MINI CASE

KEJANG UMUM TIPE TONIK

KLONIK, MIALGIA DAN
TENSION TYPE HEADACHE
OLEH :
ALBERTINA L TEBAY, S.KED

PEMBIMBING :
DR NELLY Y TAN RUMPAISUM, SP.S
 IDENTITAS PASIEN

• NOMOR RM : 317795
• NAMA : NY. M A  Alamat : Polimak 4
 Pekerjaan : IRT
• TANGGAL LAHIR : 31 OKTOBER
1968  Status marital : Menikah
 Tanggal periksa : 20 Oktober 2020
• UMUR : 51 TAHUN
 Poliklinik Saraf
• JENIS KELAMIN: PEREMPUAN
• AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA: Kontrol obat habis

Pasien berkunjung ke Polik Saraf dikarenakan obat pasien habis. Sejak tahun
2016 pasien teratur minum obat kejang sehingga pasien sudah tidak mengalami
kejang lagi. Pasien mengeluh terasa sakit kepala sebelah kanan saja seperti di
tusuk-tusuk. Terasa pada satu sisi dari depan hingga belakang leher sejak pagi
tadi. Pasien juga mengeluh badan terasa sakit-sakit seperti kecapean sejak 3 hari
yang lalu.
Demam (-), mual (-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), sulit bicara (-),
gangguan keseimbangan (-), BAB BAK (+)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat demam : Disangkal

 Pasien pertama kali mengalami kejang pada tahun
 Riwayat trauma : Disangkal
2002. Pada saat itu, sore hari pasien sedang duduk
melihat anak pasien yang sedang bermain, namun  Riwayat nyeri kepala kronis : Disangkal
tiba-tiba pasien mengalami kejang. Kejang  Riwayat stroke : Disangkal
berlangsung sekitar 20 menit dan pasien hilang  Riwayat hipertensi : sejak 1 tahun yang lalu.
kesadaran. Pasien kejang berkelonjotan dan kaku Pasien tidak rutin mengonsumsi obat.
pada seluruh tubuh, diantara kejang pasien tidak  Riwayat diabetes melitus : Disangkal.
sadarkan diri dan setelah kejang berakhir pasien
 Riwayat paru : Disangkal
tidak ingat apa-apa. Pasien mengaku selama tahun
2002 – 2016 kejangnya selalu kambuh karena  Riwayat jantung : disangkal
pasien tidak rutin minum obat, kejang nya biasa  Riwayat alergi : disangkal
berulang sekitar 2-3x perhari.  Riwayat sesak nafas : disangkal
 RIWAYAT PENGOBATAN
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Pasien mulai rutin berobat sejak tahun 2016.

• RIWAYAT KEJANG : DISANGKAL

• RIWAYAT HIPERTENSI : DISANGKAL RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI

• RIWAYAT DIABETES MELITUS :  Pasien merupakan seorang ibu dari 7 anak.

DISANGKAL Pasien saat ini tinggal bersama suami dan ke 5

anaknya. Pasien tidak merokok, tidak minum
• RIWAYAT JANTUNG : DISANGKAL alkohol, dan tidak pernah olahraga.
• RIWAYAT STROKE : DISANGKAL
 PEMERIKSAAN FISIK
• KEADAN UMUM : TAMPAK STATUS GENERALIS

SAKIT SEDANG  Kepala : Normocephal

 Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• KESADARAN : COMPOS
 Wajah : Simetris, deformitas (-)
MENTIS
 Mata : Pupil isokor 3mm/3mm
• GCS : E4V5M6
 Mulut : Mukosa hiperemis (-)
• TANDA VITAL  Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• TEKANAN DARAH : 130/90  Thorax : Jantung : S1 S2 regular, murmus (-), gallop (-)
MMHG
Paru : Suara napas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
• NADI : 82 X/MENIT  Abdomen: Tampak cembung, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
• RESPIRAS : 20 X/MENIT  Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
• SUHU : 36.7 C
• BERAT BADAN : 82 KG
 STATUS NEUROLOGIS Saraf Kranialis Kanan Kiri
 Pemeriksaan Umum : N.I Olfactorius Baik  Baik

 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, GCS : N. II Optikus    

Daya Penglihatan normal normal
E4V5M6 Lapang Penglihatan normal normal
 Rangsang Meningeal : Nistagmus (- (-)

Kaku kuduk : N. III Okulomotorius    

Ptosis (-) (-)
Kernig sign : Gerakan mata ke medial Baik Baik
Gerakan mata ke atas Baik Baik
Brudzinsky I : Tidak di lakukan Gerakan mata ke bawah Baik Baik
Brudzinsky II : Pupil - Besar 3mm 3mm
- Bentuk Bulat, isokor, sentral Bulat, isokor, sentral
Brudzinsky III : Refleks cahaya (+) (+)

Brudzinsky IV :
N.V Trigeminus  Tidak dilakukan  Tidak dilakukan
N.VI Abducen    
Gerakan mata ke lateral Normal Normal N.IX Glossofaringeus dan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.X Vagus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VII Fasialis    
Kedipan mata Baik Baik
Sudut Mulut Simetris Simetris N.XI Accecorius    
Mengerutkan dahi (+) (+) Mengangkat bahu Baik Baik
Menutup mata (+) (+) Memalingkan kepala Baik Baik
Meringis (+) (+)
Mengembungkan pipi (+) (+) N.XII Hypoglossus Tidak dilakukan Tidak dilakuakan

N.VIII    
Vestibulokoklearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
REFLEKS FISIOLOGI
 
Refleks Fisiologi Ekstremitas Dextra Ekstremita
s Sinistra
Bisep
Trisep  
Patella  Tidak dilakukan
   Sistem Motorik
Achiles
Kekuatan Otot : 5/5/5/5          
REFLEKS PATOLOGIS   Otonom :   BAB : (+) BAK (+)          
 
  
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremita
s Sinistra
Babinski  
Chaddock  
Oppenheim Tidak dilakukan 
Gordon  
Gonda  
Schaefer
DIAGNOSA BANDING : PENGOBATAN :
• Fenitoin 100mg

DIAGNOSA KERJA : • Phenobarbital 45mg

 Diagnosa Klinis : Kejang umum tipe tonik • Clobazam 10mg

klonik, Mialgia dan TTH • Asam folat 400mg
 Diagnosa Topis :
• Vit 6 1x1tab
 Diagnosa Etiologi :
• Amlodipin 10mg
 Diagnosa Faktor Resiko :
 Diagnosa Lainnya : • Tramadol 30mg

PROGNOSIS :
 Quo ad Vitam :
 Quo ad Functionam :
 Quo ad Sanationam :
TERIMA KASIH