CASE BASED

DISCUSSION
• Nama penderita : Ny. J
• Umur : 43 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• No. RM : 0109xxxx
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Semarang
• Pendidikan : SMA
• Status : Sudah Menikah
• Tanggal Masuk : 17 November 2019
• Masuk Jam : 06.15 WIB
• Ruang : Baitun Nissa II
• Kelas : BPJS Non PBI kelas III

2
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang :

Masalah Utama Pasien usia 43 tahun (♀) datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang
dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 11 hari yang lalu.
Dalam satu hari, pasien bisa mengganti pembalutnya hingga 3-4 kali.
Perdarahan jalan Darah berwarna merah segar, menggumpal (+). Keluhan disertai nyeri
lahir di bagian bawah perut, semakin lama semakin memberat. Pasien
mengeluh didapatkan nyeri berlebih saat menstruasi sampai
mengganggu aktivitas. Pasien juga mengeluh lemas, sering lapar serta
haus. Keluhan ini dirasakan sudah sejak ± 5 tahun yanglalu. Selain itu
pasien juga mengeluh kedua kakinya bengkak. Dalam 6 bulan
terakhir pasien mulai mengeluh pandangannya terasa buram secara
perlahan. BAB normal dan frekuensi BAK meningkat hingga pasien
harus berkali-kali ke kamar mandi dan mengganggu tidurnya.
HISTORY OF ILLNESS

PREVIOUS FAMILY SOCIO-

LIFESTYLE
ILLNESS HISTORY ECONOMIC

• Hypertension (+) Hypertension (+) BPJS Non PBI kelas III Pola makan : sehari 3
• DM (+) DM (+) kali, nasi putih dan lauk.
tidak terkontrol Heart disease (-) Sering mengkonsumsi
Smoking (+) cemilan manis dan teh
• Mioma uteri (+) manis setiap pagi dan sore
• Penyakit jantung (-)
• Smoking (-)
• Allergy (-) Pasien tidak pernah
• TBC (-) berolah raga dengan
alasan malas dan sibuk
mengurus rumah tangga

4
RIWAYAT MENSTRUASI
• Menarche
Umur 13 tahun
• Siklus haid
28 hari, teratur
• Lama haid
7 hari
• Jumlah darah haid
Banyak (Ganti pembalut 3-4x dalam sehari)
• Dismenore
(+)
RIWAYAT PERKAWINAN
• Pasien menikah pertama kali dengan suami sekarang
• Pasien menikah sebanyak 1 kali
• Menikah saat usia 20 tahun
• Lama menikah 23 tahun
RIWAYAT OBSTETRI
P3A0
P1 : Laki-laki, BBL 3200 gram, PB 48 cm, AS 9-10-10, persalinan ditolong bidan, kelahiran spontan
di Klinik Bidan setempat, usia sekarang 22 tahun, sehat.
P2 : Perempuan, BBL 2950 gram, PB 46 cm, AS 9-10-10, persalinan ditolong bidan, kelahiran
spontan di Klinik Bidan setempat, usia sekarang 20 tahun, sehat.
P2 : Perempuan, BBL 3000 gram, PB 47 cm, AS 9-9-10, persalinan ditolong bidan, kelahiran
spontan di Klinik Bidan setempat, usia sekarang 17 tahun, sehat.
RIWAYAT KB
Riwayat KB
• Menggunakan pil dan KB suntik 3 bulan sekali.
• Sudah 17 tahun tidak KB
PEMERIKSAAN FISIK
• GENERAL STATE

◦ Awareness : Composmentis (GCS 15)

◦ Antropometri

◦ Weight : 58 kg
◦ Height : 156 cm
◦ BMI : 23,8

9
VITAL SIGN

o BP : 187/93 mmHg
o HR : 98 times/minute
o RR : 22 times/minute
o Temp : 36 o C
o GDS

o IGD : 310
o Bangsal : 251 INTERPRETASI:
Hiperglikemi
 PEMERIKSAAN FISIK – KEADAAN UMUM
• Itching (-), jaundice (-), pale (+), hiperpigmentasi (-),
SKIN

