STATUS MAHASISWA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG

Kasus : Seorang laki-laki 63 tahun dengan Neuralgia Trigeminal Fasial Sinistra

Oleh :
1. ...................................................................................
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
4. ...................................................................................

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. R
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kawin/tidak : Kawin / Tidak Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Pringapus, Karang Jati, Ungaran
Nomor CM : C595XXX
Dirawat di ruang :-
Tanggal masuk : 16 Desember 2019
Tanggal pemeriksaan : 16 Desember 2019

Dokter Penanggungjawab Pasien Dokter Pembimbing

(Dokter Penanggungjawab Pasien) (Dokter Penanggungjawab Pasien)

Koordinator Coass

(Dokter Penanggungjawab Pasien)

1
II. DAFTAR MASALAH

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH PASIF TANGGAL

Allodinia fasial sinistra
1. 16/12/2019
2
Neuralgia trigeminal
2. 16/12/2019
sinistra

2
III. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Nyeri wajah sebelah kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : Wajah sebelah kiri
Onset : Sejak 4 bulan yang lalu
Kualitas : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Kuantitas : Keluhan dirasakan hingga mengganggu aktivitas
Kronologi :
± Sejak 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri di wajah sisi kiri. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri timbul ketika kulit wajah sebelah kiri disentuh.
Nyeri memberat ketika tertawa, makan, dan menggosok gigi. Keluhan tersebut
dirasakan hingga mengganggu aktivitas.
± 1 bulan kemudian, pasien berobat ke RSDK. Di RSDK pasien diberikan obat
karbamazepin, gabapentin, dan vitamin. Semenjak itu keluhan nyeri di wajah
membaik, tetapi nyeri tidak pernah menghilang. Pasien kemudian rutin kontrol di
RSDK untuk mendapat pengobatan.

Faktor memperingan : Nyeri dirasakan membaik setelah pasien minum obat.

Faktor memperberat : Nyeri memberat ketika kulit wajah sebelah kiri disentuh,
tertawa, makan, dan menggosok gigi.
Gejala penyerta : Keluhan nyeri wajah sebelah kanan (-), ruam kemerahan (-),
nyeri kepala (-), perot wajah (-), mata kering (-), dan gangguan
dengar (-).

3. Riwayat Penyaki Dahulu :

 Riwayat sakit seperti ini 4 tahun yang lalu, sembuh dengan injeksi
 Riwayat cabut gigi karena karies dan abses periodontal 1 tahun yang lalu
 Riwayat herpes zooster di wajah kiri (-)
 Riwayat DM (-), HT (-)

3
 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
sebelumnya.

5. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan buruh bangunan. Pasien tinggal di

rumah bersama istrinya. Pasien memiliki 3 orang anak yang masing-masing sudah
berkeluarga. Pembiayaan dengan BPJS PBI.

OBJEKTIF

1. Status Praesens
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/74 mmHg
Nadi : 88 kali / menit
RR : 18 kali / menit
Suhu : 37,4 oC
Kepala : Mesosefal
Leher : Limfadenopati (-), Kaku kuduk (-), Deviasi trakea (-)
Dada : Simetris, bentuk normal, retraksi dinding dada (-), sela iga melebar
(-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),
pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), thrill (-), sternal lift (-)
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus simetris kanan dan kiri, pengembangan dada simteris
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru 6 cm
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Perut :
Inspeksi : Perut tampak datar, venektasi (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

4
 Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, liver span 10 cm, pekak alih (-),
undulasi (-), area traube timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Alat kelamin : Tidak diperiksa

2. Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Eutimik
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik

3. STATUS NEUROLOGIKUS
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Simetris : (+)/-
Nyeri tekan : +/(-)
Pulsasi : +/(-)

B. Leher
Sikap : Tegak, deviasi (-)
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : +/(-)

C. Susunan Saraf Pusat

N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Subyektif Normal Normal
Obyektif Normal Normal

N II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam penglihatan 3/20 3/20
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak diperiksa Tidak diperiksa

5
N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Sela mata 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus Bebas Bebas
Strabismus – –
Nystagmus – –
Eksoftalmus – –
Pupil Diameter 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat Bulat
Reflek terhadap sinar + +
Reflek konvergensi + +
Reflek konsensual + +
Melihat kembar – –

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata Bebas Bebas
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar – –

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal (+), Nyeri (+)
Menggigit Normal (+), Nyeri (+)
Reflek kornea + +
Sensibilitas kornea + +
Sensibilitas nyeri - (+), sesuai dengan
cabang N V1, V2,
V3

N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Bebas Bebas
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar – –

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata + +
6
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Bersiul + +
Mengerutkan dahi + +
Perasaan lidah 2/3 depan + +

N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS) Kanan Kiri

Tes gesekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne + +
Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
Tes Swabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasa lidah 1/3 belakang + +
Sensibilitas pharinx + +

N X (VAGUS)
Arcus pharynx Simetris
Bicara Disfonia (-), Disartria (-)
Menelan +
Okulokardiak Tidak diperiksa

N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu 5 5
Memalingkan kepala 5 5

