LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

CEDERA KEPALA RINGAN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Dibuat oleh:
Nina Kristiani Wibowo
22010117220202

Pembimbing :
dr. Erik Prabowo, Sp. B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Liem Syeren Litani

NIM : 22010117220086
Judul Laporan : Seorang Perempuan 61 Tahun Post KLL dengan Cedera
Kepala
Ringan GCS E4M6V5 = 15 + Cephalgia
Pembimbing : dr. Erie BPS Andar , Sp. BS (K)

Semarang, 14 Mei 2018

Residen Pembimbing, Mentor Senior,

dr. Pangeran Aitara dr. Erie BPS Andar , Sp. BS

(K)
 CEDERA KEPALA RINGAN ET CAUSA TERJATUH DARI MOTOR
2 JAM SMRS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Dh
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Meteseh, Semarang
No. CM : C750324
MRS : 20 April 2019
I. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri kepala 20 April 2019

II. PRIMARY SURVEY

Airway and C Spine Control
Look : Pada cavum nasi dan cavum oris : massa/benda asing (-),
cairan (-), lendir (-), darah (-), sianosis (-), jejas pada mulut,
hidung, dan leher (-), luka pada mulut, hidung, dan leher (-)
Listen : Snoring (-), gargling (-), stridor (-), bicara jelas (+)
Feel : Hembusan nafas (+)
Kesimpulan : Airway paten
Breathing and Ventilation
Look : RR = 20x/menit, regular, nafas cuping hidung (-), pergerakan
dinding dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-),
kedalaman nafas cukup, jejas (-), luka (-), paradoksal (-)
Listen : Suara nafas (+), SD Vesikuler (+), suara tambahan (-)
Feel : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi trakea (-), perkusi sonor
pada seluruh lapangan paru (+)
Kesimpulan : Breathing dan ventilasi baik
Circulation and Hemorrhage Control
Look : Sianosis (-), perdarahan aktif (-)
Listen : TD 120/80 mmHg
Feel : Nadi = 78x/menit reguler, isi dan tegangan cukup, pulsus
paradoksus (-), akral hangat, capillary refill time <2”
Kesimpulan : Circulation and Hemorrhage baik
Disability
GCS E4M6V5 = 15, pupil isokor ɸ 3 mm, bulat, refleks cahaya (+/+)
Exposure
Jejas mengancam nyawa (-)

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang
tanggal 20 April 2019 pukul 18.29WIB
 Keluhan utama : Nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kurang lebih 2 jam SMRS, pasien mengendarai motor dengan kecepatan
sedang sekitar 40 km/jam dan terjatuh saat hendak menghindari mobil
dengan posisi kepala belakang membentur tanah, kemudian pasien tidak
sadarkan diri kurang lebih selama 10 menit. Setelah sadar, pasien mengeluh
nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan terus-enerus, tidak berputar, nyeri
kepala diperberat saat pasien bergerak dan semakin ringan saat pasien
istirahat. Keluhan mual (-), muntah (-), pandangan ganda (-), mengunakan
narkoba (-), mengkomsumsi obat batuk (-), obat tidur (-), gangguan
pendengaran (-), keluar cairan bening dari telinga (-), keluar cairan dari
hidung (-). Pasien ditolong dan dibawa ke IGD RSUP Dr. Kariadi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat asma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ditanyakan

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien sudah menikah. Pasien tinggal
bersama anaknya. Biaya pengobatan ditanggung JKN non PBI. Kesan sosial
ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 April 2019 pukul 18.29 WIB di
IGD label kuning
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76x/menit
Laju Nafas : 2 kali/menit
Suhu : 36,5 0C (aksiler)
VAS :3
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : Pupil isokor  3mm/3mm, konjungtiva palpebral pucat (-),
sclera ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping (-), discharge (-)
Telinga: discharge (-)
Mulut : jejas (-), bibir sianosis (-), mulut kering (+)
Leher : jejas (-), simetris, pembesaran nnll (-)
Thorax : jejas (-)

Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V± 2 jari lateral linea
midclavicularis kiri, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
 Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris. Venektasi (-), jejas (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh bagian perut
Palpasi : Supel,nyeri tekan (-) , nyeri lepas (-) hepar dan lien tidak
teraba