• Mesocephal, alopesia (-), oedem on face (-)

• Eyes: blurred vision (+), red eyes (-), icteric sclera (-/-), pale conjungtiva
HEAD, EYES, NOSE, EARS (+) palpebral inferior(-/-)
• Nose: nosebleed (-), discharge (-)
• Ears: normal

CHEST, CARDIAC, DIGESTIVE
MUSCULOSKELETAL, EXTREMITIES
• Chest: cough (-), dypsneau (-), sputum purulen (-), blood (-)
• Cardiac: chest pain (-), palpitations (-)
• Digestive: lower abdominal pain (+), nausea (-), nausea (-),
vomiting (-)
• Musculosceletal: weak (-), rigid (-), back pain (-)
• Ekstremity : oedem inferior extremity (+), cold extremities (-)
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

INTERPRETASI:
Visus turun
LUNG EXAMINATION INTERPRETATION :
Normal

INSPECTION ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 22x/min, Hyper pigment (-), spider nevi RR : 22x/min, Hyper pigment (-), spider nevi (-),
(-), atrophy Pectoral Muscle (-), Hemithoraks D=S, ICS Hemithoraks D=S,
Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, abdominothorakal Up and down of hemitoraks D=S, abdominothorakal
breathing (-), muscle retraction of breathing (-), breathing (-), muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain(-), tumor (-), Arcus costae angle < 900, Palpable pain (-), tumor (-), Arcus costae angle < 900,
enlargement of ICS (-), Chest Expantion (normal), Stem enlargement of ICS (-), Chest Expantion (normal), Stem
fremitus normal fremitus normal

Percussion sonor sonor

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi at apex and basal(-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi at apex and basal(-)
 CARDIAC EXAMINATION
• INSPECTION : ICTUS CORDIS ISNT SEEN
• PALPATION : THRILL (-), EPIGASTRIC PULSE (-), PARASTERNAL PULSE (-), STERNAL LIFT (-)
• PERCUSSION : DULL SOUND
- UPPER BORDERLINE OF HEART : ICS II LEFT STERNAL LINE
- WAIST OF HEART : ICS III LEFT PARASTERNAL LINE
- LOWER RIGHT BORDERLINE OF HEART : ICS V RIGHT STERNAL LINE
- LOWER LEFT BORDERLINE OF HEART : ICS V 2 CM FROMRIGHT MID CLAVICLE LINE
• AUSCULTATION
 Aortal valve : S1 standart & S2 standard, additional sound (-)
 Pulmonary valve : S1 standart & S2 standard, additional sound (-)
 Tricuspid valve : S1 standart & S2 standard, additional sound (-)
 Mitral valve : S1 standart & S2 standart additional sound (-) INTERPRETATION :
Normal
ABDOMINAL EXAMINATION
INSPECTION symetric, sycatric (-), striae (-), enlargement of vena (-),
caput medusa (-)
Auscultation Peristaltic (+) = 14x/ minute
Palpation •Superfisial : tight (+), mass (-), epigastrial
pain (-)
•Deep : abdominal pain suprapubic (+), spleen
wasn’t palpable, liver and kidney wasn’t palpable,
Murphy’s sign (-)
Percussion tympani, side of deaf (-), shifting dullness (-)
•Liver : deaf (+), right liver span 11 cm, left
liver span 6 cm
•Spleen : Throbe space percussion  tympani

INTERPRETATION :
Nyeri abdomen
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
• Genitalia Eksterna
• Vulva oedem (-), massa (-), perlukaan (-), eritema (-), vaginal discharge (-), darah (+).
• Genitalia Interna (VT)
a. Vulva : Tidak ada kelainan, fluxus (+). Fluor (-)
b. Vagina : Tidak ada kelainan
c. Portio : Portio berukuran sebesar jempol tangan
d. OUE/OUI : Tertutup
e. Uterus : Terdapat massa sebesar telur angsa (ukuran ±7 cm)
f. Adneksa : Massa (-)
g. Parametrium : Infiltrat (-)
INTERPRETATION :
• Inspekulo • Darah keluar dari OUE & Vulva
1. Tampak lendir darah keluar pada OUE • Massa uterus sebesar telur
2. Portio berukuran sebesar jempol tangan. angsa
EXTREMITIES EXAMINATION

