CASE BASED DISCUSSION

MIOMA UTERI

Diajukan untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan

Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh :
SITI KHOERONISA
30101307083

Pembimbing :
dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 BAB I

STATUS PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.H.SOEWONDO KENDAL

Nama Mahasiswa : Cahya Ningsih

NIM : 30101407155

Pembimbing : dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

Tanggal : 11 Maret 2019

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama penderita : Ny.S

 Umur : 52 tahun

 Jenis kelamin : Perempuaan

 No.RM : 546xxx

 Agama : Islam

 Pendidikan : SMA

 Pekerjan : Ibu rumah tangga

 Alamat : Bulak

 Status : Menikah

 Tanggal masuk : 11 Maret 2018

 Ruang : Mawar

B. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Maret pukul 08:30 WIB

di Ruang Mawar RSUD dr. H. Soewondo Kendal dan didukung dengan data medik

pasien.

1. Keluhan Utama
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut..

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita usia 52 tahun datang dari IGD RSUD dr.H.Soewondo Kendal

dengan keluhan terdapat nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku bahwa benjolan

muncul sejak 1 tahun yang lalu namun ukuran benjolan semakin membesar dalam 1

bulan terakhir. Pasien juga mengalami penurunan berat badan secara drastis. Sejak 1

tahun yang lalu setiap menstruasi keluar darahnya menjadi lebih banyak dari pada

menstruasi sebelumnya. Setiap menstruasi pasien mengaku sangat nyeri perut,

lemah, letih, lesu dan lunglai disertai nyeri kepala.

3. Riwayat Haid

- Menarche : usia 15 tahun

- Siklus haid : teratur, 28 hari

- Lama haid : 7 hari

- Dismenore : (+)

4. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami pertama sudah 10 tahun.

5. Riwayat Obstetri

 P3A0

 G1 : Aterm, lahir pervaginam, perempuan, BB lahir 3400 gram, usia 9 tahun,

keadaan sekarang sehat

6. Riwayat KB

Pasien pernah menggunakan KB suntik setelah melahirkan anak pertama

7. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal

  Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal

8. Riwayat Penyakit Keleuarga

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal

9. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : pasien tampak lemah

- Kesadaran : composmentis

- Tanda-tanda vital :

- TD : 100/90 mmHg

- Nadi : 100 x/menit

- RR : 22 x/menit

- Suhu : 36 0C

- Status Internus :

- Kepala : mesocephale

- Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

- Telinga : normotia, discharge (-)

- Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

- Tenggorokan : faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : turgor baik, ptekiae (-)

- Jantung :

 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : tidak dilakukan

 Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)

- Paru

 Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris statis dan dinamis

 Palpasi : stern fremitus simetris dextra dan sinistra, nyeri tekan (-),

krepitasi (-)

 Perkusi : sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

- Abdomen

 Inspeksi : perut tampak cembung, bekas operasi (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Perkusi : pekak pada regio hipograstik

 Palpasi : supel, teraba massa setinggi 2 jari dibawah umbilicus,

konsistensi keras,
 - Extremitas :

Superior Inferior

Varises -/- -/-

Refleks fisologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Oedem -/- -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

09/09/2018 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 7,1 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 25,6 (L) % 35 – 49

Leukosit 6,15 103/µL 4,0 – 10,0

Trombosit 391 103/µL 150 – 500

APTT 29,2 detik 20 – 35

GDS 71 mg/dl < 200

E. RESUME

Pasien wanita P3A0 usia 52 tahun, datang dari IGDRSUD dr.H.Soewondo

Kendal dengan keluhan nyeri perut bawah disertai dengan perdarahan pervagina dan

tanda tanda anemia.

Pemeriksaan fisik

- TD : 100/90 mmHg
 - Nadi : 100 x/menit

- RR : 22 x/menit

- Suhu : 36, 0C

Status internus : terdapat tanda-tanda anemia, terdapat massa pada perut 2 jari

dibawah umbilicus

F. DIAGNOSA KERJA

Pasien wanita P3A0 usia 52 tahun menometroragia ec mioma uteri

G. PENATALAKSANAAN

- Rawat inap

- Pengawasan : KU dan vital sign

- Infus RL 20 tpm

- Transfusi darah 2 kolf

- curratage

H. EDUKASI

1. Rawat inap dan tirah baring

2. Memberitahu kondisi ibu kepada keluarga

3. Memberitahu kepada pasien rencana tindakan terapi yang akan dilakukan

4. Memberitahu tujuan terapi yang diberikan.

FOLLOW UP

S O A P

11/03/19 Pasien KU :baik Pasien P3A0 Infus RL 20 tpm

(16.00) mengeluh nyeri TD: 100/90 mmHg 52 tahun Usaha Transfusi

perut bawah Nadi: 100 x/menit dengan darah 2 Kolf

RR: 22 x/menit Myoma Uteri

 Suhu: 36,7 0C

Hb : 5,7

11/03/19 Pasien KU :baik Pasien P3A0 Infus RL 20 tpm

(21.00) mengeluh nyeri TD: 100/60 mmHg 52 tahun Transfusi 2 Kolf

perut bawah Nadi: 110 x/menit dengan Kolf I Jam 00.00

RR: 28 x/menit Myoma Uteri WIB

Suhu: 36,3 0C Kolf II di BD

Test Gravindex (-)

12/03/19 Pasien KU :baik Pasien P3A0 Infus RL 20 tpm

(09.00) mengeluh nyeri TD: 100/90 mmHg 52 tahun Transfusi darah

perut bawah Nadi: 100 x/menit dengan Kolf II (08.00)

RR: 24 x/menit Myoma Uteri Rencana Curratage

Suhu: 36,5 0C hari rabu

13/03/2019

5/11/18 Pasien KU :baik Pasien P1A0 Infus RL 20 tpm

(08.00) mengeluh TD: 120/80 mmHg 40 tahun

terdapat Nadi: 80 x/menit dengan Laparatomi

benjolan di RR: 22 x/menit Myoma Uteri histerektomi

perut bawah Suhu: 36,7 0C

Abdomen : perut

tampak cembung,

terdapat massa

5/11/18 Pasien KU :baik Pasien P1A0 Infus RL 20 tpm

(16.00) mengeluh nyeri TD: 120/80 mmHg 40 tahun

pada bekas Nadi: 80 x/menit dengan Head Up 24 jam

 oprasi RR: 22 x/menit Myoma Uteri Ketorolac 3x30 mg

Suhu: 36,7 0C iv

Abdomen : perut

terdapat perban

bekas oprasi

DIAGNOSA AKHIR

Pasien P3A0 52 tahun post curratage mioma uteri.