1 0 0 0
17 0 0 1 0 0 0
18 0 0 1 0 0 0
19 0 0 1 0 0 0
20 0 0 1 0 0 0
21 0 0 1 0 0 0
22 0 0 1 0 0 0
23 0 0 1 0 0 0
24 0 0 1 0 0 0
25 0 0 1 0 0 0
26 0 0 1 0 0 0
27 0 0 1 0 0 0
28 0 0 1 0 0 0
29 0 0 1 0 0 0
30 0 0 1 0 0 0
0 29

≥15 Thn
10-54 Tahun
12-59 bln
0-11 bulan
 : NGADA
: GOLEWA BARAT
: MANGULEWA
: RAKALABA
: 01

JML JIWA UMUR DALAM BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L P JML
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
FALSE FALSE 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0
0
0
 UMUR DALAM TAHUN
11 JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### 0 0 FALSE FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### FALSE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
### ### ### ### FALSE### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 >70 Jumlah Jiwa
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###### ### ### ### ### ### ### 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BARU MENINGG PINDAH
Jumlah Jiwa pddk 0- KELUAR
LAHIR AL MASUK
JML <17 thn
0 0 0 FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
DESA :
RT :
INDIKATOR PHBS
CUCI
LINAKES & TIMBANG
KODE NAMA KK ASI TANGAN ADA AIR
PUS IKUT &
EXLUSIVE PAKAI BERSIH
KB IMUNISASI
SABUN
1 2 3 4 5
0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
 NGADA
GOLEWA BARAT
MANGULEWA
RAKALABA
01
HBS INDIKATOR GAYA HIDUP SEHAT KESIMPULAN
PSN
AKTIFITAS TIDAK
BAB DI MINIMAL MAKAN
FISIK MEROKOK JUMLAH MERAH/ KUNING/ HIJAU/
JAMBAN 1 KALI ANEKA ITEM YA SEHAT I SEHAT II SEHAT III
SETIAP DLM
SEHAT SEMINGG RAGAM (1-3 ITEM (4-6 ITEM (7-9 ITEM
HARI RUMAH
U YA) YA) YA)
6 7 8 9 10
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0
PULAN

BIRU/
SEHAT IV
(10 ITEM
YA)

FALSE
KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : GOLEWA BARAT
PUSKESMAS : MANGULEWA
DESA : RAKALABA
RT : 01
INDIKATOR KADARZI
MAKAN
TIMBANG GUNAKA
ANEKA MINUM JUMLAH
KODE NAMA KK BERAT ASI N GARAM
RAGAM SUPLEME ITEM YA
BADAN EXLUSIVE BERIODIU
MAKANA N GIZI
TERATUR M
N
1 2 3 4 5
0 0 0 0 0 0 0 0
 KESIMPULAN

MERAH/ KUNING/ HIJAU/ BIRU/

SEHAT I SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
(1-2 ITEM (3 ITEM (4 ITEM (5 ITEM
YA) YA) YA) YA)

0 0 0 FALSE
KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : GOLEWA BARAT
PUSKESMAS : MANGULEWA
DESA : RAKALABA
RT : 01
INDIKATOR RU

Kesan TERSEDIA TERSEDIA

KODE NAMA KK umum Memiliki AIR JAMBAN ADA CTPS
kebersiha Rumah BERSIH SEHAT
n
1 2 3
0 0 0 0 0 0 0
 INDIKATOR RUMAH SEHAT
MEMPUN KDNG ADA ADA
CUKUP RUMAH DDG LANTAI JUMLAH
YAI TERNAK JENDELA CEROBON
ADA SPAL LUAS CUKUP RUMAH RMH ITEM YA
TEMPAT TERPISAH & G ASAP
RUMAH CAHAYA KEDAP AIR BUKAN
SAMPAH DR RMAH VENTILASI DAPUR
TANAH
4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KESIMPULAN

MERAH/ KUNING/ HIJAU/ BIRU/

SEHAT I SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
(1-4 ITEM (5-7 ITEM (8-11 (12 ITEM
YA) YA) ITEM YA) YA)

0 0 0 FALSE
 KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : GOLEWA BARAT
PUSKESMAS : MANGULEWA
DESA : RAKALABA
RT : 01

NAMA KK DAN ANGGOTA Miliki

NO KODE NIK UMUR Blm
KELUARGA NIK TK SD SLTP
seklh
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
3 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
4 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
5 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
6 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
7 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
8 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
9 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
10 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
11 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
12 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
13 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
14 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
15 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
16 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
17 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
18 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
19 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
20 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
21 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
22 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
23 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
24 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
25 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
26 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
27 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
28 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
29 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
30 0 0 0 0 0 FALSE ### ### FALSE
0 0 0 0 0 0
GOLEWA BARAT
MANGULEWA