EXTREMITY SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- +/+
Cold -/- -/-
Physiology Reflex +/+ +/+
Pathology Reflex -/- -/-
Icteric -/- -/-

INTERPRETATION :
Oedem ekstremitas inferior
EXTREMITIES EXAMINATION

ABPI DEXTRA SINISTRA

0,91 0,93

INTERPRETATION :
Normal
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
HEMATOLOGI DAN IMMUNOSEROLOGI
Hematology 17 November 2019 Normal Value Comment

Hemoglobin 5,7 11,7 – 15,5 g/dl Low

Hematokrit 15,5 33-45% Low
Leukosit 6,15 3,6-11 ribu/uL Normal
Trombosit 284 150-440 ribu/uL Normal
Golongan darah / Rh O/Positive
GDS 251 75 - 110 High
HbSAg kualitatif Non reaktif

INTERPRETATION :
Anemia
Hematokrit menurun
 Pemeriksaan 17 November Nilai Rujukan
URIN RUTIN 2019
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Protein 100 <30 mg/dl

Reduksi 100 <15 mg/dl

Bilirubin Negatif <1 mg/dl

INTERPRETATION :
Reaksi/pH 6,0 4,6-7,4 Proteinuria
Urobilinogen 0,2 <2 mg/dl

Benda Keton Negatif <5 mg/dl

Nitrit Negatif Negatif

Berat Jenis 1,025 1,015-1,025

Leukosit 9 <10

Blood 10 <5
 Pemeriksaan URIN 17 November 2019 Nilai Rujukan
RUTIN
Mikroskopis
Epitel sel 6-7 5-15
Eritrosit 1 0-1
Leukosit 5 3-5

Silinder 0 0-1 (hialin)

parasit (-) (-)

Bakteri (-) (-)

jamur (-) (-) INTERPRETATION :
(-) (-) Azotemia
Kristal
Benang mukus (-) (-)

Pemeriksaan 17 November 2019 Nilai Rujukan

Ureum 99 10-50 mg/dl

Kreatinin darah 4,50 0,6-1,1 mg/dl

EKG
 Item Result
• Rythm Sinus
• Regularity regular
• Frequency 100x
• Axis Lead I = + & aVF = -  LAD
• Transition zone V4
• P wave Normal
• PR interval 0.08 second
• QRS complex 0.08 second
• ST segment ST depresi (-), ST eleveasi (-)
• T wave Normal

Interpretasi: Normosinus Rhythm

27
USG

Uterus : membesar, tampak massa iso hipoekoik di

dalamnya batas tak tegas (ukuran 14 x 8 cm)

Kesan : Uterus membesar, disertai massa padat

inhomogen di dalamnya batas tak tegas (ukuran 14 x
8cm) cenderung gambaran Mioma Uteri.
ABNORMALITAS DATA
Anamnesis
1. Perdarahan dari jalan lahir sejak
11 hari yang lalu
2. Ganti pembalut 3-4 kali dalam Pemeriksaan Fisik
sehari 13. GDS di IGD 310
3. Darah berwarna merah segar, 14. Tekanan Darah 187/93
menggumpal Pemeriksaan Penunjang
15. Kulit pucat
4. Nyeri bagian bawah perut 16. Pandangan kabur 21. Anemia
5. Nyeri berlebih saat menstruasi 17. Konjungtiva anemis 22. Hematokrit menurun
6. Lemas, sering lapar, haus sejak 5 18. Nyeri tekan suprapubik 23. Proteinuria
tahun yg lalu 19. Darah keluar dari OUE & Vulva 24. Azotemia
7. Kedua kaki bengkak 20. Massa uterus sebesar telur 25. USG : uterus miomatosus
8. Pandangan buram secara angsa
perlahan 21. Oedema ekstremitas inferior
9. BAK meningkat
10. Riwayat HT (+)
11. Riwayat DM (+) tidak terkontrol
12. Sering makan manis & jarang
olahraga
 PROBLEM LIST