N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah –
Artikulasi Normal
Deviasi –

7
D. Badan dan Anggota Gerak
I. Badan
Motorik
Respirasi : Torakoabdominal
Duduk : Tegak
Bentuk columna vertebralis : Lurus
Pergerakan columna vertebralis : Bebas

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas : +/+
Refleks kulit perut tengah : +/+
Refleks kulit perut bawah : +/+
Refleks cremaster : Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : Normal/Normal
Perasaan nyeri : Normal/Normal
Termal : Normal/Normal
Diskriminasi dua titik : Normal/Normal
Perasaan lokalis : Normal/Normal
Posisi : Normal/Normal
Perasaan getar : Normal/Normal

II. Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : Bebas/Bebas
Kekuatan : 555/555
Tonus : Normotonus/Normotonus
Trofi : Eutrofi/Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : 2/2
Refleks triceps : 2/2
Refleks radius : 2/2
8
 Refleks ulna : 2/2
Refleks Hoffmann : 2/2
Refleks Tromner : 2/2

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : Normal/Normal
Nyeri : Normal/Normal
Termal : Normal/Normal
Diskriminasi dua titik : Normal/Normal
Perasaan lokalis : Normal/Normal
Perasaan getar : Normal/Normal
Perasaan posisi : Normal/Normal

III. Anggota Gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : Bebas/Bebas
Kekuatan : 555/555
Tonus : Normotonus/Normotonus
Trofi : Eutrofi/Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella : 2/2
Refleks Achilles : 2/2
Refleks Babinsky : -/-
Refleks Chaddock : -/-
Refleks Schaefer : -/-
Refleks Oppenheim : -/-
Refleks Gordon : -/-
Refleks Gonda : -/-
Refleks Bing : -/-
Refleks Mendel-Bechterew : -/-
Refleks Rossolimo : -/-
Klonus Paha : -/-
Klonus Kaki : -/-
Test Lasegue : > 70o, Nyeri (-)/> 70o, Nyeri (-)
9
 Test Kernig : > 135o, Nyeri (-)/> 135o, Nyeri (-)

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : Normal/Normal
Nyeri : Normal/Normal
Suhu : Normal/Normal
Diskriminasi dua titik : Normal/Normal
Perasaan lokalis : Normal/Normal
Perasaan getar : Normal/Normal
Perasaan posisi : Normal/Normal

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Normal
Test Romberg :-
Ataxia :-
Disdiadokokinesia :-
Rebound phenomenon :-
Dismetri :-

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor :-
Athethose :-
Myocloni :-
Chorea :-

G. Alat Vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Ereksi : Normal

H. Test Tambahan
Test Nafziger :-
Test Valsava :-

10
IV. RINGKASAN

Seorang laki-laki berusia 63 tahun datang ke poli saraf RSDK dengan keluhan nyeri
wajah sebelah kiri sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
timbul ketika kulit wajah sebelah kiri disentuh. Nyeri memberat ketika tertawa, makan,
dan menggosok gigi. Keluhan tersebut dirasakan hingga mengganggu aktivitas. 1 bulan
kemudian, pasien berobat ke RSDK. Di RSDK pasien diberikan obat karbamazepin,
gabapentin, dan vitamin. Semenjak itu keluhan nyeri di wajah membaik, tetapi nyeri tidak
pernah menghilang. Pasien kemudian rutin kontrol di RSDK untuk mendapat pengobatan.
Pasien pernah sakit seperti ini 4 tahun yang lalu, sembuh dengan injeksi.

Pemeriksaan
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Tensi : 110/74 mmHg
Suhu : 37,4 oC
Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Kepala : Mesosefal
Leher : Limfadenopati (-), Kaku kuduk (-), Deviasi trakea (-)
Nn. Craniaslis : Disfungsi N V sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerakan Bebas/Bebas Bebas/Bebas
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus Normotonus/Normotonus Normotonus/Normotonus
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Ref. Fisiologis Normoreflek/Normoreflek Normoreflek/Normoreflek
Ref. Patologis -/- -/-
Klonus paha -/-
Klonus kaki -/-
Sensibilitas Normal Normal

Vegetatif : Normal
11
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Allodinia fasial sinistra

Diagnosis Topik : Nervus trigeminus sinistra

Diagnosis Etiologik : Neuralgia trigeminal sinistra

VI. RENCANA AWAL

Masalah : Allodinia fasial sinistra

Assesment : Neuralgia trigeminal sinistra

Dx
S :-
O : Pro MRI kepala tanpa kontras

Rx :
 PO Karbamazepin 200 mg/8 jam
 PO Gabapentin 300 mg/8 jam
 Vit B Kompleks 1 tab/24 jam

Mx : Nyeri, KU

Ex :
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan kepada pasien untuk rutin mengonsumsi obat-obatan yang diberikan
 Menjelaskan kepada pasien agar berhati-hati ketika makan, tertawa, gosok gigi,
dan menyentuh kulit; karena dapat memicu nyeri
 Menjelaskan kepada pasien terkait pemeriksaan yang akan dilakukan yaitu MRI
kepala yang bertujuan untuk mencari penyebab nyeri yang dialami pasien

12