PENDIDIKAN
TDK DO TAMAT TAMAT TAMAT D1 Blm Tidak
SLTA PT D2 D 3 D4/S1 S2 S3
SEKOLAH SD SD SLTP SLTA Bekerja Bekerja
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
### ### FALSE ### FALSE FALSE FALSE ### ### ### FALSE ### ### FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEKERJAAN
Bertani PNS/ TNI POLRI Pegawai Pengusah Tukang Buruh Honorer
PPPK swasta a
0 0 0 0 0 0 0 0 FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : GOLEWA BARAT
PUSKESMAS : MANGULEWA
DESA : RAKALABA
RT : 01
JENIS
NAMA KK DAN ANGGOTA GG JIWA
NO KODE NIK KELAMI UMUR HAK
KELUARGA MEMILIH BERAT
N DAN DIPILIH
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 FALSE
3 0 0 0 0 0 FALSE
4 0 0 0 0 0 FALSE
5 0 0 0 0 0 FALSE
6 0 0 0 0 0 FALSE
7 0 0 0 0 0 FALSE
8 0 0 0 0 0 FALSE
9 0 0 0 0 0 FALSE
10 0 0 0 0 0 FALSE
11 0 0 0 0 0 FALSE
12 0 0 0 0 0 FALSE
13 0 0 0 0 0 FALSE
14 0 0 0 0 0 FALSE
15 0 0 0 0 0 FALSE
16 0 0 0 0 0 FALSE
17 0 0 0 0 0 FALSE
18 0 0 0 0 0 FALSE
19 0 0 0 0 0 FALSE
20 0 0 0 0 0 FALSE
21 0 0 0 0 0 FALSE
22 0 0 0 0 0 FALSE
23 0 0 0 0 0 FALSE
24 0 0 0 0 0 FALSE
25 0 0 0 0 0 FALSE
26 0 0 0 0 0 FALSE
27 0 0 0 0 0 FALSE
28 0 0 0 0 0 FALSE
29 0 0 0 0 0 FALSE
30 0 0 0 0 0 FALSE
0 0 0 0 0
KETERBELA MENINGG PINDAH SISA
KANGAN PEMILIH
MENTAL AL KELUAR PEMILIH

0 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
FALSE 0 FALSE FALSE 0
0 0 0 0 0
 KABUPATEN NGADA
KECAMATAN GOLEWA BARAT
PUSKESMAS MANGULEWA
DESA RAKALABA
RT 01

NAMA KK DAN ANGGOTA JENIS bayi 0-30 hari

NO KODE NIK UMUR KELA
KELUARGA MIN
UMUR
DLM HARI L
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 FALSE
3 0 0 0 0 0 0 FALSE
4 0 0 0 0 0 0 FALSE
5 0 0 0 0 0 0 FALSE
6 0 0 0 0 0 0 FALSE
7 0 0 0 0 0 0 FALSE
8 0 0 0 0 0 0 FALSE
9 0 0 0 0 0 0 FALSE
10 0 0 0 0 0 0 FALSE
11 0 0 0 0 0 0 FALSE
12 0 0 0 0 0 0 FALSE
13 0 0 0 0 0 0 FALSE
14 0 0 0 0 0 0 FALSE
15 0 0 0 0 0 0 FALSE
16 0 0 0 0 0 0 FALSE
17 0 0 0 0 0 0 FALSE
18 0 0 0 0 0 0 FALSE
19 0 0 0 0 0 0 FALSE
20 0 0 0 0 0 0 FALSE
21 0 0 0 0 0 0 FALSE
22 0 0 0 0 0 0 FALSE
23 0 0 0 0 0 0 FALSE
24 0 0 0 0 0 0 FALSE
25 0 0 0 0 0 0 FALSE
26 0 0 0 0 0 0 FALSE
27 0 0 0 0 0 0 FALSE
28 0 0 0 0 0 0 FALSE
29 0 0 0 0 0 0 FALSE
30 0 0 0 0 0 0 FALSE
0 0