Ekstremitas : superior inferior

 Sianosis -/- -/-
 Akral dingin -/- -/-
 Oedem -/- -/-
 Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

Status Neurologis
Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetris : simetris
Nyeri tekan : (-)

Leher
Sikap : tegak
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk :-

N I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Subjektif + +
Objektif dengan bahan + +

N II (Optikus)
Kanan Kiri
Tajam penglihatan >3/60 >3/60
Lapangan penglihatan + +
Melihat warna + +
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

N III (Okulomotor)
Kanan Kiri
Sela mata 2 cm 2 cm
Pergerakan mata bebas bebas
Strabismus - -
Proptosis - -
Pupil :
-diameter 3mm 3mm
-bentuk bulat bulat
Reflek terhadap sinar + +
Konvergensi + +
Melihat kembar - -

N IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Pergerakan mata bebas bebas
Sikap bulbus sentral sentral
Melihat kembar - -

N V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +

N VI (Abdusens)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus sentral sentral
Melihat kembar - -

N VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul + +
Perasaan lidah 2/3 depan + +

N VIII (Vestibulokoklearis)
Kanan Kiri
Detik arloji + +
Suara berbisik + +
Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (Glossofaringius)
Kanan Kiri
Pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X (Vagus)
Arcus faring : Simetris
Uvula : Deviasi (-)
Bicara : disfonia (-)
Menelan : +

N XI (Aksesorius)
Kanan Kiri
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +

N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : Bebas, papil atrofi (-)
Tremor : Tidak terdapat tremor
Artikulasi : Tidak terdapat disartri
Deviasi : Tidak terdapat deviasi

ANGGOTA GERAK
1. ANGGOTA GERAK ATAS
• Motorik

Kanan Kiri
Pergerakan : Bebas Bebas
Kekuatan : 5/5/5/5 5/5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

 Sensibilitas
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +

2. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

 Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
 Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

 Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil (+) normal (+) normal
Perasaan nyeri (+) normal (+) normal
Perasaan lokalis (+) normal (+) normal
Perasaan posisi (+) normal (+) normal
Diskriminasi 2 titik (+) normal (+) normal

Status Lokalis
- Regio Frontal Sinistra
I : terdapat diskontinuitas jaringan dengan dasar subkutis, ukuran panjang 4
cm dan lebar 3 cm, perdarahan aktif (-), debris (+), batas tegas, tepi rata
Pa : nyeri tekan regio frontal sinistra (+), krepitasi (-)
- Regio Pedis Dekstra
I : terdapat diskontinuitas jaringan dengan dasar otot, ukuran panjang 6 cm
dan lebar 3 cm, kedalaman luka 2 cm, perdarahan aktif (-), debris (+),
batas tidak tegas, tepi tidak rata, jembatan jaringan (+), deformitas (-)
Pa : nyeri tekan regio pedis dekstra (+), krepitasi (-), pulsasi a. dorsalis pedis
(+),
capillary refill > 2”

DIAGNOSA KERJA
- Cedera kepala ringan dengan GCS E4M6V5 + cephalgia
- Vulnus ekskoriasi regio frontal sinistra
- Vulnus laserasi regio pedis dekstra
 INITIAL PLAN
IP. Dx :S :-
:O:
X-foto vertebrae cervical AP Lateral
MSCT Kepala tanpa kontras
X foto thoraks AP Semi erect
IP. Rx :
- Oksigenasi dengan nasal kanule 3 lpm
- Head up 30 derajat
- Infus RL 20 tpm
- Pencucian luka
- Penjahitan luka
- Amoksisilin 500 mg/8 jam PO
- Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
- Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

IP. Mx : Keadaan Umum, Tanda Vital, GCS, diuresis

Lab darah rutin, Ureum, Creatinin, Elektrolit, GDS, Studi
koagulasi

IP. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai diagnosis sementara
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang
yang diperlukan untuk memonitoring perbaikan klinis
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana tindakan yang
akan dilakukan dengan risiko dan komplikasinya.

LAMPIRAN