KABUPATEN / KOTA :

PUSKESMAS :
DESA :

ANAK TANGGAL BERAT PB/TB BUKU KIA IMD

NO KE LAHIR JK NOMOR KK NIK ANAK NAMA ANAK LAHIR (Cm) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NAMA IBU (NIK) NAMA AYAH (NIK) NO HP ALAMAT Dusun
JAN
(Grm)
 VITAMIN
TANGGAL UKUR BERAT BADAN/ TINGGI BADAN/PANJANG BADAN (CM) ASI EKSKLUSIF
A
ASI ASI ASI KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGTS SEPT OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGST SEPT OKT NOV DES FEB AGTS ASI ASI BLN ASI BLN BLN
BLN 1 BLN 2 3 BLN 4 5 6
Form Identitas
FORMAT ELEKTRONIK PELAPORAN PENCATATAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (E-PPGBM)

KABUPATEN / KOTA : 0
PUSKESMAS : 0
PETUGAS ENTRI/TPG : 0

ANAK TANGGAL BERAT BUKU KIA IMD

NO JK NOMOR KK NIK NAMA ANAK PB/TB NAMA ORTU NIK ORTU NO HP ORTU ALAMAT RT RW
KE LAHIR LAHIR
ADA TIDAK ADA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JAN 0 FEB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Form Pengukuran
FORMAT ELEKTRONIK PELAPORAN PENCATATAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (E-PPGBM)
KABUPATEN / KOTA : 0
PUSKESMAS : 0
PETUGAS ENTRI/TPG : 0

TANGGAL UKUR PANJANG BADAN / TINGGI BADAN (CM) CARA UKUR BERAT BADAN (Kg) VITAMIN A

NO ANAK TANGGAL JK NOMOR KK NIK NAMA ANAK NAMA ORTU NIK ORTU NO HP ORTU ALAMAT RT RW Puskesmas Kecamatan Desa/Kel Posyandu VITA
KE LAHIR JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT
(Ya/Tidak)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JAN 0 FEB MARET APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 0
KTRONIK PELAPORAN PENCATATAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (E-PPGBM)

VITAMIN A ASI EKSKLUSIF

VITA NILAI ASI BULAN 1 ASI BULAN 2 ASI BULAN 3 ASI BULAN 4 ASI BULAN 5 ASI BULAN 6

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Form PMT
FORMAT ELEKTRONIK PELAPORAN PENCATATAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (E-PPGBM)

KABUPATEN / KOTA : 0
PUSKESMAS : 0
PETUGAS ENTRI/TPG : 0

PMT
SUMBER PMT
NO ANAK TANGGAL JK NOMOR KK NIK NAMA ANAK NAMA ORTU
KE LAHIR PEMBERIAN PUSAT PEMBERIAN DAERAH
TANGGAL PEMBERIAN JUMLAH PEMBERIAN TAHUN TANGGAL PEMBERIAN KE JUMLAH PEMBERIAN (KALORI)
PEMBERIAN KE (BUNGKUS) PRODUKSI PEMBERIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?