≥15 Thn :
10-54 Tahun :
12-59 bln :
0-11 bulan :
GOLEWA BARAT
MANGULEWA
RAKALABA

WUS REMAJA
bayi 0-30 hari SEBAGAI (BUKAN
Remaja Awal (12- Remaja Tengah Remaja Akhir (19-
UMUR DLM BLN ISTRI SEBAGAI
(Hanya Bayi) ISTRI DARI 14 th) (15-18 th) 20 th)
DARI PUS
PUS)
P JML L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
FALSE 0 0 0 FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#REF! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
REMAJA LANSIA
REMAJA SDH MENIKAH Lansia
TOTAL REMAJA Lansia Lansia TOTAL
Remaja Awal Rmj Tengah Rmj Akhir Awal (45- Tengah Akhir LANSIA
L P L P L P L P JML 59 th) (60-69 th) (≥70 th)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 IBU HAMIL IBU BERSALIN/DITOLONG OLEH
TENAGA KESEHATAN NON KESEHATAN
TOTAL
Anak I Anak II-III ≥ IV dr. dr Tlg
BUMIL Bidan Perawat JUMLAH Dukun
Spesialis Umum Sendiri
0 0 FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0!
 BAYI BARU
TEMPAT PERSALINAN
LAHIR
ON KESEHATAN TOTAL ISTRI PUS
PERSALIN Rumah Pusk Pust Polind Dalam TIDAK
AN es Rumah Perjalan HIDUP MATI HAMIL IUD
Jumlah Sakit u es
mas an
0 0 0 0 0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 FALSE ### ### FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0 FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0!
 PUS IKUT KB

KONDOM KONDOM TOTAL

IMPLANT SUNTIK PIL MOW MOP KBA AKSEPTOR KB
PRIA WANITA PROGRAM

0 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
DESA :
RT :
JEN. KEL
NAMA KK DAN ANGGOTA
NO KODE NIK
KELUARGA L P

1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0
0 0 0
 NGADA
GOLEWA BARAT
MANGULEWA
RAKALABA
01
JEN. KEL TIDAK DAPAT MINUM OBAT
UMUR DLM BLN SDH epilepsi/
USIA < 2 USIA > 70 Sakit
JML MINUM BUMIL Gagal Ginjal sering
L P OBAT KAKI THN THN kejang Berat
GAJAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BAT
Jml Belum Jml Harus
Kaki Gaja Jml Tdk Minum Minum
Akut Minum Obat Obat
(Demam) Obat
0 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
FALSE 0 0 0
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KABUPATEN
KECAMATAN
PUSKESMAS
DESA
RT

UMUR

NAMA KEPALA DAN KODE MILIKI

NO NIK
ANGGOTA KELUARGA KK NIK UMUR DALAM
BULAN

L P L P
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
3 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
4 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
5 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
6 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
7 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
8 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
9 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
10 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
11 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
12 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
13 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
14 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
15 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
16 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
17 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
18 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
19 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
20 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
21 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
22 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
23 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
24 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
25 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
26 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
27 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
28 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
29 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
30 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0
 : NGADA
: GOLEWA BARAT
: MANGULEWA
: RAKALABA
: 01

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah
Anggota
Jumlah Diwawancarai Anggota Anggota Anggota Ber umur 7- Ber umur Ber umur 12-
keluarga 23 bulan 2-59 bln 23 bln
Anggota Keluarga Keluarga Keluarga
Dewasa
Keluarga Usia 10- 12-59 0-11
(≥15
54 Tahun bulan bulan
tahun)
L P L P JML L P JML L P
0 FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KETERANGAN KELUARGA
Tersedia Sarana Air Bersih
Ya Tidak
Ber umur 12- Ber PUS/ istri
23 bln umur PUS/ Istri Bukan Sumur Mata
Tidak Sumur
0-30 Hamil PUS Sumur Gali Air Air Danau/ Lain-
Hamil PDAM Terbuk
hari Pompa Terlind Terlind Sungai Telaga lain
a
JML ung ung

0 0 0 0 FALSE 0 0 FALSE 0 0 0 0 FALSE

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tersedia Jamban Keluarga Berlaku untuk s
Pen
Ya Pend. Kesimpulan Pend. GG Tdk
derita Tidak
Tidak(ter GG Jiwa Jiwa Berat Minum Obat Ada
Gangg Teratur Berobat/ Dipas
masuk Minum Pend. Mempu
Leher Pleng Cemplung uan Berkeliar ung
Obat GG nyai JKN
Angsa sengan Jiwa an
an) Teratur Jiwa
Berat Nilai KK Y T N

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 FALSE 0 FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Berlaku untuk semua Umur
Kesimpulan Kesimpulan Kesimpulan
Kesimpulan BAB di Biasa
Menjadi Tidak Prilaku tdk Biasa menggunakan air
Jamban Menggu
Angggota JKN Mero merokok BAB di bersih
nakan Air
kok Jamban
Nilai KK Y T Nilai KK Y T Nilai KK Y T Bersih Nilai KK Y T

0 0 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Berlaku Bagi Anggota Dewasa (Umur ≥15 Tahun)
Kesimpulan Pend. Kesimpulan Pend.
Penderita (Penderita TB Minum Mender
Pernah Tidak Ada Hipertensi Hipertensi Berobat
TB Minum Obat Teratur) Suspek ita teratur
didiagnos Pen derita Minum
Obat TBC Paru Hiper
a TB Paru TBC Obat
teratur Nilai KK Y T N tensi
teratur Nilai KK Y T N

