REFLEKSI KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :
Cahya Ningsih
30101407155

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Demak
Status : Menikah
No RM : 644xxx

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang poli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Tanggal : Rabu, 4 Desember 2019
Jam : 11.30 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Kesemutan pada kedua telapak tangan kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Lokasi : kedua telapak tangan kanan dan kiri
b. Onset : 2,5 bulan yang lalu
c. Kualitas : Kesemutan dirasakan di kedua tangan mulai dari telapak
tangan kanan dan kiri sampai ke ujung-ujung jari (ibu jari, telunjuk dan jari
tengah).
d. Kuantitas : terus menerus
e. Kronologis :
± sejak 2,5 Bulan yang lalu, merasa kedua telapak tangan kanan dan kiri terasa
kesemutan. Kesemutan pertama kali dirasakan mulai dari pergelangan tangan ke
telapak tangan dan sampai ke ujung jari dari ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah.
Keluhan ini dirasakan pertama kali saat sedang mengendarai sepeda motor,
Kesemutan dirasakan bertambah saat terbangun pada malam hari dan pagi hari, dan
saat setelah mengendarai sepeda motor dalam jarak yang jauh. Rasa kesemutan

2
 akan berkurang saat pasien mengibas-ngibaskan tangan. Pasien selama ini berobat
ke puskesmas dan diberi obat anti nyeri dan vitamin, Karena merasa tidak ada
perubahan pasien akhirnya berobat ke poli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak.
f. Faktor memperberat : melakukan pekerjaan yang menggunakan pergelangan
tangan (mengulek sambal, menaiki sepeda motor, mencuci/memeras baju)
g. Faktor memperingan : istirahat atau tiduran
h. Gejala penyerta : mengibaskan kedua tangan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang pekerja wiraswasta. Biaya pengobatan menggunankan BPJS. Kesan
ekonomi cukup.

3
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, 4 Desember 2019 jam 11.30 WIB
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6 V5
BB : 52 kg
TB : 158 cm
Status gizi : Kesan gizi cukup (BMI = 24,805)

Vital Sign
TD : 126/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x / menit, regular
Suhu : 36,70 C

Status generalis:
Kepala : Bentuk: mesochepal, nyeri tekan (-).
Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor 3mm /3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : Nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

4
d. Auskultasi :Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
a. Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
b. Palpasi
1) Nyeri tekan : (-)
2) Hepar : Tidak teraba pembesaran
3) Lien : Tidak teraba
4) Ballotement : -/-
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal (7x/menit)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Status Psikis
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : eutimik
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : baik

Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Normal Normal

5
N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
Gerak mata ke atas (+) (+)
Gerak mata ke bawah (+) (+)
Gerak mata medial (+) (+)
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Strabismus divergen (-) (-)
Bentuk pupil Bulat Bulat
Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak mata lateral bawah (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
reflek masseter (+) (+)
sensibilitas (+) (+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +

6
 Lipatan naso-labia
Sudut mulut Normal
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Lakrimasi
Reflek visual palpebral
Refleks Glabela
Refleks Myerson
Refleks aurikulopalpebra
+ +
Normal
+ +
+ +
+ +
- -
+ +
+ +
+ +
+ +

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara Normal Normal

Penurunan pendengaran (-) (-)

N IX.(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring Normal Normal
sengau (-) (-)
tersedak (-) (-)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus faring Simetris Simetris

Bersuara (+) (+)
Menelan (+) (+)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala kontur otot tegas dan kontur otot tegas dan
konsistensi keras, konsistensi keras,
Mengangkat bahu adekuat adekuat
Sikap bahu simetris simetris
Trofi otot bahu (-) (-)

7
 N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri
Sikap lidah Deviasi (-)
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Deviasi (-)
trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
lengan bawah tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sistem motorik : Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas parestesi pada parestesi pada
telapak tangan dan telapak tangan dan
jari 1,2,3 jari 1,2,3
Reflek fisiologik :
Bisep + +
Triseps + +
Brachioradialis + +

Reflek Patologi :

8
 Hoffman (-) (-)
Tromer (-) (-)

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi Tidak ada Tidak ada
kelainan kelainan
Sistem motorik
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik
Refleks Patella + +
Reflek achiles + +
Sensibilitas Normal Normal

Reflek Patologis Kanan Kiri

Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Bing (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechtrew (-) (-)

9
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Retensio urin (-), inkontinensia (-)
Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tinnel test +/+
Phalen Test +/+
Flick sign +/+

RINGKASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien atas nama Ny. R, usia 35 tahun datang
keluhan parestesi pada manus dextra et sinistra. Keluhan parestesi dirasakan mulai dari
pergelangan tangan ke telapak tangan dan sampai ke ujung jari dari ibu jari, jari telunjuk
dan jari tengah. Parestesi bertambah saat terbangun pada malam hari dan pagi hari, dan saat
setelah mengendarai sepeda motor. Parestesi akan hilang saat pasien mengibas-ngibaskan
tangan. Pasien selama ini berobat ke puskesmas dan diberi obat nyeri. Karena tidak ada
perubahan pasien berobat ke poli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Pada pemeriksaan fisik inspeksi dari keadaan umum ditemukan tampak
compos mentis. Pasien tampak sakit ringan dengan status gizi cukup, tekanan darah 126/80
mmHg. Pada pemeriksaan motorik, nervus cranialis, refleks fisiologi, dan refleks patologi
tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan sensibilitas terdapat parestesi pada telapak
tangan jari 1,2,3 tangan kanan dan kiri. Pada pemeriksaan tambahan didapatkan Tinnel test,
Phallen test dan Flick sign positif pada tangan kanan dan kiri.

DIAGNOSIS BANDING
1. Carpal Tunnel Syndrome
2. Polineuropati
3. Sindrom Pronator Teres

10
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinik : Parestesi telapak tangan sampai ujung jari 1,2,3 kanan
dan kiri
Diagnosis Topik : carpal tunnel dextra dan sinistra
Diagnosis Etiologik : Carpal Tunnel Syndrome
RENCANA AWAL
Daftar Masalah :
1. CTS
Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan: -
Rencana Terapi
Medika mentosa :
 R/ Na diklofenak tab 500mg No. XIV

S.2.d.d. tab I.
 R/ Mecobalamine tab 500mg No. XIV

S.3.d.d. tab I.
Non medika mentosa : pemasangan bidai
Edukasi
1. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
2. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat, menjaga kondisi tubuh.
3. Menjaga pola hidup sehat dan rajin control sesuai jadwal

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

11