Mioma Uteri DM Tipe II

Hipertensi Anemia

Retinopati
Nefropati DM
DM
 MIOMA UTERI
A. Subjektif D. Planning
1. Perdarahan Dari Jalan Lahir Sejak 11 Hari Yang Lalu
2. Ganti Pembalut 3-4 Kali Dalam Sehari • Ip. Dx
3. Darah Berwarna Merah Segar, Menggumpal
4. Nyeri Bagian Bawah Perut • Ip. Tx
5. Nyeri Berlebih Saat Menstruasi 1. Rawat inap
2. RL 20 tpm
B. Objektif
1. Nyeri tekan suprapubik 3. Norethisterone tab 5 mg 3x1
2. Darah keluar dari OUE & Vulva 4. Inj asam tranexamat 500 mg tiap 8 jam
3. Massa uterus sebesar telur angsa 5. Asam tranexamat tablet 3x1
C. Assesment 6. Cefadroksil 3x1
• Wanita P3A0 Usia 43 Tahun Dengan Mioma • Ip. Mx
Uteri • KU
• Diagnosis Banding
• TTV
• Adenomiosis
• Neoplasma Ovarium • PPV
• Kehamilan • Ip. EX
 DM TIPE II
A. Subjektif D. Planning
1. Lemas, sering lapar, haus sejak 5 tahun yg lalu
2. Kedua kaki bengkak • Ip. Dx
3. BAK meningkat • Plasma keton • Urin rutin
4. Riwayat DM (+) tidak terkontrol • Anion gap • Microalbumin test
• Profil lipid • Creatinin serum
5. Sering makan manis & jarang olahraga
• Estimasi GFR
• Angiografi koroner
B. Objektif • Tes sensitivitas
• Ankle Brachial Pressure Index (ABPI)• EMG
• GDS IGD : 310 • Funduskopi
• GDS Poli : 256
• Ip. Tx
C. Assesment • Modifikasi gaya hidup sehat
• KOMPLIKASI • Terapi Nutrisi Medis
• Akut : Ketoasidosis Diabetik (KAD), Status Hiperglikemi Hiperosmolar • Latihan fisik
(SHH), • Terapi farmakologi
• Kronik :
• Humalog 3 x 18 iu
• Makroangiopati : Coronary Artery Disease, Peripheral Aretery
Disease, • Digoxin 2 x 1/2 tab
• Mikroangiopati : retinopati diabetik, nefropati diabetik, • Furosemid 1x 40 mg
neuropati
• Ip. Mx
• Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah (GDP, GD2PP, GDS)
• Pemeriksaan Hba1c (Setiap 3 Bulan)
• Pemantauan Glukosa Darah Mandiri
• Ip. Ex
• Menjelaskan Tentang Perjalanan Penyakit DM
• Menjelaskan Makna Dan Perlunya Pengendalian
Dan Pemantauan DM Secara Berkelanjutan
• Menjelaskan Penyulit DM Dan Risikonya
• Menjelasakan Intervensi Non-farmakologis Dan
Farmakologis (Penggunaan Insulin) Serta Target
Pengobatan
• Menjelaskan Interkasi Antara Asupan Makanan,
Aktivitas Fisik, Dan Insulin
• Menjelaskan Cara Pemantauan Glukosa Darah Dan
Pemahaman Hasil Glukosa Darah Mandiri
• Menjelaskan Gejala Dan Penanganan Awal
Hipoglikemia
• Menjelaskan Pentingnya Latihan Jasmani Teratur
• Menjelaskan Pentingnya Perawatan Kaki
 TERAPI GIZI MEDIS
• BB: 58
• TB: 156 CM
• IMT : 58/2,43 = 23.8 BB LEBIH
• BB IDAMAN : 90%X(TB DALAM CM-100) X 1 KG
: 90% x ( 156 cm -100) x 1 kg
: 90% x 56= 50,4
BMR : 56 x wanita = 50,4 x25 kkal/kg BB/ hari
= 1260kkal/hari

