CASE BASED DISCUSSION

ANEMIA

Diajukan untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan

Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh :
CAHYA NINGSIH
30101407155

Pembimbing :
dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 BAB I

STATUS PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.H.SOEWONDO KENDAL

Nama Mahasiswa : Cahya Ningsih

NIM : 30101407155

Pembimbing : dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

Tanggal : 10 Oktober 2019

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama penderita : Ny.W

 Umur : 19 tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 No.RM : 564xxx

 Agama : Islam

 Pendidikan : SMK

 Pekerjan : Ibu rumah tangga

 Alamat : Purwokerto

 Status : Menikah

 Tanggal masuk : 26 September 2018

 Ruang : Mawar

B. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 26 September pukul 18:00

WIB di Ruang Mawar RSUD dr. H. Soewondo Kendal dan didukung dengan data medik

pasien.

1. Keluhan Utama
 Pasien datang dengan keluhan kenceng sejak semalam. Pasien mengeluh

lemas dan pening.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G1P0A0 usia 19 tahun hamil 38 minggu, datang ke IGD RSUD

dr.H.Soewondo Kendal rujukan dari PKM brangsong dengan keluhan kenceng –

kenceng sering dan anemia. Perdarahan (-), His (+) jarang, gerak janin (+), cairan

(+), darah lendir (-).

3. Riwayat Haid

- HPHT : 27 Desember 2017

- HPL : 3 Oktober 2018

- Usia kehamilan : 38 minggu

- Menarche : usia 13 tahun

- Siklus haid : teratur, 28 hari

- Lama haid : 7 hari

- Dismenore : (-)

4. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami pertama dengan usia pernikahan

kurang lebih satu tahun.

5. Riwayat Obstetri

 G1P0A0 hamil 38 minggu

 G1 : Hamil ini

6. Riwayat ANC

Pasien rutin melakukan ANC di bidan dan dokter kandungan setiap bulan.

7. Riwayat KB

Pasien tidak menggunakan KB sejak menikah.

 8. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal

9. Riwayat Penyakit Keleuarga

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal

10. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien seorang karyawan swasta. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis

- Tanda-tanda vital :

- TD : 130/80 mmHg

- Nadi : 82 x/menit

- RR : 20 x/menit

- Suhu : 37,1 0C
 - Berat badan sebelum hamil : 40 kg

- Tinggi badan : 145 cm

- Lingkar panggul : 81 cm

- Status Internus :

- Kepala : mesocephale

- Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

- Telinga : normotia, discharge (-)

- Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

- Tenggorokan : faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : turgor baik, ptekiae (-)

- Jantung :

 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : tidak dilakukan

 Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)

- Paru

 Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris statis dan dinamis

 Palpasi : stern fremitus simetris dextra dan sinistra, nyeri tekan (-),

krepitasi (-)

 Perkusi : sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

- Abdomen
  Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas

operasi (-)

 Auskultasi : DJJ 144 kali/menit

 Palpasi :

 TFU : 34 cm

 His : Positif, jarang.

- Extremitas :

Superior Inferior

Varises -/- -/-

Refleks fisologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Oedem -/- -/-

D. STATUS OBSTETRI

- Abdomen

 Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas

operasi (-)

 Auskultasi : DJJ 138 kali/menit

 Palpasi :

 Leopold I : teraba bulat, besar dan lunak (bokong)

 Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah kanan dan bagian

kecil-kecil di sebelah kiri (punggung kanan)

 Leopold III : teraba bulat, besar dan keras (kepala)

 Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (Hodge 1)

  TFU : 31 cm

 TBJ : (31-11) x 155 = 3100 gram

 His : Positif, jarang < 2 kali dalam 10 menit

- Genitalia

 Externa : lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-

kecil (-)

 Interna : pembukaan cervix 2 cm, kulit ketuban (+), effacement 0%,

bagian terbawah janin teraba kepala, POD (-), Hodge 1, lendir (+), darah (-)

 MMK (+)

 Osborn Test (+)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

13/09/2018 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 6,6 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 23,8 (L) % 35 – 49

Leukosit 8,5 103/µL 4,0 – 10,0

Trombosit 310 103/µL 150 – 500

Anti HIV Non Reaktif

HbsAg Negatif Negatif

F. RESUME

Pasien G1P0A0 usia 19 tahun hamil 38 minggu, datang ke IGD RSUD

dr.H.Soewondo Kendal rujukan dari PKM Brangsong dengan keluhan kenceng –

 kenceng disertai anemia. Perdarahan (-), His (+) sering, gerak janin (+), cairan (-),

darah lendir (-).

Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

Status internus : dalam batas normal

Status obstetri :

- Abdomen

 Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas

operasi (-)

 Auskultasi : DJJ 138 kali/menit

 Palpasi :

 Leopold I : teraba bulat, besar dan lunak (bokong)

 Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah kanan dan bagian

kecil-kecil di sebelah kiri (punggung kanan)

 Leopold III : teraba bulat, besar dan keras (kepala)

 Leopold IV : konvigurasi kedua telapak tangan divergen

 TFU : 31 cm

 His : Positif, jarang (< 2 kali dalam 10 menit)

 TBJ : (34-11) x 155 = 3100 gram

- Genitalia

 Externa : lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-

kecil (-)

 Interna : pembukaan cervix 2 cm, kulit ketuban (+), effacement 0%,

bagian terbawah janin teraba kepala, POD (-), Hodge 1, lendir (+), darah (-).

 MMK (+)

 Osborn Test (+)

 Pemeriksaan Laboratorium

13/09/2018 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 6,6 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 23,8 (L) % 35 – 49

Leukosit 8,5 103/µL 4,0 – 10,0

Trombosit 310 103/µL 150 – 500

Anti HIV Non Reaktif

HbsAg Negatif Negatif

G. DIAGNOSA KERJA

Pasien G1P0A0 usia 19 tahun hamil 38 minggu, janin satu hidup intra

uterin, presentasi kepala, punggung kanan, sudah masuk PAP, belum inpartu dengan

anemia dan primi muda.

H. PENATALAKSANAAN

- Rawat inap

- Pengawasan : KU, vital sign, laboratorium darah rutin, DJJ, His

- Infus RL 20 tpm

- Tunggu hingga pembukaan lengkap

- Medikamentosa: PRC usaha 4 kolf (perlahan post partum), amoxicillin 3x500mg

dan asam mefenamat 3x250mg.

I. PROGNOSA

Kehamilan : dubia ad bonam

Persalinan : dubia ad bonam

J. EDUKASI

1. Rawat inap dan tirah baring

 2. Memberitahu kondisi ibu dan janin kepada keluarga

3. Memberitahu kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengawasan

persalinan.

FOLLOW UP

S O A P

26/09/18 Pasien KU :baik, CM Pasien G1P0A0 Infus RL 20

(00.30) mengeluh TD: 130/80 mmHg usia 19 tahun tpm,

kenceng Nadi: 100 x/menit hamil 38 Tunggu

kenceng belum RR: 22 x/menit minggu, janin pembukaan

sering, nyeri Suhu: 37,1 0C satu hidup intra lengkap.

bagian perut dan Abdomen : perut uterin,

lemas. tampak membesar, presentasi

DJJ 138 x/menit, his kepala, Hodge 1

(+) jarang punggung

Genitalia: vaginal kanan, belum

toucher, pembukaan inpartu dengan

cervix 2 cm, kulit anemia dan

ketuban (+), primi muda.

effacement 0%,

bagian terbawah

janin teraba kepala,

kepala sudah masuk

PAP.
26/09/18 Pasien KU : baik, CM Pasien G1P0A0 Infus RL 20

(03.40) menyatakan TD: 130/80 mmHg usia 19 tahun tpm

kenceng- Nadi: 100 x/menit hamil 38 Pimpin

kenceng sering. RR: 22 x/menit minggu, janin mengejan

Suhu: 37,1 0C satu hidup intra

VT: pembukaan uterin, Lahir bayi

lengkap, preskep, presentasi secara spontan

Hodge 3, KK (-). kepala, perempuan,

punggung BB: 3260gr,

kanan, hodge 3, MAK III,

inpartu kala II placenta lahir

dengan anemia. spontan.

15/09/18 Pasien KU : baik, CM Post partum Pukul 17.00 :

TD :110/70 mmHg
(15.00) mengatakan spontan Transfusi kolf
Nadi : 100 x/menit
nyeri jahit dengan anemia ke II.
RR : 22 x/menit
perineum Suhu : 36,50C P/o asam
PPV dbn
berkurang. mefenamat
Infus (+)
3x250 mg dan

Amoxicillin

3x500 mg

setelah kolf ke

dua habis,

tambah 2 kolf

PRC lagi.