LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG PEREMPUAN 48 TAHUN DENGAN NYERI TUNGKAI BAWAH KIRI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Roidlotul Nikmah Annafi
22010119220141

Mentor Residen :
dr. Evan Wahyudy Ladala

Mentor Senior :
dr. M. Rizqy Setyarto, Sp.B, Sp.BP-RE(K), MARS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SR
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Alamat : Demak
No. RM : C692103
Masuk RSDK : 11 September 2020
No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Nyeri tungkai bawah 11 September 2020
kiri

DAFTAR MASALAH

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh dari sepeda. Pasien terjatuh ke dalam
selokan sedalam 2 meter dalam perjalanan menuju ke sawah. Saat itu, kecepatan sepeda
dengan kecepatan sedang (±5-10 km). Pasien jatuh ke sebelah kiri dengan kaki kiri sebagai
tumpuan. Tungkai bawah kiri pasien terluka dan kelihatan tulang. Saat kejadian pasien sadar,
tidak ada benturan di daerah leher, wajah, dan kepala. Tidak didapatkan riwayat pingsan.
Pasien meminta pertolongan warga sekitar kemudian dibantu oleh warga menuju RSUD
Sultan Fatah Demak untuk mendapat pertolongan pertama. Keluhan saat itu pasien merasa
nyeri pada tungkai bawah kiri (skala nyeri 5) seperti ditusuk – tusuk, terus menerus dan sakit
bertambah berat apabila kaki kiri digerakkan. BAB dan BAK lancar. Pasien tidak merasa
sesak nafas, tidak pusing, tidak mual dan muntah. Di RSUD Sultan Fatah, pasien dilakukan
pembidaian, kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit jantung (+)
- Riwayat diabetes mellitus (+)
- Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
- Tidak ada riwayat radang pada sendi
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sementara suami pasien bekerja sebagai
seorang buruh tani dengan tanggungan 2 anak yang belum bekerja. Biaya pengobatan
JKN PBI. Kesan sosial ekonomi : kurang

DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada tanggal 12 September 2020 jam 10.30 WIB di di bangsal Rajawali 2A
RSDK.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-TandaVital : Frekuensi napas : 17x/menit
Frekuensi nadi : 73x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu aksiler : 370 C
Skala nyeri : VAS 5
TB : 155 cm
BB : 55 kg
IMT : 22,89 kg/m2
Kepala : Bentuk kepala mesosefal
Mata : Sklera pada kedua mata putih normal, konjungtiva palpebra pada
kedua
mata berwarna merah muda
Hidung : Bentuk septum hidung lurus dengan dua buah lubang hidung, warna
hidung tampat seperti kulit
Mulut : Bibir simetris di tengah, mukosa bibir tidak kering
Telinga : Bentuk dan ukuran telinga kanan dan kiri normal, warna telinga
tampak
sama seperti kulit
Tenggorok : Tonsil T1/T1
Leher : Bentuk leher simetris, trakea di tengah, tampak benjolan di leher sisi
kanan.
Thorax :
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler
Paru:
Inspeksi : Gerak dinding hemithorax kiri dan kanan simetris saat statis maupun
dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada kedua lapangan paru
Abdomen:
Inspeksi : Permukaan dinding perut tampak datar, warna kulit tampak sama
dengan daerah sekitar
Palpasi : Bising usus normal 8 kali per menit
Perkusi : Timpani pada semua lapangan perut
Auskultasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas:
Superior
- Kanan : Akral teraba hangat, CRT<2”, warna kulit sawo matang pada seluruh regio
brachii, antebrachii, maupun manus.
- Kiri : Akral teraba hangat, CRT<2”, warna kulit sawo matang pada seluruh regio
brachii, antebrachii, maupun manus.
Inferior
- Kanan : Akral teraba hangat, CRT<2”, warna kulit sawo matang pada seluruh regio
femur, genus, cruris maupun pedis.

- Kiri : Akral teraba hangat, CRT<2”, warna kulit sawo matang pada seluruh regio
femur, genus, maupun pedis. Tampak adanya edema dan kemerahan pada region
cruris.
STATUS LOKALIS :
Regio cruris sinistra
Look : Tampak edema, kemerahan, tampak diskontinuitas jaringan pada regio cruris
 sinistra permukaan tidak rata dengan dasar tulang, terlihat tendon
Feel : Terdapat nyeri tekan, krepitasi, nyeri sumbu, suhu rabaan hangat, teraba arteri
dorsalis pedis, teraba capilarry refill time <2’’, diskontinuitas jaringan ukuran ±
2x12 cm
Move : Nyeri (+)
ROM Cruris Sinistra: Sulit dinilai karena nyeri

DIAGNOSIS
Fraktur terbuka 1/3 distal os tibia sinistra grade IIIA
Fraktur terbuka 1/3 distal os fibula sinistra grade IIIA

FOTO KLINIS PASIEN

INITIAL PLAN
IpDx :
S: -
O : X foto cruris AP-lateral
IpTx :
- Ampicillin sulbactam 1.5 gr/ 8 jam intravena
 - Ketorolac 30 mg/ 6 jam intravena
- Rujuk ke bagian bedah orthopedi

IpMx :
-

IpEx :

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
seperti reposisi, fiksasi yang bertujuan untuk mencegah kecacatan dan gangguan
fungsi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi yang mungkin terjadi
- Menjelaskan tentang kemungkinan penyembuhan dan perjalanan penyakitnya
(prognosis)