Umur  43 thn - 5%  - 63
Pekerjaan  + 20 %  + 252
Berat badan  - 20 %  -252
BMR : 1260 -63 = 1197 kkal/hari
3 PORSI BESAR UNTUK
• Makan pagi (20%)
• Siang (30%)
• Sore (25%)
• 2-3 porsi makanan ringan (10-15%)

Makan pagi : 20% x 1197 = 239,4 kkal

Makan siang : 30% x 1197 = 359,1 kkal
Makan sore : 25 % x 1197 = 299,25 kkal
Porsi makan ringan:
10% x 1197 = 119,7 kkal
15% x 1197 = 179,55 kkal
 HIPERTENSI
A. Subjektif D. Planning
1. Riwayat HT (+)
• Ip. Dx
B. Objektif • Arteriografi
1. TD: 187/93 mmHg • CT-Scan
• Funduskopi
C. Assesment
• Ip. Tx
• Komplikasi
• Amlodipin 1 x 10mg
• Makroangiopati : Coronary Artery Disease, Peripheral
Aretery Disease, stroke • Irbesartan 1 x 150mg
• Mikroangiopati : retinopati hipertensi, nefropati • Ip. Mx
hipertensi • KU
• TTV
• Ip. EX
• Kurangi konsumsi natrium
• Perbanyak olahraga
• Istirahat cukup, kurangi stress
• Rutin kontrol
 NEFROPATI DM
A. Subjektif • Ip. Tx
• Kedua kaki bengkak • Non farmakologi
• Batas konsumsi protein (0,6 – 0,8mg/KgBB/day)
B. Objektif
• Konsumsi kalori 25 kkal/KgBB/day
• Oedema ekstremitas inferior • Kendalikan hiperglikemia
• Proteinuria • Hemodialisa
• Azotemia • Ip. Mx
C. Assesment • Vital sign
• Mengatasi kegawatan (Asidosis metabolic • GFR
• Kondisi umum
D. Planning • Keseimbangan cairan / fluid balance
• Ip. Dx • Lab (ureum, creatinine, albumin, elektrolit)
• Bga • Ip. EX
• Usg • Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan ginjal
pasien
• Gfr • Menjelaskan efek samping obat yang dikonsumsi
• Menjelaskan makanan yang harus dikonsumsi oleh pasien
• Mengecek tekanan darah secara rutin
 CREATININE CLEARANCE

140−𝑢𝑚𝑢𝑟 𝑋 𝐵𝐵 𝑋 0,85
=
72 𝑋 𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎

140−43 𝑋 58 𝑋 0,85
=
72 𝑋 4,5
= 14,75
 ANEMIA
A. Subjektif • Ip. Tx
• Pandangan kabur
• Transfusi PRC
B. Objektif
• Visus Turun • Ip. Mx
• OD : 5/60 • Vital sign
• OS : 1/60 • Hb serial
C. Assesment • Trombosit
• Hipokrom Mikrositer • reaksi tranfusi
• Normokrom Normositer • Ip. Ex
D. PLANNING • Bed rest/ restriction of physical activity
• IP. DX • Explain about Anemia
• indeks eritrosit • Explain about treatment of anemia
• apusan darah tepi • Explain about side effect of anemia’s treatment
• Indeks retikulosit
• Feritin dan TiBC
• Elektroforesis HB
 RETINOPATI
A. Subjektif D. Planning
• Pandangan kabur • Ip. Dx
B. Objektif • Funduskopi
• Visus Turun • Ip. Tx
• OD : 5/60 • Konsul dokter spesialis mata
• OS : 1/60
• Ip. Mx
C. Assesment • Visus
• Diagnosa Banding • GDS
• Retinopati Diabetik • Ip. EX
• Retinopati Hipertensi • Kontrol penyakit DM secara rutin
• Retinopati Anemia
• Diagnosa Kerja
• Susp. Retinopati Diabetik
TERIMA KASIH