0 0 00 0 0 0 0 FALSE 0 0 0 0 0
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Y = Ya (bila jumlah nilai kotak hijau = 1)
T = Tidak (bila jml nilai < 1)
N = Tidak dihitung (Bila tdk ada penderita TB)
 Suami/
Hasil Pengukuran Istri PUS
istri Ikut Kesimpulan Keluarga Sebagai
Tdk Ada Diukur Tekanan Ikut KB Progr
KB (Hanya PUS istri Bukan
Pende Darah am
Norm Utk PUS sedang PUS
rita Hiper Kehamil
al istri tdk Hamil
tensi Hipert Hipot hamil) an
Nilai KK Y T N
SIS DIAS ensi ensi
FALSE 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 FALSE FALSE FALSE 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Ibu Bersalin Dlm 12
ASI Tdk ada
melahirka di Faskes Kesimpulan Melahirkan bln Kesimpulan Asi
di Faskes Exlusive Exlusive Anak Imunisasi
n < 12 (ibu terakhir
(Hanya usia 7- Lengkap
Bulan melahirka tdk ada
utk Usia 23 (Hanya
anak n< 12 persalina
7-23 Bln) bulan Utk Anak
hdp/mati bulan) Nilai KK Y T N n Nilai KK Y T N
12-23 bln)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 FALSE FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KESIMPULAN KS
Kesimpulan Tidak
Kesimpulan Imunisasi Pemantauan ada
pertumbuhan Pemantauan JUMLAH NILAI
Lengkap Anak TIDAK
Pertumbuhan balita
balita 1 bln
umur SEHAT
terakhir (umur (IKS<0.5)
2-59
2-59 bulan)
Nilai KK Y T N bulan Y T N IKS Merah
Nilai KK Y T N
0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESIMPULAN KS
PRA
SEHAT SEHAT
(IKS (IKS >0.8)
0.5 -0.8) HIJAUH
Kuning

0 FALSE

0 0
 KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
DESA :
RT :

NAMA KK DAN ANGGOTA

NO KODE NIK UMUR HIPERTEN
KELUARGA
SI
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 FALSE
3 0 0 0 0 0 FALSE
4 0 0 0 0 0 FALSE
5 0 0 0 0 0 FALSE
6 0 0 0 0 0 FALSE
7 0 0 0 0 0 FALSE
8 0 0 0 0 0 FALSE
9 0 0 0 0 0 FALSE
10 0 0 0 0 0 FALSE
11 0 0 0 0 0 FALSE
12 0 0 0 0 0 FALSE
13 0 0 0 0 0 FALSE
14 0 0 0 0 0 FALSE
15 0 0 0 0 0 FALSE
16 0 0 0 0 0 FALSE
17 0 0 0 0 0 FALSE
18 0 0 0 0 0 FALSE
19 0 0 0 0 0 FALSE
20 0 0 0 0 0 FALSE
21 0 0 0 0 0 FALSE
22 0 0 0 0 0 FALSE
23 0 0 0 0 0 FALSE
24 0 0 0 0 0 FALSE
25 0 0 0 0 0 FALSE
26 0 0 0 0 0 FALSE
27 0 0 0 0 0 FALSE
28 0 0 0 0 0 FALSE
29 0 0 0 0 0 FALSE
30 0 0 0 0 0 FALSE
JUMLAH 0 Err:509 Err:509 0
 NGADA
GOLEWA BARAT
MANGULEWA
RAKALABA
01
RIWAYAT PENYAKIT
GG-AN GG-AN DISLIPIDE ASAM RHEMATI PARKINSO
DIABETES HEPATITIS STROKE
JANTUNG GINJAL MIA URAT K N ALSEIMER
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T PENYAKIT
DISABILIT
ASMA GG JIWA CA CA LOW BACK AS
KANKER BPH CA HATI LAIN-LAIN
BROCHIALE BERAT MAMAE CERVIX PAIN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TDK DPT BALITA STUNTING
GOLONGAN DARAH
AKSES PB UMUR
FASYANKES YA
A B AB O (CM) (BLN)
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 FALSE 0 0
0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : GOLEWA BARAT
PUSKESMAS : MANGULEWA
DESA : RAKALABA
RT : 01
8 PILAR STBM STUNTING
Tidak BAB Mengolah Mengolah
Mengolah Pemenuh
KODE NAMA KK Di makan sampah
CTPS Limbah an Gizi
Sembaran minum dg Rumah
Cair RT Ibu Hamil
g tempat aman Tangga
1 2 3 5 6
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
 GOLEWA BARAT
MANGULEWA
RAKALABA

NG KESIMPULAN
PEMANTA
UAN JUMLAH STBM STBM STBM
STBM
PMBA
PERTUMB ITEM YA BURUK KURANG CUKUP BAIK (8
UHAN (1-3 ITEM (4-5 ITEM (6-7 ITEM
ITEM YA)
YA) YA) YA)
7 8
0 0 0 0 0 0 0