STATUS OFTALMOLOGI

1. Identitas Pasien
Nama

Jenis Kelamin :
Usia

Alamat

Suku

Pekerjaan

Agama

Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal

2. Anamnesis

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda-tanda Vital

a. Tekanan darah :
b. Nadi

c. Frek. Napas

d. Suhu

4. Status Oftalmolgi
Visus:
a. OD

b. OS

Tes lapang pandang (confrontation test) :

a. OD

b. OS

OD

OS
Posisi Bola Mata
Gerak Bola Mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Kamera
Anterior
Iris/pupil

Okuli

Lensa
Vitreous
Reflek merah ( )
Batas papil:
Ratio A:V
Cup disc ratio:
Macula:

Fundus

Reflek merah ( )
Batas papil:
Ratio A:V:
Cup disc ratio:
Macula:

Shadow test :

OD

OS

5. Resume

6. Diagnosis

7.

Diagnosis kerja

Diagnosis banding

Rencana pemeriksaan lanjutan

8. Treatment
Non-medikamentosa

Medikamentosa

9. Prognosis
a. Ad vitam

b. Ad functionam

c. Ad sanationam